1. No category

SOLICITUD PARA
TRANSCRIPCIÓN DE
INCAPACIDADES
Y LICENCIAS
CIUDAD
FECHA
SEÑORES:
EPS
ATTE Coordinación Nacional de Prestaciones Económicas
CIUDAD
Referencia: Transcripción de Incapacidades y licencias de maternidad
Muy cordialmente solicitamos a ustedes se realice el pago de las siguientes incapacidades:
TIPO
DOC.
NÚMERO
DE DOCUMENTO
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE INICIO TPO DE INCAPACIDAD
NÚMERO DE
DE INCAPACIDAD
AUTORIZADOR
EG
/
SOAT
LM
/
LP
AAAA/MM/DD
Datos del aportante
Razón Social
Tipo de identificación
Número de identificación
Dirección actual razón social
Teléfono actual
Correo electrónico(1)
Ciudad
Departamento
Contacto nómina
Teléfono
No autorizadores
Por favor diligenciar la siguiente información para realizar el giro de los pagos solicitados en esta solicitud (2)
Anexa certificación bancaria
SI
Nombre
NO
Firma del Solicitante
Identificación
Espacio para ser diligenciado por la EPS
Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:
VERIFICO EPS (Nombre completo)
(1)
(2)
Ciudad y Fecha
REGIONAL
El reporte detallado de los giros será enviado al correo electrónico suministrado por usted en el momento del recaudo por PILA.
El único documento válido para tipo de persona Jurídica será Certificación Bancaria.