SOLICITUD DE REGISTRO PROGRAMA ERES NUESTRO ORGULLO, APOYO A ADULTOS MAYORES Guadalajara, Jalisco a de de FOLIO: En respuesta a la convocatoria realizada por el H. Ayuntamiento de Guadalajara y en conocimiento del posible apoyo del cual puedo ser sujeto (a), solicito mi inscripción al PROGRAMA MUNICIPAL APOYO A ADULTOS MAYORES aceptando ser evaluado(a) por medio de un estudio socioeconómico con el fin de determinar si puedo ser beneficiado según las consideraciones legales propias del programa antes mencionado. CASILLAS PARA PALOMEAR DOCUMENTOS ENTREGADOS EN COPIA SIMPLE Y COTEJADO CON ORIGINAL QUE ACREDITAN IDENTIDAD Y COMPROBANTE DE DOMICILIO: Identificación oficial con fotografía Comprobante de domicilio Carta de residencia CROQUIS DE UBICACIÓN DEL DOMICILIO DEL (LA) SOLICITANTE: Referencias de ubicación: DATOS GENERALES DEL (LA) SOLICITANTE Edad: Nombre: Apellido paterno Apellido materno / Fecha de nacimiento: Día Nombre (s) / RFC: Mes Año Correo electrónico: Celular: Teléfono local: ¿Tiene alguna discapacidad? ¿Cuál? ¿Padece alguna enfermedad crónica? ¿Dependientes económicos? ¿Qué enfermedad? ¿Cuántos? Parentesco: ¿Realiza alguna actividad física, cultural o deportiva? ¿Qué actividad? Domicilio: Calle Número C.P. Colonia Municipio Observaciones de quien recibe: NOMBRE Y FIRMA QUIEN RECIBE Guadalajara, Jalisco a de NOMBRE Y FIRMA SOLICITANTE de HUELLA DIGITAL FOLIO: Nombre completo de quien recibe solicitud de registro: Teléfono de Jefatura del programa Adultos Mayores: 36691300 ext. 1330, 1497, 1595