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Solicitud para servicio Verizon Lifeline (Connecticut)
(Servicio telefónico con descuento)
LEA CUIDADOSAMENTE, USE PLUMA, LETRA DE MOLDE, Y LLENE EN SU TOTALIDAD
Número de teléfono en la facturación: (incluir código de área) ________________________________________
Nombre en la facturación de la cuenta de teléfono residencial: _______________________________________________________
(nombre)
(inicial del segundo nombre, si aplica)
(apellido)
Dirección (física) residencial: __________________________________________________________________________________
(número)
(calle)
(número de apartamento o cuarto o piso, si aplica)
__________________________________________________________
(ciudad o población)
(estado)
(código postal)
Indique si la dirección que se muestra arriba es su dirección permanente o temporal  Permanente
 Temporal
Dirección (correo) de facturación si es diferente a la dirección (física) residencial:
(número)
(calle)
(número de apartamento o cuarto o piso, si aplica)
P
(ciudad o población)
(estado)
(código postal)
PLEASE READ CAREFULLY, USE PEN, PRINT AND FILL OUT COMPLETELY
PLEASE READ CAREFULLY,
USE PEN,REQUERIDA
PRINT AND SOBRE
FILL OUT
COMPLETELY EN EL PROGRAMA
INFORMACIÓN
LA PARTICIPACIÓN
Por favor, escribe tus iniciales en la siguiente certificación. La solicitud será rechazada si se deja vacía.
_____________
(Iniciales)
Yo certifico bajo pena de perjurio que yo o un miembro de mi hogar cumplimos con los requisitos de elegibilidad en
cuanto a ingresos y programas para recibir el descuento Lifeline. Yo o un miembro de mi hogar recibimos beneficios
del siguiente programa (marcar uno solamente):
 Medicaid
 Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas
en inglés)
 SNAP (Programa de asistencia suplementaria de
nutrición, antes conocido como Cupones para alimentos)




Asistencia federal para vivienda pública
Pensión para Veteranos
Pensión para Sobrevivientes de Veteranos
Elegibilidad basada en ingresos (ver la página 3)
Incluya junto a esta solicitud o envíe por fax una fotocopia (no envíe el original) de alguno de los siguientes documentos:




Su estado de cuenta de beneficios actual o del año anterior emitido por un programa estatal o federal que cumpla con
los requisitos
o
una carta de notificación que informe de su participación en un programa estatal o federal que cumpla con los requisitos
o
un documento de participación en un programa, por ejemplo, una tarjeta de beneficios
o
un documento oficial que muestre su participación en un programa estatal o federal que cumpla con los requisitos.
o

carta sobre concesión de pensiones para veteranos o carta sobre ajustes por costo de vida (COLA, siglas en inglés) de
pensiones para veteranos o carta de resumen de pensiones para sobrevivientes
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ESCRIBE TUS INICIALES EN LAS REGLAS DE LOS 7 PROGRAMAS PARA CERTIFICARLAS Y PARA OTORGAR TU CONSENTIMIENTO
El programa de descuento Lifeline es un beneficio federal, y dar deliberadamente falsos testimonios para obtener este beneficio
puede resultar en multas, prisión, desactivación de la inscripción o ser excluido del programa. La Comisión Federal de
Comunicaciones (FCC, por sus siglas en inglés), requiere que Verizon compruebe su elegibilidad para participar en el programa de
descuento Lifeline.
Debe certificar bajo pena de perjurio que las siguientes declaraciones son verdaderas a su leal saber y entender.
Por favor, escribe tus INICIALES en el espacio en blanco a lado de cada declaración para otorgar tu consentimiento.
Sólo se permite un descuento telefónico Lifeline por hogar, que consiste en un servicio cableado o inalámbrico. No está permitido
que un hogar reciba beneficios Lifeline de múltiples proveedores. La violación del requisito “uno por hogar” constituye una violación
a los reglamentos de la Comisión Federal de Comunicaciones y resultará en su desactivación de la inscripción del programa, y
potencialmente, en una acción judicial por parte del gobierno de los Estados Unidos.
ESCRIBE TUS INICIALES SOLO EN UNA DE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES PARA INDICAR LA OCUPACIÓN DE TU
VIVIENDA:
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
Certifico que mi vivienda no está ocupada por otros adultos.
Certifico que mi vivienda está ocupada por otros adultos. Por favor, consulta la Planilla de Grupo Familiar para determinar si
puedes continuar con la solicitud para el programa Lifeline.
Su nombre, número telefónico, dirección e información contenidos en esta solicitud, así como la información relacionada con su
servicio Lifeline, se pueden proporcionar a Universal Service Administrative Company (USAC - administrador del programa de
descuento Lifeline) o a sus agentes con el propósito de verificar que su hogar no reciba más de un beneficio Lifeline. Se le negarán
los beneficios Lifeline si usted no le da a Verizon el consentimiento para proveer la información especificada a USAC.
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
Reconozco y acepto que Verizon puede proporcionar a la Compañía Administrativa de Servicio Universal (USAC, siglas en
inglés) y/o sus representantes, mi nombre, número de teléfono, dirección, fecha de nacimiento, los últimos 4 dígitos de mi
número de seguro social y el programa que me otorga beneficios, así como información relacionada con mi servicio de
Lifeline, con el objetivo de verificar que ni yo ni ningún otro miembro de mi grupo familiar recibimos más de un beneficio de
Lifeline.
Estoy de acuerdo en permitirle a Verizon que intercambie cualquier información necesaria con la agencia federal o estatal
correspondiente, o el administrador de fondos, para comprobar mi elegibilidad para participar en el programa de
descuento Lifeline.
El servicio Lifeline es un beneficio no transferible. Usted no puede transferir su servicio Lifeline a ningún otro individuo, que incluye a
otro consumidor de bajos ingresos que cumpla con los requisitos.
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
Estoy de acuerdo en no transferir mi beneficio de descuento Lifeline a ninguna otra persona.
Estoy de acuerdo en notificar a Verizon dentro de un plazo de 30 días calendario si me mudo a otra dirección y
proporcionar la nueva dirección.
Estoy de acuerdo en notificar a Verizon dentro de un plazo de 30 días calendario si, por alguna razón, yo o mi hogar:
Dejamos de recibir beneficios del programa federal o estatal que me hizo cumplir con los requisitos para el programa
de descuento Lifeline.
El ingreso anual del hogar excede el monto del nivel federal de pobreza, como se muestra en la página 3, que me hace
cumplir con los requisitos para el programa de descuento Lifeline.
Recibimos más de un beneficio Lifeline o si otro miembro de mi hogar está recibiendo el servicio Lifeline.
Acepto que se me puede solicitar la recertificación de que sigo cumpliendo con los requisitos para Lifeline en cualquier
momento, y que el no hacerlo puede resultar en la desactivación de mi inscripción y la terminación de mis beneficios
Lifeline. Acepto participar en la certificación para continuar mi elegibilidad para el programa de descuento Lifeline.
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ESCRIBE TUS INICIALES EN LAS REGLAS DE LOS 3 PROGRAMAS PARA CERTIFICARLAS Y PARA OTORGAR TU CONSENTIMIENTO
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
En el caso de que Verizon determine que estoy recibiendo un beneficio Lifeline de otro proveedor, autorizo la transferencia
de mi beneficio Lifeline de mi proveedor actual a Verizon. Entiendo que con esta transferencia voy a perder el beneficio de
mi proveedor actual y recibir el beneficio de la cuenta de Verizon identificado en esta solicitud.
La información contenida en esta solicitud es verdadera y correcta a mi conocimiento.
Reconozco que proveer información falsa o fraudulenta para recibir los beneficios Lifeline está penalizado por la ley.
GUÍA DE ELEGIBILIDAD POR INGRESOS
El siguiente gráfico se puede utilizar para determinar la elegibilidad para el programa de descuento Lifeline basado
solamente en el nivel de ingresos. Usted puede cumplir con los requisitos para el programa de descuento Lifeline si el
ingreso anual bruto de su hogar no supera el 135% de las Normas Federales de Pobreza. Un hogar es definido como un
individuo o grupo de individuos que viven juntos en la misma dirección y comparten ingresos y gastos.
El siguiente gráfico muestra el monto anual de ingresos, el cual no puede excederse para poder cumplir con los
objetivos, basado en el tamaño del grupo familiar. Si el monto anual de ingresos por el tamaño de grupo familiar supera
el monto que se muestra en el gráfico, usted no cumple con los requisitos para el descuento Lifeline basado solamente
en los ingresos.
Tamaño
del hogar
135% de los
Tamaño
135% de los
Niveles Federales
del hogar
Niveles Federales
de Pobreza
de Pobreza
$16,038
5
$38,394
$21,627
6
$43,983
$27,216
7
$49,585
$32,805
8
$55,201
9+ $55,201 más $5,616 por cada persona adicional
1
2
3
4
Indique en la línea de abajo el número de
personas que residen en su hogar.
________ personas residen en mi hogar
Si su hogar cumple con los requisitos, basándose en el gráfico de ingresos anterior, anexe o envíe por fax una
fotocopia (no envíe el original) de los siguientes documentos aplicables. Si usted proporciona documentación que no
cubre un año completo (como comprobantes de pago actuales), usted debe presentar tres (3) meses consecutivos de
los últimos 12 meses del mismo tipo de documento.










Su declaración de impuestos estatales o federales del año anterior;
declaración de ingresos actuales por parte de su empleador o comprobantes de pago;
estado de cuenta de beneficios del Seguro Social;
estado de cuenta de beneficios de la Administración de Veteranos;
estado de cuenta de beneficios de jubilación o pensión;
estado de cuenta de beneficios del seguro de desempleo (Unemployment) o de la Compensación de
trabajadores (Workmen’s Compensation);
carta de notificación federal de participación en Asistencia general;
decreto de divorcio;
una adjudicación para la manutención de un menor de edad;
otro documento oficial que contenga información de ingresos.
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INFORMACIÓN REQUERIDA DEL NOMBRE EN LA FACTURACIÓN
Proporcione la siguiente información del nombre en la facturación en esta cuenta:
Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
___ ___ ___ ___
___ ___
____ ____
____ ____ ____ ____
2 dígitos para el mes
2 dígitos para el día
4 dígitos para el año
Los últimos 4 dígitos del Seguro Social y la fecha de nacimiento deben ser de una persona mayor de 18 años.
INFORMACIÓN REQUERIDA SI EL MIEMBRO DEL HOGAR QUE RECIBE BENEFICIOS ES DIFERENTE AL DEL NOMBRE EN LA FACTURACIÓN
Nombre del miembro del hogar que recibe los beneficios
Relación con el miembro del hogar que recibe los beneficios (por ejemplo: madre, hijo)
Últimos 4 dígitos del Seguro Social de la persona que recibe los beneficios
___ ___ ___ ___
Fecha de nacimiento de la persona que recibe los beneficios ___ ___
____ ____
____ ____ ____ ____
2 dígitos para el día
4 dígitos para el año
2 dígitos para el mes
_____________
(Iniciales)
_____________
(Iniciales)
Certifico que el individuo mencionado anteriormente, que recibe los beneficios, es parte de mi hogar.
Certifico que el individuo mencionado anteriormente, que recibe los beneficios, no está recibiendo servicios
de Lifeline.
DEBE SER FIRMADO POR EL NOMBRE EN LA FACTURACIÓN Y FECHADO DENTRO DE LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS PARA SER VÁLIDO
Firma del nombre en la facturación
Fecha
ENVÍE POR FAX O CORREO LA SOLICITUD FIRMADA Y PRUEBA DE ELEGIBILIDAD A:
Número de fax: 877.306.2190
O por correo a:
Verizon Lifeline Services
PO Box 4848
Trenton, NJ 08650-4848
Si tiene alguna pregunta, llame al 1.800.VERIZON (1.800.837.4966)
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