Registro en PDF - servimed.com.mx

XLIX CURSO ANUAL DE RADIOLOGÍA E IMAGEN
World Trade Center, Ciudad de México
18 al 21 de Febrero de 2015
FAVOR DE LLENAR ESTA FORMA A
MAQUINA O CON LETRA DE MOLDE.
FORMA DE REGISTRO/ REGISTRATION FORM
Nombre/ Name:
Apellido paterno/ Last name
Materno
Nombre(s) / Name
Dirección/ Address:
Calle/ Street
Cód. Postal/Zip code
(
No. Ext.
Ciudad/ City
)
Teléfono/ Telephone
Colonia/ District
Estado/ State
(
Lada/ Area code
No. Int.
País/ Country
)
Lada/ Area code
Fax
E-mail
Recibo a nombre de/ Name´s receipt:
(Sólo en caso de ser a diferente nombre y para efectos fiscales / Only if it is different from the above name )
Dirección/ Address:
Calle/ Street
Cód. Postal/ Zip code
Ciudad/ City
No. Ext.
Estado/ State
INSCRIPCIONES AL CURSO / REGISTRATION FEES
No. Int.
Colonia/ District
País/ Country
R.F.C.
Marque en el espacio correspondiente con una x/ Please tick in the applicable space x
Categoría
Miembros titulares SMRI 1
Socio de otras Sociedades Federadas de Radiología
No Socio o Socio de la SMRI con adeudo
Residente Socio SMRI
Residentes no socio2
Estudiante de Medicina3
Por día 1( ) 2( ) 3 ( ) 4( )
Hasta el 1 de Febrero del 2015
 $ 4,750.00
 $ 5,850.00
 $ 7,000.00
 $ 980.00
 $ 1,580.00
 $ 750.00
 $ 3,200.00
Durante el Curso
 $ 5,450.00
 $ 6,650.00
 $ 8,000.00
 $ 1,125.00
 $ 1,750.00
 $ 850.00
 $ 3,700.00
1.- Al corriente en sus cuotas hasta 2014
2.- Carta original del jefe de Servicio o Jefatura de Enseñanza
3.- Acreditarlo mediante credencial vigente
Cancelaciones de inscripciones: Hasta el 1 de Febrero del 2015, se hará un cargo administrativo del 25%
A partir del 2 de Febrero del 2015, no se otorgarán devoluciones
INSCRIPCIONES PARA TÉCNICOS RADIÓLOGOS/ REGISTRATION FOR TECHNICAL RADIOLOGIST Marque en el espacio con una X
Hasta el 1 de Febrero del 2015
Categoría
Durante el Curso
 $ 850.00
Curso para Técnicos Radiólogos
 $ 950.00
Estudiantes de la Escuela de Técnicos de Radiología
 $ 240.00
Carrera Profesional Asociado en Radiología 1
2
 $ 350.00
Estudiantes
 $ 400.00
 $ 3,900.00
Curso XLIX Curso Anual de Radiología e Imagen
 $ 4,400.00
1.- Acreditado mediante credencial vigente
2.- Acreditarlo mediante credencial vigente de Estudiante de Carrera de Técnico Radiólogo de otras instituciones
FORMA DE PAGO/ PAYMENT FORM Marque en el espacio correspondiente con una X/ Please tick in the aplicable space x
Favor de entregar su comprobante de depósito original
 Cheque a nombre de/ Check in the name of: Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C. $
Cheque No.Check No.
Banco/ Bank
 Cargo a su tarjeta de crédito por/ Credit card charge
$
El cargo será hecho por/ charge will be made by. B.P. Servimed, S.A. de C.V.
Emisor de la tarjeta/ Type of credit card:
American Express
Visa
Master Card
No. de tarjeta/ Card number:
Válido hasta
Expiration date
Código de Seguridad
mes/ month
año/ year
Security code
Visa y M.C. los 3 últimos dígitos al reverso en el espacio de la firma
American Express 4 dígitos que aparecen a la derecha de la tarjeta
Visa y M.C. a 3 digit number found in the back of the card
American Express a 4 digit number found in the center right of your card
______________________________________________________________________
Nombre como aparece en la tarjeta/ Name of cardholder
Por este pagaré me obligo a pagar a la orden del emisor de mi tarjeta, el importe de este título. Este pagaré procede del contrato de apertura de crédito en cuenta corriente para el uso de tarjeta de crédito que
el emisor y el tarjetahabiente tienen celebrado y representa las disposiciones que del crédito concedido hace el suscriptor. Tanto la restitución de la suma dispuesta, como los intereses que causará dicha suma
se determinarán y calcularán en la forma, términos y condiciones convenidos en el contrato referido. Este pagaré es negociable únicamente con instituciones de crédito.
Fecha/ Date: ________________________ Firma del tarjetahabiente/ Signature of cardholder __________________________________________________
Llene esta forma y envíela de inmediato a:
B.P. SERVIMED, S.A. DE C.V.
Barranca del Muerto No. 520, Col. Alpes, 01010 México, D.F.
Tel:(55) 9171-9570 / Fax: (55) 5660-1903
E-mail: smricurso@servimed.com.mx / Web page: www.servimed.com.mx/radiologia