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O0909
1ª Emisión
Renovación
Sustitución
Solicitud de tarjeta de tacógrafo digital. Centro ensayo
Datos del solicitante
Código de barras PDF417:
NIF
Nombre y apellidos / Razón social
Tipo de centro técnico
Actividad
Domicilio
Población
Código postal
Provincia
Teléfono
Órgano que autoriza
Dirección electrònica
Fecha de autorización de la renovación
Responsable o técnico del centro técnico
Segundo apellido
Nombre
Primer apellido
DNI/NIE/Pasaporte
Certificado de formación (entidad)
Fecha de emisión del certificado
Gestoría
Asociación profesional
Representante
NIF
Nombre y apellidos / Razón social
Domicilio
Provincia
Población
Código postal
Se debe rellenar, si es necesario
1ª Emisión
Número de tarjetas (hasta 3, si la actividad no incluye calibración)
Teléfono
Dirección electrónica
Renovación
Número raíz de la tarjeta (los primeros 13 caracteres)
Hay que marcar las casillas correspondientes a los índices consecutivos de tarjetas
que se quieren renovar (si la actividad no incluye calibración)
Índice consecutivo de la tarjeta
(14º carácter)
0
1
2
3
5
4
6
7
8
9
Número de la tarjeta (Nº completo, si incluye calibración)
Causa de la solicitud:
Caducidad
Renovación de datos
Sustitución
Número de la tarjeta (si se conoce)
Causa de la solicitud
Robo
Pérdida
Deterioro
Mal funcionamiento
Fecha de robo
Fecha de pérdida
Entrega de la tarjeta
Entrega por correo
Sí
No
Domicilio para la entrega por correo (si es diferente a lo indicado en Datos del solicitante)
Población
Código postal
Provincia
Localidad y fecha
Firma del responsable de la empresa o del representante
Servicio Territorial de
De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos de que sus datos serán
incorporados al fichero "Tacógrafo" del que es responsable la Dirección General de Transporte Terrestre del Ministerio de Fomento. La finalidad es la
gestión de la información almacenada en los dispositivos de control del tacógrafo (analógico o digital). Puede ejercer los derechos de acceso,
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