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 Solicitud de Apoyo para Servicio Estancia Infantil
F-SDGO-CEI-BEI-SAE
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Coordinación Estatal de Estancias Infantiles
Fecha:
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Folio de Solicitud:
(Para uso de personal DIF) Estancia infantil: Año Nota: agregue a esta solicitud copia de IFE de los adultos, copia de acta de nacimiento de los menores de edad, copia de los comprobantes de ingreso
de los miembros de la familia que laboran y copia de comprobante de domicilio.
Día
Mes
I.- DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE Nombre Completo: |______________________________||______________________________||_____________________________________|
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Entidad donde nació: _________________________________ Edad: ___________________________ Estado Civil: __________________________ Domicilio particular (Calle, Número, colonia):___________________________________________________________________________________________
Poblado: ________________________ Municipio: _____________________________ Estado __________________________________ Ocupación: __________________________________________________________________ Teléfono:___________________________________
DATOS OCUPACIONALES
Nombre del lugar donde trabaja o estudia: ____________________________________________________________________________________________
Domicilio (Calle, Número, Colonia): _________________________________________________________________________________________________
Teléfono:______________________________ Puesto: ________________________________________ Sueldo: ________________________________
Días laborales
Horario
Fijo:
Rotativo: (describe)
(L) (M) (M) (J) (V) (S) (D)
Fijo:
Rotativo: (describe)
Entrada: Salida: II.- Datos generales de las niñas y niños entre 1 y 6 años NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
Años MATERNO
EDAD
Meses ENTIDAD
DONDE NACIÓ
PARENTESCO DEL
SOLICITANTE CON LOS NIÑOS
III.- Descripción de situación socio económica No. De Adultos que habitan en la vivienda:
No. De menores de edad que habitan en la vivienda:
Total de personas que habitan en la vivienda:
Cuantos adultos trabajan:
Cuantos menores de edad trabajan:
Economía Familiar
Ingreso mensual total familiar
Gastos mensuales aproximados
Diferencia
IMSS
ISSSTE
ISSSTECALI Servicio de salud: Otro
(Mencione) Seguro Popular
Características de la vivienda:
Propia
Hipotecada
INFONAVIT
Renta
Préstamo
Otro
Comentarios:
P-SDGO-CEI-BEI-01
Revisión: A
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IV.- INFORMACION SOBRE CRITERIOS DE ELIGIBILIDAD
¿Tiene acceso al servicio de cuidado infantil, a través de instituciones públicas de seguridad social u otros medios? Si No ¿Es beneficiario de algún programa de asistencia social? Si No (Especifique) ______________________________________________________________________________________________________________________
¿Es el único responsable del cuidado del niño(a) que desea inscribir en el programa? Si No ________________________________________________________________________________________________________________________________
Describa su situación familiar o los motivos por los que solicita este apoyo: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Bajo protesta de decir verdad: Nombre y firma bajo protesta de decir verdad de la persona solicitante
Nombre completo__________________________________________________________________________
Firma___________________________________________________________________________________
Nota: Si el documento no se encuentra firmado, no se tomara como valido y no podrá calificarse.
Nombre y firma de quien recibe (DIF Estatal Baja California)
Nombre completo_________________________________________________________________________
Firma___________________________________________________________________________________
“Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno,
y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes,
está prohibido el uso de este Programa para fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos.
Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.”
“Este Programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos al desarrollo social”.
Este formato es de libre reproducción.
Este formato debe entregarse con una copia para que se acuse por parte de quien lo recibe, y sea comprobante del solicitante.
P-SDGO-CEI-BEI-01
Revisión: A