1. No category

Registro de Convención
NOMBRE: _____________________________________________________________________________________________LIC #____________
DIRECCIÓN POSTAL: ____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
TEL. RESIDENCIAL:_________________________CELULAR:___________________________TEL. TRABAJO:__________________________
LUGAR DE TRABAJO: ___________________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________________________________________________
____Colegiado Activo solamente $350
____Colegiado Activo con acompañante $425
____Colegiado Retirado solamente $300
____Colegiado Retirado con acompañante $350
____Colegiado Estudiante solamente $250
____Colegiado Estudiante con acompañante $325
____No Colegiado solamente $500
FORMA DE PAGO
____CASH – CANTIDAD $____
____CHEQUE #_________ CANTIDAD $__________
____Tarjeta de Crédito (sólo American Express)
Nombre: ____________________________________
Número: _____________________________________
Fecha expiración: _____________________________
Firma: _______________________________________
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POLITICA DE CANCELACIÓN: Podrá cancelar su participación sin penalidad antes de treinta (30)
días previo a la fecha de la convención. Si cancela luego de este periodo se le cobrará un cargo
por cancelación de 50%.
Firma: _____________________________________
Fecha: _______________________________
Villa Nevarez Professional Center Suite 106 San Juan PR 00927 / T. 787-764-6744 F. 787-756- 8435
E. [email protected] www.casspr.org