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DEPORTE:
INSTITUTO PERUANO DEL DEPORTE
JUEGOS UNIVERSITARIOS EXTRAORDINARIOS
CATEGORÍA:
CHICLAYO 2016
FICHA NOMINAL - FN
INSTITUCIÓN
N°
REPRESENTANTE / JEFE DE DEPORTES
DOC. IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE
NACIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES
FEC. NACIMIENTO
SEXO
TELÉFONO / CELULAR
CÓDIGO UNIVERSITARIO
FAX
EMAIL
FI
SOLO IPD
DNI Foto V°B°
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ENTRENADOR
DOC. IDENTIDAD
DELEGADO
DOC. IDENTIDAD
APPELIDOS Y NOMBRES
FIRMA Y SELLO DE REPRESENTANTE DE UNIVERSIDAD
RECEPCIÓN IPD - FIRMA Y SELLO
NOMBRE:
NOMBRE:
FECHA:
FECHA:
FEC. NACIMIENTO