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HIPOTIROIDISMO
1. DEFINICIÓN.
El hipotiroidismo es el síndrome clìnico producido por la deficiencia de las
hormonas tiroideas, que a su vez, de manera generalizada, vuelve lentos los
procesos metabòlicos; en lactantes y niños origina disminución importante del
crecimiento y del desarrollo fìsico y mental.
1.1 CÒDIGO CIE-10 E039
2. CARACTERÌSTICAS DEL SERVICIO EN URGENCIAS.
El paciente hipotiroideo no requiere de atención de Urgencias, excepto en el Coma
mixedematoso como complicación extrema del hipotiroidismo no tratado.
3. CARACTERÌSTICAS DEL SERVICIO EN HOSPITALIZACIÒN.
El paciente hipotiroideo no requiere de atención en Hospitalizaciòn, excepto en el
Coma mixedematosd como complicación extrema del hipotiroidismo no tratado.
4. CARACTERÌSTICAS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA.
4.1 OBJETIVOS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA
Detecciòn, Diagnòstico y tratamiento del paciente Hipotiroideo y de las
complicaciones de esta enfermedad.
4.2 DIAGNÒSTICO.
4.2.1 Criterios Epidemiològicos. El hipotiroidismo es un trastorno comùn en la
población general, afectando hasta al 2-3% de la población general, con un
marcado predominio 10/1 del sexo femenino. La generalización de los medios de
diagnòstico y la disponibilidad de tècnicas de laboratorio cada vez màs sensibles
han permitido su detecciòn en etapas tempranas subclìnicas o monosintomàticas.
El hipotiroidismo puede clasificarse como: 1) Primario (insuficiencia tiroidea):
Tiroiditis de Hashimoto, tratamiento con yodo radioactivo, tiroidectomía, saturación
con yodo, tiroiditis subaguda, Deficiencia de yodo, bociògenos, errores congènitos
de síntesis de hormonas tiroideas. 2) Secundario (Deficiencia hipofisiaria de TSH):
Adenoma hipofisiario, tratamiento eliminador de hipòfisis (cirugía, radiación),
destrucción hipofisiaria. 3) Terciario (Por carencia hipotalàmica de TRH): Tumor
hipotalàmico, disfunciòn hipotalàmica. 4) Resistencia perifèrica a la acciòn de
hormonas tiroideas (muy raro). Los dos primeros grupos etiològicos comprenden
màs del 90% de pacientes.
4.2.2 Criterios Clìnicos. En pacientes adultos son comunes la fatigabilidad,
sensación de frìo, aumento de peso, estreñimiento, calambres e irregularidad
menstrual; al examen fìsico es frecuente encontrar: piel frìa y seca, manos y cara
abotagadas, voz ronca, hiporreflexia y carotinemia palmo-plantar. Signos
cardiovasculares: Bradicardia, disminución del gasto cardìaco, bajo voltaje al ECG;
cardiomegalia por edema intersticial y miofibrilar y a menudo derrame pericàrdico;
es frecuente la afección de las arterias coronarias por aterosclerosis. Signos
Pulmonares: Respiración lenta y superficial, hipoventilaciòn, hipercapnia e hipoxia.
Signos Gastrointestinales: Lento transito intestinal, estreñimiento y aùn
impactaciòn fecal e ìleo. Funciòn Renal: Disminución de la filtración glomerular con
predisposición a la intoxicación hìdrica.
Es frecuente la anemia por síntesis disminuìda de hemoglobina, deficiencia de
hierro por pèrdidas menstruales o mala absorción, deficiencia de la absorción de
folatos y en ocasiones anemia megaloblàstica asociada. Sistema Neuromuscular:
Calambres intensos, parestesias y debilidad muscular. Sistema Nervioso Central:
Fatiga crònica, letargia, dificultad de concentración, disovulaciòn con trastornos
menstruales, disminución de la libido y trastornos de ansiedad y depresiòn.
4.2.3 Criterios de Laboratorio. La combinación de TSH elevada y disminución
de los niveles de T4 total (T4T) ò mejor fT4 (T4 libre) son diagnòsticos de
hipotiroidismo primario; los niveles de T3 son muy variables y pueden ser
normales; en nuestro medio, debido a los lìmites econòmicos, la sola realización de
la TSH es el examen que debe solicitarse en primer lugar, ya que por su
sensibilidad alta, rs capaz de discriminar la funciòn tiroidea en casi la mayorìa de
pacientes. En casos de hipotiroidismo hipofisiario los niveles de T4 seràn bajos
pero la TSH no estarà elevada; en estos casos serà necesario realizar un test de
estimulaciòn con TRH (Factor hipotalàmico liberador de TSH): la falta de respuesta
afirma alteración hipofisiaria mientras que la respuesta normal indica disfunciòn
hipotalàmica.
Si se trata de un paciente recibiendo tratamiento de suplencia por hipotiroidismo y
no se tiene la certeza de este diagnòstico, la palpaciòn de una tiroides aumentada
de volumen y la positividad de anticuerpos antitiroideos confirman el diagnòstico y
debe continuarse la medicaciòn. En caso contrario se procederà a la suspensión del
medicamento durante por lo menos 6 semanas, cuando se realizaràn las
determinaciones hormonales.
4.2.4 Diagnòstico Diferencial. Siendo este un síndrome clìnico tan heterogèneo
en sus manifestaciones, el cuadro clìnico completo del mixedema es por lo general
muy claro, pero en los casos de hipotiroidismo leve, los signos y síntomas pueden
ser muy tenues: los pacientes a veces presentan cuadros monosintomàticos con
neurastenia, calambres, parestesias y debilidad, anemia refractaria,
hipercolesterolemia, trastornos de la funciòn reproductora como esterilidad,
retardo puberal o metrorragia; edema idiopàtico o derrames pleuropericàrdicos,
retardo en el crecimiento; estreñimiento, ronquera, depresiòn, inestabilidad
emocional, apatìa, retraimiento y hasta franca psicosis.
4.3 SEGUIMIENTO.
Sin tratamiento el deterioro clìnico es progresivo y llevarà al coma mixedematoso y
muerte. Con tratamiento adecuado el pronòstico a largo plazo es excelente; se
controlaràn los niveles hormonales a las 6 semanas de iniciado el tratamiento y
una vez alcanzada su estabilización se controlarà anualmente.
4.4 TRATAMIENTO.
4.4.1 Medidas Generales. El hipotiroidismo se trata con levotiroxina (T4); esta
es disponible en forma pura, es estable, barata y se convierte periféricamente en
T3 que es la forma activa de la hormona. Hoy en dìa no se aconsejan los extractos
de tiroides, ni las presentaciones que contienen T3 (Triiodotironina). Debe
administrarse la levotiroxina en ayunas para mejorar su absorción; por su vida
media larga (7 dìas), tarda unas 6 semanas en estabilizarse su concentración
plasmàtica, por lo cual el control de laboratorio se realizarà hasta este tèrmino. La
dosis de reemplazo de levotiroxina en el adulto es de 1-2 microgramos por kilo de
peso; durante el embarazo o lactancia se aumentarà la dosis en 25%. En el adulto
mayor es probable que el lento metabolismo de la levotiroxina requiera
disminución de la dosis.
4.4.2 Medidas Especìficas. Coma Mixedematoso: Es una urgencia mèdica que
requiere de manejo en Unidad de Cuidados Intensivos; por lo comùn se requiere
ventilación mecànica y vigilancia de los gases arteriales. Deben tenerse en cuenta
enfermedades concomitantes como infecciones, cardiopatías o insuficiencia
suprarrenal asociada; la marcada depleción tisular en levotiroxina implica la
necesidad de su administración por vìa intravenosa, en dosis inicial de 300 a 400
microgramos, seguidos por una dosis diaria de 50 microgramos.
Mixedema con Cardiopatía: En estos casos, como en los adultos mayores, es
imperativo iniciar el tratamiento paulatinamente: dosis de 25 microgramos al dìa
por dos semanas e incrementar la dosis en 25 microgramos al dìa cada 2 semanas,
hasta alcanzar la dosis de reemplazo necesaria; en general se tardan unos 2 a 3
meses para llegar al equilibrio. La aparición de síntomas de isquemia cardìaca
imponen la reducciòn inmediata de la dosis.
5. Flujograma.
Paciente que toma
hormona tiroidea
Paciente que no toma
hormona tiroidea
Interrumpir la
medicación seis
semanas
FT4
TSH séricas
FT4 normal
TSH normal
FT4 baja
TSH alta
EUTIROIDEO
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
(si los datos
son dudosos)
Respuesta
excesiva
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
FT4 baja
TSH normal o baja
HIPOTIROIDISMO
SECUNDARIO
Prueba de TRH
Respuesta
tipo normal
LESION
HIPOTALAMICA
Sin
respuesta
LESION
HIPOFISARIA
6. Indicadores.
Bibliografía:
1. Endocrinologìa bàsica y clìnica. Francis S. Greenspan, David G. Gardner.
5a. Ediciòn, Manual Moderno, 2003.
2. Secretos de la Endocrinologìa. Michael T. McDermott.
2ª. Ediciòn, McGraw-Hill Interamericana, 1999.
CARLOS JAVIER OSORIO SALAZAR
Médico Endocrinólogo
C.C. 10.098.279 de Pereira
RM 1104-87