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LIGAMENTOPLASTIA
FOLLETO TécnicO N°3
Principios teóricos del sistema TLS®
(Tape Locking Screw)
D' Collette y el grupo TLS®
(D Bowen, D Cassard, D Collette, D de Polignac, D Lanternier, D' Lefevre, D' Robert)
INTRODUCCIÓN
Hoy día el uso de tejido isquiotibial para la reconstrucción
del LCA parece cada vez más común, principalmente por el
bajo nivel de agresividad cuando se compara con las técnicas
que requieren la extirpación parcial del tendón rotuliano.
A pesar de sus ventajas, esta técnica no ha tenido éxito en
crear unanimidad entre los cirujanos que lo usan, hasta
ahora esencialmente por las desventajas residuales. Es
decir, el método de fijación del injerto, que no siempre se
domina del todo, y los resultados que a veces son un poco
decepcionantes en relación con los resultados obtenidos
con el tendón patelar.
El sistema TLS® es un concepto nuevo en el empleo del
tendón semitendinoso para hacer frente a las quejas
mayoritarias que todavía hoy surgen de la versión clásica de la técnica.
PROBLEMAS MECÁNICOS RELACIONADOS CON EL USO DE INJERTOS SEMITENDINOSOS
1. EL MÉTODO DE FIJACIÓN:
Se han ideado y usado diferentes métodos de fijación de
injertos semitendinosos.
La fijación cortical (bucle cerrado y fijación cortical) generalmente proporciona una fijación sólida. Sin embargo, como
se hace a cierta distancia del punto de fijación intra articular,
requiere el uso de cintas textiles de suspensión cuya elasticidad compromete la rigidez y por ende la eficacia del sistema.
Adicionalmente estos eslabones elásticos permiten que el
injerto se mueva de arriba abajo en el túnel óseo lo cual provoca un aumento del diámetro de esos túneles.
La fijación intracanal usando tornillos inter-ferenciales resulta en una fijación de una solidez altamente variable, a
veces incluso extremadamente pobre debido a la calidad del
hueso adyacente. En adición, el tornillo puede dañar seriamente el injerto y hasta romperlo. Finalmente este tipo de
fijación coloca el injerto en la periferia del túnel, reduciendo
por tanto la mitad de la exposición del injerto al hueso.
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2. MÉTODO DE REEDUCACIÓN Y LOS RESULTADOS OBJETIVOS EN LA LAXITUD:
Estudios experimentales han mostrado que la resistencia de un injerto Semitendinoso hasta la rotura después
de implantación puede variar entre 250 y 700 Newton,
dependiente del tipo de fijación y la calidad del hueso
adyacente. (Brand JC, AJSM, 2000; 28(5):705-710)
Es ampliamente aceptado en la literatura que los programas de re-educación libre pueden resultar en picos de
tracción en el injerto entre 300 y 500 Newton.
Por lo anterior, el uso de Semitendinoso obliga a los cirujanos a respetar normas estrictas de precaución con respeto
al programa de re-educación escogido para no perjudicar
los resultados mecánicos obtenidos.
No obstante todas las medidas de seguridad tomadas
después del uso de tejido Semitendinoso, muchos estudios clínicos reportan resultados inferiores en términos de
estabilidad adquirido cuando se usan semitendinosos en
vez de injertos patelares. Este punto se trató y se discutió
en la hoja técnica respecto a pre-tensión en el injerto.
PRINCIPIOS DEL SISTEMA TLS®
El concepto TLS® está basado en 3 principios fundamentales que son: método de preparación del injerto, como
se crean los recesos óseos para los injertos y como se
fija el injerto.
1. MÉTODO DE PREPARACIÓN DEL INJERTO:
Se cosecha un solo tendón (el semitendinoso o el gracilis si es suficientemente largo).
Se enrolla alrededor de los postes verticales de la mesa
de preparación del injerto de manera que se produce un
injerto corto compuesto de 4 o 5 cabos de ligamento. Se
pasa una cinta textil a través de cada bucle del injerto para
posibilitar tanto la tracción como la fijación del injerto.
La fijación intracanal usando un implante de fijación transversal (ejemplo: fijación mediante una aguja transversal) ciertamente provee mejor fijación al nivel de bucle del injerto,
pero no soluciona el problema de la inducción de la tensión
equitativa en los 4 cabos del injerto, ni la de fijar estos 4 cabos
libres mientras se mantiene la misma tensión para todos ellos.
Independiente del método de fijación adaptado, en
más de una ocasión la rigidez y solidez del injerto requieren la cosecha del tendón gracilis para obtener un
injerto de 4 cabos.
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Suturing the strands to each other with 4 cross-stitches
Principios teóricos del sistema tls® (Tape Locking Screw)
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FOLLETO TécnicO N°3
>> economía de tejido cosechado (un solo tendón);
>> creación de un bucle cerrado que hace posible utilizar
un aparato de tracción en cada extremo;
>> bucle ligamentoso corto: propiedades mecánicas (re sistencia a la tracción/rigidez) similar al LCA normal;
>> Efecto polea: la fuerza de la tracción inducida en el
injerto se distribuye de manera equitativa entre los
diferentes cabos de la que está compuesto.
2. LA FORMACIÓN DE LOS RECESOS ÓSEOS:
En vez de taladrar los túneles óseos de un lado a otro con
un diámetro grueso impuesto por el tamaño del injerto,
en el sistema TLS® solo hay túneles muy finos (4,5mm)
que hacen posible pasar una barra fina con alas cortantes
diseñado para la formación retrógrada de los recesos que
alojarán los extremos del injerto. Por lo tanto hay una
economía considerable de tejido óseo, que solo es taladrado lo estrictamente mínimo.
1 : La flexibilidad de la cinta textil es un medio idóneo
de suspensión, sin riesgo de daños al tejido tendinoso. Es
sin duda la explicación por qué todos y cada uno de los
especímenes atados de esa manera y probados en el laboratorio mecánico fueron perfectamente capaz de soportar 1500 ciclos de tracción desde 0 hasta 500 Newton (50
Kg.), aunque fue un protocolo particularmente agresivo
en términos de experimentos, y que sepamos, no ha sido
descrito hasta ahora para ningún otro medio de fijación disponible en el mercado.
2 : La cinta textil se presta ciertamente mucho más a ser atornillado que el propio tejido tendinoso,
cuyas desventajas se han descrito
anteriormente.
La cinta textil permite ser deformado por el tornillo, cuyas grandes
roscas romas y profundas llevan a
una genuina compactación de la
cinta en el fondo de la ranura de
rosca, creada previamente por la
terraja. Vea la foto. En la práctica, esta configuración escalonada neutraliza cualquier efecto de deslizamiento
de la cinta, incluso después de 1500 ciclos de tracción entre 0 y 500 Newton, como demostrado en nuestras pruebas
de laboratorio.
3 : El uso de cintas facilita la máxima exposición (360º)
entre el extremo del injerto y el hueso, contrario a los tornillos interferenciales clásicos.
3. COMO SE FIJA EL INJERTO:
Clásicamente los injertos STG tienen una longitud general
de entre 10 y 12 cm. o incluso más.
Sin embargo, de estos 12 cm., aproximadamente 9 cm.
solo son usados para garantizar la fijación de los 3 cm. intra articulares que forman la parte realmente efectiva del
injerto.
En el sistema TLS®, prácticamente todo el tejido tendinoso es aplicado a la reconstrucción del segmento intra articular, cuya fijación es garantizada por los bucles de
cinta textil, pasados a través de ambos extremos del
injerto.
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En adición al considerable ahorro económico de tejido
mencionado anteriormente, este método de preparación
de fijación tiene otras ventajas mayores:
4 : La ‘elasticidad’ de la cinta (la mayor desventaja del uso
de cintas textiles usadas en técnicas clásicas) es completamente neutralizada cuando el tornillo es prácticamente
empujado en contacto con el injerto.
5 : El sistema posibilita fijar el injerto cerca del sitio de
inserción intra articular, mientras garantiza la solidez de
la fijación, lo cual ningún sistema es capaz de ofrecer en las
mismas condiciones de inserción.
6 : Aunque el sistema TLS® ofrece resistencia óptima a la tracción, no tiene ninguna desventaja relacionada con una obstrucción, porque el tornillo está completamente enterrado en
el hueso.
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Principios teóricos del sistema tls® (Tape Locking Screw)
1. MÉTODO DE PREPARACIÓN DEL INJERTO (CONTINUADO):
Hay muchas ventajas con este tipo de preparación: