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Blue Jay Wireless, LLC
Formulario de recertificación anual 2015 de Lifeline
PR
Residentes de Puerto Rico:
Su estado les solicita que proporcionen prueba de elegibilidad todos los años durante la recertificación
anual. Esto significa que deben presentar una copia impresa o electrónica de la documentación que
demuestre que califican para Lifeline, además de completar el formulario de recertificación de dos
páginas.
En general, la prueba de elegibilidad es una tarjeta de beneficios, una carta de concesión u otro
documento oficial de un programa de Lifeline que califique. Si califican para Lifeline en función de sus
ingresos, la documentación que presenten debe indicar que los ingresos de su grupo familiar se
encuentran al 135 %, o inferior, del nivel federal de pobreza. Pueden proporcionar la declaración de
impuestos del año pasado, los talones de pago de 3 meses consecutivos, la declaración de beneficios de
jubilación o pensión o una declaración de beneficios del seguro social como prueba de sus ingresos. Los
programas que califican y los ingresos anuales se encuentran enumerados en la primera página del
formulario de recertificación. Para obtener una lista completa de la documentación aceptable,
comuníquense con el Servicio al cliente llamando al 611 desde su teléfono Blue Jay Wireless.
Existen algunos requisitos con respecto a su prueba de elegibilidad:
•
•
•
La documentación debe ser clara y legible.
El nombre que aparece en la documentación debe coincidir con el nombre del titular de la
cuenta.
La documentación debe demostrar que el solicitante cumple con los criterios de elegibilidad
seleccionados en la página 1 del formulario de recertificación.
Una vez que tengan una copia electrónica o impresa de su prueba de elegibilidad lista y hayan
completado el formulario de recertificación, pueden presentar ambos documentos:
•
•
•
•
por correo electrónico a [email protected];
por fax a 888.979.8316;
visitando una localidad de Blue Jay Wireless cerca de tí
o por correo a Blue Jay Wireless, Recertification, 4240 International Pkwy., Ste. 140,
Carrollton, TX 75007.
Si tienen alguna pregunta, comuníquense con el Servicio al cliente llamando al 611 desde su teléfono
Blue Jay.
Atentamente.
Blue Jay Wireless
Servicio al cliente: 855.425.8539 | Devolver el formulario completo y firmado por correo electrónico a: [email protected]; por fax a
888.979.8316 o por correo postal a Blue Jay Wireless, Recertification, 4240 International Pkwy., Ste. 140, Carrollton, TX 75007
PR
Blue Jay Wireless, LLC
Formulario de recertificación anual 2015 de Lifeline
Se le solicita que recertifique su elegibilidad para Lifeline al menos una vez por año. A fin de evitar perder su servicio de Lifeline,
debe completar su recertificación anual dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que fue notificado originalmente.
Información del cliente
Primer nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento
M M -
D D -
Apellido
Número de seguro social o número de
identificación (ID) Tribal
A A A A
-
-
Número de teléfono de Blue Jay Wireless
-
-
Correo electrónico (si corresponde)
Domicilio de residencia (el apartado postal no es suficiente)
Calle
APT. N.°
Ciudad
Estado
Código postal
El domicilio es (elija una opción):  Permanente  Temporal
Domicilio de facturación (si fuera diferente al domicilio particular) (el apartado postal es suficiente)
Calle
APT. N.°
Ciudad
Estado
Código postal
Certificación de elegibilidad del cliente
Por la presente, certifico que yo (o un miembro de mi grupo familiar) participo en al menos una de las siguientes opciones
(seleccione todas las opciones que correspondan):
 Cupones de Alimentos (Programa de Asistencia
Nutricional – PAN)
 Asistencia Federal de Viviendas Públicas (FPHA)
o Sección 8
 Medicaid (no Medicare)
 Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
 Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)
 Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Recursos
(LIHEAP)
 Programa de Almuerzos Gratuitos del Programa Nacional de
Almuerzos Escolares
O BIEN, por la presente, certifico que califico para Lifeline en virtud de la
elegibilidad de ingresos:
 Ingresos anuales del 135 % o inferior con respecto al nivel federal de pobreza.
En mi grupo familiar, hay ____ personas.
Montos de los ingresos anuales que califican
Tamaño del grupo familiar
Ingresos
1
$15.890
2
$21.506
3
$27.122
4
$32.738
Por cada persona adicional, agregar
$5616
Continúa en la página 2.
Servicio al cliente: 855.425.8539 | Devolver el formulario completo y firmado por correo electrónico a: [email protected]; por fax a
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Formulario de recertificación anual 2015 de Lifeline
PR
Divulgaciones sobre un servicio Lifeline por grupo familiar: De acuerdo con las normas del programa, usted y su grupo familiar solo
pueden tener un servicio telefónico de Lifeline. Un “grupo familiar” se define como una persona o grupo de personas que viven
juntas en el mismo domicilio y comparten ingresos y gastos. Un grupo familiar no tiene permitido recibir beneficios de Lifeline de
diversos proveedores. El incumplimiento de la limitación de uno por grupo familiar constituye un incumplimiento de las normas de
la Comisión Federal de Comunicación y dará lugar a la cancelación de la inscripción en el programa.
 Por medio de la presente certifico, bajo pena de perjurio , que he leído y entendido las declaraciones previamente
mencionadas , que mi hogar sólo recibirá un beneficio Lifeline , y que , es de mi mejor conocimiento, mi familia sólo recibe un
beneficio Lifeline.
¿Vive en un domicilio en el que hay más de un grupo familiar?
 Sí  No
Certificaciones obligatorias
Por la presente, certifico, bajo pena de perjurio, que (seleccione cada casillero):
 Entiendo que Lifeline es un beneficio federal y que hacer declaraciones falsas intencionalmente para obtener el beneficio puede
dar lugar a multas, encarcelamiento, cancelación de la inscripción o exclusión del programa.
 Si mi domicilio de residencia es temporal, lo confirmaré cada 90 días.
 Yo (o mi dependiente u otro miembro de mi grupo familiar) actualmente cumplo con los criterios de calificación en función del
programa o en función de los ingresos, según se indicó anteriormente.
 Notificaré a Blue Jay Wireless dentro de 30 días si, por algún motivo, ya no cumplo con los requisitos para recibir Lifeline, lo cual
incluye si yo o la persona elegible de mi grupo familiar ya no cumplimos con los criterios de elegibilidad en función de los
ingresos o en función del programa para recibir el servicio de Lifeline, si comienzo a recibir más de un beneficio de Lifeline o si
otro miembro de mi grupo familiar comienza a recibir el servicio de Lifeline.
 Si me mudo, proporcionaré mi nuevo domicilio a Blue Jay Wireless dentro de los 30 días posteriores a la mudanza.
 Entiendo que Lifeline es intransferible y acepto no transferir mi beneficio de Lifeline a otra persona.
 Entiendo que se me puede solicitar que vuelva a certificar la continuación de mi elegibilidad para Lifeline en cualquier momento
y que no hacerlo ocasionará mi eliminación del programa de Lifeline.
 Entiendo que proporcionar información falsa o fraudulenta para obtener un beneficio de Lifeline es punible por ley.
 Certifico que todas las respuestas y declaraciones que brindé en este formulario de certificación son verdaderas y correctas a mi
leal saber y entender.
Firma del suscriptor: _____________________________________________________________
Fecha: __________________
Prueba de continuación de elegibilidad
Su estado solicita que proporcione prueba de continuación de su elegibilidad. La prueba debe corresponder al método de
elegibilidad seleccionado anteriormente.
• Una de las formas más comunes de comprobar la elegibilidad es mediante la presentación de los siguientes documentos:
• Medicaid: una copia de su tarjeta de seguro (incluya el frente y el dorso)
• PAN: una copia de su tarjeta de PAN
• Ingresos: una copia de su declaración de impuestos o copias de sus talones de pago de 3 meses consecutivos de trabajo
Envíe una copia impresa de su documentación con este formulario completo por correo electrónico, fax, correo postalo visita una
localidad de Blue Jay Wireless. Si desea obtener más información sobre cómo proporcionar prueba de su elegibilidad,
comuníquese con nuestro equipo de servicio al cliente o visite nuestro sitio web.
FOR AUDITOR/INTERNAL USE ONLY
Date received: _____/_____/_________
Recertification complete:  Yes  No
Reviewed by: _____________________________________
Signature: _________________________________________
(Printed name of agent)
(Signature of agent)
Servicio al cliente: 855.425.8539 | Devolver el formulario completo y firmado por correo electrónico a: [email protected]; por fax a
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