1. Ingeniería

ACTUALIZACIONES
Tratamiento con opioides en el Dolor Crónico
no Oncológico (DCNO)
Feliciano Sánchez Domínguez
Médico Adjunto del Servicio de Cuidados Paliativos (Equipo de Soporte Domiciliario). Hospital de Los Montalvos. Salamanca.
A
unque los opioides están recomendados por la OMS para
Tabla 1 Clasificación funcional de los opioides
el tratamiento eficaz del dolor producido por el cáncer (1),
su papel en el dolor crónico no oncológico es más controvertido,
Opioides débiles
Agonistas completos
debido a los efectos adversos, el desarrollo de tolerancia al efecto
• CodeÍna
• CodeÍna
analgésico y la posibilidad de aparecer un síndrome de adicción a
• DihidrocodeÍna
• DihidrocodeÍna
opioides. La aparición de numerosas guías clínicas para el uso
• Dextropropoxifeno
• Fentanilo
• Tramadol
• Hidromorfona
responsable de estos fármacos en el dolor crónico no oncológico
• Metadona
(2-4) refleja la preocupación por estos problemas.
• Morfina
Los efectos analgésicos de los opioides fueron reconocidos ya
• Oxicodona y oxicodona-naloxona
en el año 4.000 a.C. Sin embargo, también se hicieron eviden-
• Petidina (Meperidina)
tes sus efectos sedativos y su potencial de abuso. El miedo a
• Tapentadol
la adicción, la posible toxicidad, la tolerancia o las trabas burocráticas pueden ser causas de lo que algunos han dado en llamar “opiofobia” (5). La opiofobia es definida como la “infrautilización habitual de analgésicos opioides basada en un miedo
irracional y no documentado”.
Tradicionalmente, los opioides se han clasificado como opioides
débiles o fuertes. Sin embargo, estos términos tienen un significado relativo. Además, la clasificación es bastante arbitraria, y
no está basada en propiedades farmacodinámicas. La clasifica-
• Tramadol
Opioides fuertes
• Fentanilo
Agonistas parciales
• Buprenorfina
• Hidromorfona
• Metadona
Agonistas-Antagonistas
• Morfina
• Pentazocina
• Oxicodona y oxicodona-naloxona
Antagonistas completos
• Petidina (Meperidina)
• Naloxona
• Tapentadol
• Naltrexona
ción funcional (Tabla 1) representa un sistema más práctico que
agrupa a los opioides, de acuerdo a su actividad intrínseca
sobre el receptor, como agonistas completos, agonistas parcia-
estos factores hacen que el dolor crónico sea uno de los proble-
les, antagonistas o mezcla de agonistas-antagonistas.
mas sanitarios con mayor coste dentro de nuestra sociedad. En
El dolor crónico no oncológico (DCNO) incluye cualquier condición
España se cifra en el 2,5% del Producto Interior Bruto (7).
dolorosa que persista durante ≥ 3 meses, y que no esté asociada
Existe un importante debate acerca de si los opioides son apro-
con un diagnóstico de cáncer. En un reciente estudio sobre la
piados para el tratamiento del dolor crónico no oncológico (8,9).
prevalencia del dolor en nuestro país (6), se estimó que el 17,25%
La eficacia de los opioides en el tratamiento de este tipo de dolor
de la población adulta de España (6,10 millones) habían presenta-
se ha demostrado en ensayos clínicos a corto plazo (10), inclu-
do dolor en el último mes. El dolor crónico se acompaña de una
yendo el dolor neuropático, pero poco se sabe acerca de si si-
serie de síntomas, como ansiedad, problemas hormonales, tras-
guen siendo efectivos durante meses o años. Watson et al, en el
tornos de los sistemas inmune y gastrointestinal, disminución de
2010 (11) publica un trabajo en el que estos autores concluyen
la movilidad, trastornos del apetito y del sueño, etc. Todo ello
que el uso a largo plazo de los opioides es seguro y eficaz en pa-
conlleva a una disminución en la calidad de vida de la persona
cientes seleccionados con dolor crónico no oncológico intratable,
que lo padece que interfiere con sus actividades diarias. Todos
para quienes todos los demás tratamientos han fracasado.
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ACTUALIZACIONES
Uso de opioides en el dolor crónico no
desarrollo de la adicción psicológica y/o el abuso. Watson et
oncológico
al, en el 2010 (11) publica un trabajo con 84 pacientes que
presentaban DCNO intratable y que fueron tratados con
El tratamiento inadecuado del dolor se ha atribuido a la falta de
opioides durante una media de 3 años. De los 84 pacientes,
conocimiento sobre los opioides, al miedo a la aparición de
71 presentaban dolor neuropático (dolor facial, neuropatía
adicción, o a las trabas burocráticas de los diferentes países.
postherpética, neuropatía diabética, síndrome regional com-
Los defensores del tratamiento con opioides, para todos los
plejo, dolor del miembro fantasma), 21 presentaban dolor
tipos de dolor, sostienen que la terapia analgésica opioide juega
musculoesquelético (osteoartritis, enfermedad de Crohn, os-
un papel importante en el tratamiento del dolor y debe estar
teomielitis, artritis reumatoide), y algunos de ellos presentaba
disponible, cuando sea necesario, para el tratamiento de todos
dos o más tipos de dolor. Estos autores concluyen que el
los tipos de dolor, incluyendo el dolor no oncológico, sin restric-
uso a largo plazo de los opioides es seguro y eficaz en pa-
ción de la dosis o la frecuencia.
cientes seleccionados con DCNO intratable, para quienes
La eficacia de los opioides en el tratamiento de este tipo de
todos los demás tratamientos han fracasado, aunque reco-
dolor se ha demostrado en ensayos clínicos a corto plazo, in-
nocen que estos datos no deben ser trasladados a todos los
cluyendo el dolor neuropático (12). Ya en el año 2006, Andrea
pacientes con DCNO.
D. Furlan y cols. publicaron un metaanálisis con la inclusión de
Las diferentes directrices, publicadas en los últimos años, su-
41 ensayos clínicos publicados hasta 2005, con un total de
brayan que los opioides pueden estar indicados en algunas
6.019 pacientes, donde se recoge la eficacia en términos de ali-
enfermedades crónicas no cancerosas y que el objetivo del
vio del dolor y mejora de la capacidad funcional de los opioides
tratamiento debe ser no sólo el alivio del dolor, sino también
frente a placebo. Cuando estos eran comparados a otros gru-
una mejora de la calidad de vida y de la capacidad funcional.
pos de analgésicos, el opioide mayor mejoraba la eficacia del
El objetivo de las guías de práctica clínica basadas en la evi-
AINE. Anteriormente, en otro metaanálisis de Kalso y cols
dencia, para la prescripción responsable de opioides en el
(2004), que incluye 11 ensayos clínicos doble ciego realizados
DCNO, se basa en mejorar la calidad de la atención del pa-
entre 1950 y 2003, se observó que la reducción media de la in-
ciente, mejorar el acceso del paciente a estos fármacos, valo-
tensidad del dolor del grupo tratado con opioides fue estadísti-
rar los resultados del tratamiento, la adecuación del tratamien-
camente significativa frente al grupo placebo en diferentes tipos
to, y lograr la contención de costes, mejorando la relación
de dolor crónico no maligno, cuando se compararon distintos
coste-beneficio.
tipos de etiología del dolor. Dos revisiones Cochrane (2009 y
2010) y otro metaanálisis del 2007 (que incluyen 18 ensayos clí-
Recomendaciones actuales en el uso de
nicos con 3.244 pacientes), sobre la eficacia de los opioides en
opioides en el DCNO
distintas patologías ostearticulares (artrosis de rodilla y cadera,
lumbalgias, etc.) evidenciaron resultados parecidos a los ante-
Las recomendaciones actuales para un uso adecuado se en-
riores de mejoría del dolor y la capacidad física del grupo de
cuentran resumidas en la figura 1 (14).
tratamiento.
No obstante, poco se sabe acerca de si la eficacia de estos
1. Inicio del tratamiento
fármacos sigue siendo efectiva durante meses o años, que es
el tiempo que dura el dolor en los pacientes con DCNO, ya
Se debe iniciar con dosis bajas de opioides de acción corta, y
que, en la mayoría de los estudios, existe un porcentaje im-
realizar la titulación durante un período comprendido entre 8 y
portante de abandono del tratamiento por efectos secundarios
12 semanas. La mayoría de las guías recomienda realizar la titu-
o inadecuado control del dolor (13).
lación con formulaciones de acción rápida, y pasar a presenta-
La mayoría de pacientes tratados con opioides a largo plazo
ciones de acción retardada cuando se consiga la estabilización
son capaces de tolerar la dosis mínima efectiva durante lar-
(15). El inicio de la titulación y las dosis más habituales de man-
gos periodos de tiempo. Por lo tanto, se han planteado
tenimiento se encuentran reflejadas en la tabla 2.
dudas acerca de los efectos adversos que puedan surgir
a) Valoración del riesgo de abuso: fundamental, en los pacien-
con el uso de estos fármacos a largo plazo, incluyendo el
tes que van a iniciar el tratamiento con opioides, para evitar
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el mal uso y el abuso. Los pacientes pueden ser clasificados
de participar en tratamientos multimodal, y con una vida
en 3 categorías:
cotidiana dentro de parámetros de normalidad.
i) Bajo riesgo: pacientes con patologías físicas definidas,
ii) Riesgo intermedio: pacientes con problemas de dolor, que
correlación clínica con las pruebas de diagnóstico, con o
presentan signos y síntomas confirmados con la evalua-
sin comorbilidades psicológicas leves, con o sin trastor-
ción radiológica, la exploración física o las intervenciones
nos médicos coexistentes leves, sin historia personal de
diagnósticas. Con problemas psicológicos moderados y
alcoholismo o abuso de sustancias, mayor de 45 años,
bien controlados con el tratamiento médico, coexistencia
altos niveles de aceptación del dolor, estrategias de afron-
de trastornos médicos bien controlados con tratamiento
tamiento activo, y pacientes bien motivados, con voluntad
médico y que no se van a ver afectados por el tratamien-
Figura 1.
Pacientes con dolor crónico no oncológico
Establecer la necesidad del tratamiento con opioides:
1. Diagnóstico físico
2. Haber agotado otros tratamientos
3. Pruebas de imagen (Rx, Resonancias)
4. Evaluación psicológica de riesgo de abuso y
dependencia
NO
Abandono del tratamiento
SÍ
1. Disminución del dolor un 30% y/o mejora de la
funcionalidad un 30%
2. Mínimos efectos secundarios
NO
Abandono del tratamiento
SÍ
Dosis inicial y titulación de la dosis
1. Comenzar con dosis bajas
2. Aumentar un 20-25% la dosis en cada visita, hasta
alcanzar la dosis mínima eficaz
SÍ
Analgesia adecuada
Mínimos efectos secundarios
Mejoría funcional
NO
Valorar rotación de opioides
SÍ
Continuar con el tratamiento
SÍ
Revisiones mensuales
Tratar efectos secundarios
Control de recetas
VALORAR
Analgesia adecuada
Actividad
Conductas aberrantes
Conductas de abuso
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to crónico con opioides (como la apnea central del
de 45 años, altos niveles de exacerbación del dolor y
sueño), historia pasada, personal o familiar, de alcoholis-
bajos niveles de estrategias de afrontamiento, que no
mo o abuso de sustancias, con niveles moderados de
están dispuestos a participar en tratamientos multimoda-
aceptación del dolor y estrategias de afrontamiento, y dis-
les, y sin posibilidad de integrarse a una vida normal.
puestos a participar en el tratamiento multimodal y con
una vida cotidiana dentro de parámetros de normalidad.
2. Titulación de los opioides
iii) Alto riesgo: pacientes con dolor generalizado (participación de más de 3 regiones del cuerpo) y sin signos ni sín-
Para realizar un aumento de la dosis, se debe esperar, al
tomas objetivos; conducta aberrante relacionada con la
menos, una semana, y este aumento será del 25% de la dosis
droga y el alcohol, historial de uso indebido, abuso, adic-
total diaria. Con cada aumento, los pacientes deben experimen-
ción, dependencia, tolerancia e hiperalgesia, con impor-
tar una disminución en la intensidad del dolor y una duración de
tantes trastornos psicológicos, con una edad de menos
acción más prolongada.
Tabla 2 Recomendaciones para el inicio y mantenimiento del tratamiento con opioides en dolor crónico no oncológico
Opioide
Pacientes sin exposición
previa al opioide
Pacientes con exposición
previa al opioide
Codeína
15 mg dos o tres veces/día
30 mg dos o tres veces/día
12,5 μg/72 horas
25 μg/72 horas
4 mg por la noche
8 mg por la noche
5 mg /6 horas
10 mg/6 horas
10 mg/12 horas
15-30 mg/12 horas
5 mg/6 horas
10 mg/6 horas
5 mg cada 12 horas
10 mg/12 horas
5/2,5 mg/12 horas
10/5 mg/12 horas
25 mg/24 horas (por la noche)
50 mg/12 horas
25 mg dos o tres veces/día
50 mg tres o cuatro veces/día
50 mg/12 horas
100 mg/12 horas
18,25 μg/72 horas
37,5 μg/72 horas
Fentanilo
Transdérmico
Hidromorfona
De acción prolongada
Morfina
De acción corta
De acción prolongada
Oxicodona
De acción corta
De acción prolongada
Oxicodona/Naloxona
De acción prolongada
Tapentadol
De acción prolongada
Tramadol
De acción corta
De acción prolongada
Buprenorfina
Transdérmico
Observaciones: En caso de insomnio, alteraciones del sueño y malestar nocturno, se puede añadir un 20% de la dosis total diaria a la dosis nocturna (p ej. Si un paciente está controlado por el día con 20 mg de
oxicodona-naloxona cada 12 horas, y presenta insomnio y malestar nocturno, se puede añadir 10 mg más por la noche del preparado y quedar con 20 mg por la mañana y 30 mg por la noche). El contenido de
esta tabla no se ajusta a fichas técnicas de los productos arriba mencionados, por lo que Mundipharma y Ferrer recomiendan la lectura de éstas antes de la prescripción.
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3. Rotación de opioides
su reunión a propuesta del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, un Real Decreto (17) que simplifica la pres-
Después de una correcta iniciación y titulación del opioide, la efi-
cripción y dispensación de los medicamentos estupefacientes
cacia clínica inicial puede ir disminuyendo gradualmente, lo que
de uso humano. El objetivo es mejorar el acceso a los pacien-
justifica un aumento de la dosis del opioide. Cuando este aumen-
tes que los necesitan y, a la vez, va a rebajar la carga burocráti-
to puede provocar efectos secundarios no deseados, es conve-
ca de los profesionales. Las principales novedades aprobadas
niente valorar una rotación de opioides. Esta, es una estrategia te-
son las siguientes:
rapéutica en la cual el opioide utilizado se sustituye por un opioide
1. Se requiere una sola receta, frente a las dos necesarias
diferente (16). La rotación de opioides debe ser considerada
hasta ahora.
como una opción cuando hay un control insuficiente del dolor y/o
2. Se amplía la posibilidad de prescripción por un período de
efectos secundarios intolerables, o bien, cuando el tratamiento,
hasta tres meses, frente al actual de un mes, con un máximo
inicialmente eficaz, ya no proporciona los resultados deseados.
de 4 envases.
3. Ampliación del número de recetas por talonario: pasarán de
4. Interrupción del tratamiento
30 a 50 recetas.
En los pacientes que requieren altas dosis de opioides sin buen
Conclusiones
control analgésico y/o mejora de la actividad, problemas de adherencia al tratamiento, efectos secundarios intolerables o signos de
La evidencia actual nos demuestra que los opioides pueden
abuso y dependencia, se debe interrumpir el tratamiento opioide.
mejorar el dolor, la capacidad funcional y la calidad de vida en
Esta interrupción debe realizarse lentamente, con una disminución
pacientes seleccionados con dolor crónico no oncológico.
del 10% de la dosis inicial por semana. Durante este período, si
Antes de iniciar el tratamiento, es preciso realizar una buena
aparece el síndrome de abstinencia a opioides, rara vez es grave,
historia clínica, que incluya la valoración del posible riesgo en
a pesar de que los síntomas pueden ser bastante desagradables.
el uso indebido de estos fármacos. Si el tratamiento está indi-
Estos síntomas se pueden mitigar con clonidina 0,1 a 0,2 mg por
cado, se debe realizar una prueba para valorar la posible res-
vía oral cada 6 horas durante el periodo que dura la interrupción.
puesta al mismo, previo al inicio del tratamiento. En los tratamientos a largo plazo se debe monitorizar a los pacientes para
Nueva normativa sobre la prescripción de
observar respuesta y detectar la aparición de conductas de
opioides
abuso o dependencia. Si es preciso interrumpir el tratamiento,
se debe realizar lentamente para evitar la aparición del síndro-
El 14 de diciembre de 2012 el Consejo de Ministros aprobó, en
me de abstinencia a opioides.
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