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SOLICITUD PARA PAGO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS
CIUDAD:
FECHA
SEÑORES:
ATTE Coordinación Nacional de Prestaciones Económicas
BOGOTÁ
Referencia: Reembolso por Incapacidades y LM
Muy cordialmente solicitamos a ustedes se realice el pago de las siguientes incapacidades:
TIPO DOCUMENTO
NÚMERO DE DOCUMENTO
FECHA DE INICIO DE
INCAPACIDAD
AAAA/MM/DD
NOMBRE COMPLETO
TPO DE INCAPACIDAD
EG / SOAT
LM / LP
Datos del aportante
Razón Social
Tipo de identificación
Dirección Actual Razón Social
Teléfono Actual
Número de identificación
Correo electrónico(1)
Departamento
Ciudad
Contacto Nómina
Teléfono
Folios
Por favor diligenciar la siguiente información para realizar el giro de los pagos solicitados en esta solicitud (2)
Anexa certificación bancaria
SI
NO
Nombre, Identificación
Firma del Solicitante
Espacio para ser diligenciado por CRUZ BLANCA EPS
Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:
VERIFICÓ EPS (Nombre completo)
REGIONAL
(1)
(2)
Ciudad y Fecha
Radicación de SICSO
El reporte detallado de los giros será enviado al correo electrónico suministrado por usted en el momento del recaudo por PILA
El único documento válido para personas Jurídica será Certificación Bancaria
NÚMERO DE
INCAPACIDAD