1. No category

DIAGNÓSTICO
Etiología y diagnóstico diferencial del hombro doloroso
J. Valverde García, S. Ordóñez Palau y C. García Gómez
Servicio de Reumatología.
Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.
L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
INTRODUCCIÓN Y ANATOMÍA FUNCIONAL
El hombro se caracteriza por tener la mayor movilidad articular
del organismo. Para ello cuenta básicamente con 4 articulaciones y
los músculos que componen el manguito de los rotadores. La articulación glenohumeral es la más compleja, y su movilidad, sumada
a la de las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica, hacen posible, junto con el codo, los grandes y precisos desplazamientos de la mano.
Para que el hombro pueda realizar su función son esenciales los
músculos que rodean a la glenoides. A estos músculos los podríamos considerar como motores y estabilizadores. Los músculos motores principales son: deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor. Son los responsables principales de la rotación de la
articulación glenohumeral, fundamental para posicionar la mano.
La acción de estos músculos tiende a desplazar la cabeza humeral
fuera de la glenoides. Esta acción es contenida por los músculos
principalmente estabilizadores, caso de supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. La suma de fuerzas de ambos grupos musculares tiende a eliminar la tendencia de la cabeza
humeral a subluxarse. Si el manguito de los rotadores se debilita, la
articulación tiende a subluxarse, de manera que a la hora de plantear un tratamiento es fundamental conocer el estado de los músculos que componen el manguito de los rotadores.
HISTORIA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Una historia clínica detallada, así como una exploración articular en
los 3 ejes, permite realizar un juicio clínico aproximado sobre la
etiología del hombro doloroso (tabla I). El interrogatorio, además
de incluir los antecedentes personales y familiares, debe recoger
las características y la localización del dolor. El conocimiento de la
inervación segmentaria de las estructuras del hombro nos permitirá
identificar la procedencia de aquél según su localización (tabla II)1.
La exploración del hombro se realiza con el enfermo en sedestación, el toráx desnudo y siempre de forma comparativa. Sistemáticamente realizaremos la inspección, la palpación y la exploración de la
movilidad activa y pasiva, que debe incluir todos los movimientos
básicos del hombro: flexión (normal, 170o), extensión (normal, 50o),
rotación interna (90o), rotación externa (90o) y abducción (180o). En
la abducción, los primeros 90o se deben a la articulación glenohumeral y los 90o restantes a la basculación del omóplato sobre el tórax. A
partir de los 90o se moviliza la acromioclavicular y la esternoclavicular, de modo que el dolor que se presenta sólo a partir de la horizontal sugiere compromiso acromioclavicular. El dolor que se manifiesta entre los 75 y 110o (arco doloroso) corresponde a la compresión
de las estructuras interpuestas entre el troquíter y el acromión, como el tendón del supraespinoso y la bolsa subacromial.
Interesa diferenciar entre la limitación de la movilidad activa,
que orientará hacia patología periarticular, y la limitación de la movilidad pasiva, que suele expresar enfermedad articular. Si ambas
TABLA I Causas de hombro doloroso
Intrínsecas
Periarticulares
Periartritis escapulohumeral
Bursitis
Capsulitis adhesiva
Tendinitis calcificada
Articulares
Artritis sépticas
Artritis inflamatorias
Artrosis
Hombro de Milwaukee
Inestabilidad glenohumeral
Osteonecrosis
Extrínsecas
Patología cervical
Patología pleuropulmonar o hepatobiliar
Cardiopatía isquémica
Neuropatías por atrapamiento
Tumores óseos
TABLA II Localización del dolor de hombro y su origen
Superior (C4)
Cervical
Acromioclavicular
Esternoclavicular
Diafragmático
Superolateral (C5)
Tendinitis del manguito de los rotadores
Capsulitis retráctil
Sinovitis
Atrapamiento del nervio supraescapular
Axilar
Tumor apical
Herpes zoster
son normales, cabe sospechar una etiología extrínseca del dolor.
Los movimientos contrarresistencia sirven para precisar la localización de ciertas lesiones musculotendinosas; así la abducción resistida pone en juego el supraespinoso, la rotación externa el infraespinoso y la rotación interna el subescapular.
Periartritis escapulohumeral
Tendinitis del manguito de los rotadores
La afectación del manguito de los rotadores es la causa más frecuente
de hombro doloroso. Se localiza preferentemente en el tendón del supraespinoso, aunque de aquí puede extenderse al resto del manguito.
Puede presentarse de forma espontánea, tras un traumatismo o por
uso repetido. En la exploración física encontramos dolor a la presión
en la cara anterolateral del hombro, que aumenta a la abducción entre
75 y 110o y al final de ambas rotaciones. El reposo, calor local, los AINE y, a veces, las infiltraciones provocan la remisión del cuadro2.
Tendinitis bicipital
Se manifiesta clínicamente por dolor en la cara anterior del hombro referido a la cara anterior del brazo. Se provoca al presionar la
DIAGNÓSTICO
Etiología y diagnóstico diferencial del hombro doloroso
J. Valverde García, S. Ordóñez Palau y C. García Gómez
Consiste en la compresión del manguito de los rotadores entre la
cabeza humeral, el acromión y el ligamento coracoacromial, que
da lugar a procesos recurrentes de inflamación que conducen al
deterioro y a la posterior rotura tendinosa.
La polimialgia reumática debe sospecharse ante pacientes mayores de 50 años que presentan dolor y debilidad de cintura escapular y pelviana, así como una velocidad de sedimentación superior a 50 mm/1a h.
La gota, la condrocalcinosis y la artropatía por hidroxiapatita
pueden manifestarse también en forma de artritis de hombro. El
diagnóstico se establece mediante la anamnesis y la visualización
de cristales en el líquido articular.
Rotura del manguito de los rotadores (hombro seudoparalítico)
Síndrome del hombro de Milwaukee
Se caracteriza por la aparición de dolor intenso con imposibilidad
para la movilización activa, sobre todo a partir de los 80-90o de abducción. Generalmente se presenta después de un traumatismo, y
en ocasiones en tendones ya lesionados. La rotura puede ser parcial o total, y afecta más frecuentemente a mayores de 50 años. La
rotura parcial puede mejorar con reposo, analgésicos y calor, mientras que si es total suele precisar reparación quirúrgica.
Se trata de una artropatía rápidamente destructiva del hombro,
que afecta en especial a mujeres ancianas. Puede ser espontáneo o
secundario al deterioro del manguito de los rotadores5. Cursa con
dolor y gran limitación de la movilidad. En el tejido sinovial se han
hallado cristales de apatita, que se muestran radiológicamente como calcificaciones intra y periarticulares.
Bursitis
Es una causa frecuente de hombro doloroso en pacientes jóvenes
que practican deporte. La inestabilidad puede estar motivada por
múltiples causas, entre las que se encuentran la rotura del labrum
glenoideo, las luxaciones traumáticas o la laxitud de los ligamentos
glenohumerales. Se manifiesta en forma de dolor en la cara anterior del hombro y sensación de inestabilidad articular. A la exploración podemos observar laxitud ligamentosa e incluso provocar la
subluxación o luxación de la articulación.
corredera bicipital y con el movimiento de flexión-supinación contrarresistencia (maniobra de Yergason).
Síndrome subacromial (impingement)
Las bolsas sinoviales que se afectan con mayor frecuencia son la subacromiodeltoidea, la subcoracoidea y la escapulotorácica. Las dos
primeras suelen coexistir con la tendinitis del manguito de los rotadores, por lo que la clínica y el tratamiento serán similares a ésta.
Capsulitis adhesiva o retráctil (hombro congelado)
Se debe a la inflamación, fibrosis y retracción de la cápsula de la articulación glenohumeral. Es más frecuente en mujeres y no suele presentarse antes de los 40 años. Se manifiesta con dolor de intensidad variable y gran limitación de la movilidad activa y pasiva, que mejora progresivamente hasta la recuperación en 1-3 años. Si se asocia a dolor,
edema y trastornos vasomotores y tróficos de la mano, constituye el síndrome hombro-mano. Puede ser idiopática o secundaria a traumatismos, diabetes, hipotiroidismo, etc. La radiología suele ser normal o
mostrar desmineralización de la cabeza humeral. El tratamiento consiste en analgesia, infiltraciones de glucocorticoides, ejercicios de rehabilitación y tratamiento de la enfermedad de base cuando ésta exista3.
Tendinitis calcificada
Es más frecuente en el tendón del supraespinoso. Se produce por
el depósito de cristales de hidroxiapatita en el manguito de los rotadores. Puede presentarse de forma insidiosa o aguda, con dolor
intenso y limitación importante de la movilidad.
Artritis sépticas
Staphylococcus aureus es el agente causal más común. El germen alcanza la articulación por vía hematógena, por continuidad o tras inyección intraarticular con glucocorticoides4. Se manifiesta por dolor intenso, tumefacción, rubor y fiebre. Existe acusada impotencia funcional,
con limitación de la movilidad en todos los planos del movimiento. El
diagnóstico clínico se confirma mediante artrocentesis, y se obtiene un
líquido purulento. El tratamiento debe ser precoz y consiste en el drenaje quirúrgico de la articulación y la administración de antibioterapia
intravenosa, basándose en los datos clínicos, antecedentes, edad del paciente y resultado de la tinción de Gram del líquido sinovial.
La artritris tuberculosa del hombro es rara. Suele cursar de forma subaguda y con escasos signos inflamatorios. El diagnóstico se establece
mediante la tinción y el cultivo del líquido articular o mediante el estudio histológico y bacteriológico de la sinovial obtenida por biopsia. Las
pautas de tratamiento son las mismas que para las formas pulmonares.
Artritis inflamatorias
La artritis reumatoide y las espondiloartropatías afectan con frecuencia a la
articulación glenohumeral, aunque raramente en forma de monoartritis.
Inestabilidad glenohumeral
Osteonecrosis o necrosis aséptica
Una de las localizaciones más comunes es la cabeza humeral. Puede ser idiopática o secundaria a traumatismos, uso prolongado de
glucocorticoides, drepanocitosis, radioterapia, hiperlipemia, alcohol, lupus u otras conectivopatías. Los síntomas son inespecíficos;
muchos pacientes permanecen asintomáticos o presentan únicamente dolor con escasa limitación. Inicialmente, la radiografía
puede ser normal. La resonancia magnética representa un método
muy sensible para el diagnóstico precoz. El tratamiento es conservador con reposo y analgésicos. El tratamiento quirúrgico se reserva ante el fracaso del tratamiento conservador, la progresión de las
lesiones o la presencia de sintomatología grave.
Patología acromioclavicular
La artrosis acromioclavicular afecta generalmente a personas de
edad avanzada. Se manifiesta en forma de dolor espontáneo en la
parte superior del hombro, que aumenta con la palpación de la interlínea articular. El dolor se presenta también con la abducción,
entre 140° y 180o. El diagnóstico se establece mediante radiología,
y se observan osteofitos, esclerosis y estrechamiento del espacio articular. El tratamiento consiste en reposo, AINE o inyección intraarticular de glucocorticoides.
La articulación acromioclavicular puede ser afectada también
en la artritis reumatoide, las espondiloartropatías, la condrocalcinosis y, más raramente, por artritis sépticas. Bibliografía
1. Canoso JJ. Rheumatology in primary care. Philadelphia: W.B Saunders, 1997.
2. Pascual E. Tratado de reumatología. Madrid: Aran, 1998; p. 1847-53.
3. Dalton SE. The shoulder. En: Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology.
London: Mosby, 1998; p. 4.7:1-14.
4. Rozadilla A, Nolla JM, Mateo L, Blanco J, Valverde J. Artritis séptica inducida
por gérmenes piógenos en pacientes sin adicción a drogas por vía parenteral:
análisis de 44 casos. Med Clin (Barc) 1992;98:527-30.
5. Juanola X, Nolla JM, Ferré E. Hombro de Milwaukee. Presentación de un caso.
Rev Esp Reum 1988;15:70-1.