PARTICIPA EN Gimnasia Yoga Natación V. son los Trapos Torneos Abuelos Turismo FICHA MÉDICA 2016 A LLENAR POR EL INTERESADO: (Letra imprenta) Complejo Los Privilegiados: 4215-3029 ( calle 156 y 50 Plátanos) TIPO NÚMERO SEXO F DOMICILIO M PRESTADOR NACIMIENTO DÍA CALLE MES AÑO NÚMERO N° DE AFILIADO SERVICIO DE EMERGENCIA N° DE AFILIADO EN CASO DE URGENCIA DESEA SER TRASLADADO A: SI NO Jubilado TELEFONO BARRIO NO OBRA SOCIAL APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO SI AVISAR AL TELÉFONO: CTRO DE JUBILADOS PROFESIÓN/ OCUPACIÓN/ OFICIO QUE DESEMPEÑÓ/A e-mail propio o de un familiar Soy conciente que voy a realizar actividades que implican un riesgo cardio- respiratorio acorde a mi edad. ………………………………………… Firma .……………………………………………. Aclaración A LLENAR POR EL MEDICO: (Letra imprenta) EXÁMEN FÍSICO ANTECEDENTES PERSONALES SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD: SI NO -DIABETES HIPOGLUCEMIANTES ORALES ¿Cuáles?.............................................. -INSULINA Tipo………………………………............ Unidades diarias………........................ -HIPERTENSIÓN ARTERIAL Medicación……………………….......... -INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ¿Cuál/ es?- Indicar año……………… …………………………………………. -INTERNACIONES …………………………………………. -OTRAS ENFERMEDADES ¿Cuál/ es?........................................... …………………………………………. -ES ALÉRGICO ¿A qué?............................................... ¿Medicación?...................................... -OTRAS ENFERMEDADES ¿Cuál/ es?............................................. ………………………………………...... -MEDICACIÓN DE USO HABITUAL Y CAUSA ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. El paciente se encuentra clínicamente apto para desarrollar actividades físicas y deportivas acorde a su edad, sexo y contextura física. DATOS DEL MÉDICO PESO Kg. TALLA m. GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH APARATO RESPIRATORIO……………………………… ………………………………………………………………... APARATO CARDIOCIRCULATORIO TA FC OBS:………………………………………………………… SI AUSCULTACIÓN Silencios libres Pulsos periféricos presentes y simétricos E.C.G………………………………………………………… APARATO LOCOMOTOR PATOLOGÍA Miembros superiores……………………… Rodillas…………………………………….. Tobillos……………………………………… Cuello y columna………………………….. Cadera……………………………………… Otras………………………………………… MEDICAMENTOS………………………………………….… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………... INDICACIONES…………………………………………….. ………………………………………………………………... ………………………………………………………………... ………………………………………………………………... OBSERVACIONES………………………………………… ……………………………………………………………….. LUGAR Y FECHA……………………………………………. ………………………………………………………………….. APELLIDO Y NOMBRE COLEGIO MÉDICO AL QUE PERTENECE ____________________________________________ Firma del Médico NO Sello y Matrícula