1. No category

Co
ng
Estudio
re
so
de Nlaa función tiroidea:
cio
resultados
na discordantes
ld
Rocío Alfayateel
L
Laboratorio de Hormonas a
b
Hospital General Universitario de Alicante o
ra
tor
io
Cl
íni
c
o2
01
5
Co
ng
Relacion TSH/ FT4
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Spencer JCEM 70: 453, 1990
Co
ng
TSH
re
so
La determinación
de TSH ofrece mayor sensibilidad
Npara
diagnostica
ac disfunción tiroidea
 ensayo deioTSH con sensibilidad funcional ≤ 0,02 mUI/L
na
l
Situaciones clínicas en lasdque la medida de TSH puede ser
el
engañosa
La
• Hipotiroidismo central
bo
ra
• Tratamiento reciente del hiper o el hipotiroidismo
tor
• Enfermedad no tiroidea
io
Cl
• Interferencias en TSH
í
nic
• Adenoma secretor de TSH
o
• Resistencia a hormonas tiroideas
20
15
• Trastornos de transporte o metabolismo de hormonas tiroideas
UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests 2006
del hipertiroidismo con antitiroideos y del
CTratamiento
onhipotiroidismo primario con levotiroxina (L-T4)
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Bergoglio L, Mestman J. NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea. 2010
Co
ng Funcion tiroidea en ENT
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
2
01
5
Co
Cambios
en la función tiroidea en la gestación
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
CoPatrones para la interpretación de la función tiroidea
ng
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Gurnell M. Clin Endocrinol 2011.
Co
ng
re Resultados discordantes
s
o N entre bioquímica y clínica
 Discordancia
ac entre variables fisiológicamente
 Discordancia
ion
dependientes
al
TSH
FT4 y FT3d
el
La
bo
ra
tor
No ignorar
io DIAGNOSTICO
ALGORITMO
Cl
Nono
No desesperar
íni
co
20
Resultado exacto
15
Co
ng
Edad
Actitud frente a pruebas de función tiroidea
discordantes
re
so
NPaso
ac 1: Reevaluar la historia clínica
ion
al
de Terapia con
Cambios en el
Enfermedad
l
embarazo
Farmacos no tiroidea
LTiroxina
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Considerar:
Considerar:
Considerar:
• Periodo neonatal
•↓TSH (1º trimestre)
• No cumplimiento
• Amiodarona
• Vejez
• Cambios FT4 y FT3
• Malabsorción
• Furosemida
• Metabolismo de HT
• Heparina
alterado
• Corticoides
Considerar:
• Dopamina
Koulouri O et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013.
Co
Actitud frente a pruebas de la función tiroidea
ng
discordantes
re
so
Na2: Revaluar el estatus tiroideo clínico
Paso
cio
na
l dEutiroidismo ?
Hipertiroidismo ?
Hipotiroidismo ?
el
La
Paso 3: Consultar b
al laboratorio
or
ato
r
io
1. Decidir que hormona tiroidea es discordante
Cl
íni
2. Analizar la causa de la interferencia
co
20
Investigar un síndrome adquirido/genético
de la función del eje tiroideo
15
Co
Actitud frente a pruebas de la función tiroidea
ng
discordantes
re
so
Na Consulta al laboratorio
cio
na
l d preanalíticos
 Descartar factores
el
 Repetición del análisis
La
bo
 Descartar posibles interferencias
ra
tor
 Comprobar por otro método de un ifabricante distinto
oC
 Diluciones en TSH
lín
 Método de dos pasos para FT4 y FT3
ico
20
15
Co
ngAnalizar la causa de la interferencia
re
so
Na
Interferencias
metodológicas
cio

Anticuerpos heterofílicos
na

Factor reumatoide
ld
el
TSH

Interferencias propias del
Lasistema de
FT4
medida
bo
FT3

Ac antirutenio
ra

Ac antiavidina
tor

Ac antibiotina
io
Cl
ínFT4
y FT3

Autoanticuerpos anti T4 y anti T3
ico

Macro-TSH
TSH 20
15
Co
ng
•
•
•
Caso clínico
re
soque nos remiten del Hospital de Castellón ante valores
Paciente
Na
discrepantes
Enfermedades c
autoinmunes:
DM 1, Miastenia Gravis, Vitíligo y
i
o
Anemia perniciosa n
a
l d hipotiroidismo ( TSH: 20 mU/L, FT4: 0,2 ng/ml)
En 2003 se le diagnostica
el
– Se pauta levotiroxina, manteniendo
la TSH en rango normal
La
bo
 Octubre 2009
ra
• detectan valores discordantes ento
hormonas
rio
• cambio del método del laboratorio
Cl
íniestudio de
 Consultan con nuestro laboratorio para el
co
la posible interferencia
20
15
Co
ng
Caso clinico
re
so
Resultados en el N DXI (Bekman)
laboratorio de
a
cio
origen
TSH mU/L
5,6 na
ld
(0.3-4.0)
el
FT4 ng/dL
1,59
Resultados en
nuestro
laboratorio
Modular (Roche)
TSH mU/L
(0.38-4.84)
6,74
FT4 ng/dL
L
(0,58-1.61)
ab(0,8-2,0)
or
ato
• Interferencias metodologicas
rio
– En TSH
Se descartan interferencias
TSH sin
diluir
mUI/L
6,7
0,9
Cl
ín
TSH 1/2
6,5
ico
TSH 1/5
6,2
20
Se investiga interferencia en hormonas libres
interferencias en hormona
tiroideas libres
15
Co
Anticuerpos
heterofilos
ng
re producir interferencias método-específicas
Pueden
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Disminuye la interferencia
Cl
ín
ico
• Ac quiméricos
• Adición de agentes
bloqueantes
20
15
Co
ng
Determinación:
reTubos bloqueantes de Ac heterófilos
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
2
01
5
Co
ng
Caso clínico
re
so
• Factor reumatoide
negativo
• TratamientoNen
actubos bloqueantes de Ac heterofilos
ion
TSH mU/L
8,7 al
6,4
d
Anticuerpos
el
FT4 ng/dL
2,0
0,9
heterofilos:
L
FT3 pg/dL
4,3
ab 2,9
HAMA
or
ato
Nuestra paciente presenta interferencia por Ac heterófilos en el
r
io
autoanalizador DXI para la FT4 y FT3
Cl
íni
Seguimiento:
co
 Con TSH
20
 Con FT4 y FT3 en otro analizador con anticuerpos distintos 1
5
SIN INCUBACION
TRAS INCUBACION
Co
Anticuerpos
heterófilos
ng
re
so humanos anti IgG de animal (ratón, conejo,
Anticuerpos
Na reactividad con el anticuerpo del ensayo
oveja, ...) con
cio
• Exposición a antígeno
na
desconocida
Anticuerpos
ld
el
heterófilos
• Exposición a animales
La (veterinarios, mascotas)
bo
Anticuerpos rat
o
rio
anti-animal
Cl
í i
Factor
• Reactividadncruzada
co
con los anticuerpos
del ensayo
20
reumatoide
15
• Exposición al antígeno conocida
•anticuerpos humanos anti ratón
(HAMA)
• Tratamiento terapéutico con Ac
monoclonales
Co
Anticuerpos
heterófilos
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
Frecuencia:
 10% población general
 0,5 % poblacion tiene resultados
incorrectos por Ac heterófilos
15
Co
ng
•
•
•
•
Caso clínico
re
Pacientesde
años de Hospital Alcoy, en Neurología por ACV, con
o 79
Na discordantes.
hormonas tiroideas
cio (0.38-4.84 mU/mL )
TSH 96,7 mU/mL
FT4 2,92 ng/dL n
(0.8-2.0
al ng/dL)
de pg/mL)
FT3 1,97 pg/mL (1.8-4.6
l Ly clínica de disfunción tiroidea no
La paciente no presentaba bocio
a
bo
valorable
ra y presentaba el
Dos meses después permanecía asintomática
t
o
mismo patrón hormonal y AcTg >1000 UI/mLriy Ac TPO 71 UI/L
oC
l
íni
Consulta con nuestro laboratorio para descartar interferencias
co
20
15
Co
ng
•
•
Caso Clínico
re
so
Na
Se confirman
ciolos resultados
TSH 98.4 mU/mL
na(0.38-4.84 mU/mL )
l d ng/dL)
FT4 3.0 ng/dL (0.8-2.0
e
lL
FT3 2.1 pg/mL (1.8-4.6 pg/mL)
ab
or
Se descartan interferencias at
or
io
TSH sin diluir
–
•
mUI/L
En TSH
NO INTERFERENCIAS
98,4
TSH 1/2
C99,2
lín
TSH 1/4
ico
99,6
20
15
Se determina hormonas tiroideas por un método de
dos pasos
de desarrollo en una etapa para hormonas
CMétodo
on
tiroideas libres
gr
es de autoanticuerpos:
T4
T4 marcada
En ausencia
oN
ac
ion
al +
de
lL
ab
or
a
tAc
En presencia de autoanticuerpos:
oranti T4
io
Cl
íni
co
+
20
15
Co
ng
Método de desarrollo en dos etapas
re
so
N1ªa
cio
incubación
na
l
T4
T4 marcada
Ac anti T4
de
lL
Lavado
ab
or
ato
rio
2ª
incubación
Cl
ín
Con los métodos de
desarrollo en dos
etapas se minimizan
las interferencias por
autoanticuerpos
ico
20
15
Co
ng
Caso clínico
re
so
DXI
NModular
ac
(1paso)
(2 pasos)
ion 0,5
FT4 (ng/dl)
2,4
interferencia en hormonas
a
l 1,5
tiroideas libres
FT3 (ng/dl)
2,5
de
lL
a
Detección de Ac-antiT4 ybAc-antiT3
or
ato
rio
Radioinmunoprecipitación:
125
- Incubación del suero con T4-I125 o T3-IC
lín
- Precipitación con PEG
ico
- Medicción de la radiactividad del precipitado
20
- Cálculo de la fracción unida
15
Co
unión (%)
ng
Caso clínico
re
so
a T3 y T4 Paciente 2 (%)
NUnión
ac
ion
70
al
60
50
de
40
lL
30
ab
20
or
10
ato
0
rio
Controles:
Pacientes
eutiroideos sin
enfermedad
autoinmune
% union a T4*
% unión a T3*
anticuerpos anti-T4 y anticuerpos C
anti-T3
Hipotiroidismo primario autoinmune
lín
ico
20
15
CInterferencia
en hormonas tiroideas libres:
on
gr
es
Anticuerpos
o N anti-T4 y/o anti-T3
• Prevalencia
a
cioaparentemente sanos 1.8%
– En individuos
na tiroideas autoinmunes 7%
– En enfermedades
ld
el producen también AcTg y
• La mayoría de pacientes
La
AcTPO
bo
• No trascendencia clínica en ausencia
de
ra
tor
enfermedad tiroidea
i
o disfunción tiroidea,
– Con el uso de TSH como magnitud inicial de C
línpasa
la presencia de autoanticuerpos anti-T4 y antii-T3
ico
inadvertida en la mayor parte de los casos
20
• Seguimiento de la disfunción tiroidea se debe
15
realizar mediante TSH
Co
ng
Interferencia en TSH
Macro
re TSH




so
Macromolecula
formada por TSH e Ig anti-TSH
N
 Biológicamenteainactiva
co
Inmunoreactividad ivariable
en los diferentes inmunoensayos
n
al
Detección mediante precipitación
con PEG
de de Gel filtración
Confirmación por cromatografía
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Co
ng
•
•
•
Caso clínico
re
so
Naaños del Hospital de Elda, en tratamiento
Mujer de 67
cio desde hace 8 años con levotiroxina
por hipotiroidismo
(125 mg/dia).
na
ld
En una analitica de control:
el
TSH 8,4 mU/mL VR(0,2-4,8)
La
bo
FT4 1,8 ng/dL VR(0,8-1,8)
ra a nuestro
Consulta ante resultados discrepantes
tor
laboratorio
io
Cl
íni
Modular (ROCHE)
DXI (IZASA)
co
TSH mU/mL
7,32 VR (0,2-4,8)
<0,03 VR (0,34-5,6)
20
FT4 ng/dL
2,19 VR(0,8-1,8)
1,63 VR(0,58-1.64)
15
Co
ng
Caso clinico
re
so
NaTSH
• Diluciones de
cisin
TSH
ondiluir TSH 1/2 TSH 1/5
Interferencia
mU/mL
7,2
5,9
al 6,1
en TSH
de
lL
ab
• Factor reumatoide: indetectable
o
• Se procesa tras incubar en tubosrbloqueantes
de Ac
ato
heterofilos
rio
– TSH 8,1mU/mL No interferencia por ac heterofilicos
Cl
• Se descarta la presencia de macro TSH trasínprecipitación
ico
de la muestra con PEG
20
15
 Se sospecha interferencias propias del sistema de medida
CoInterferencias propias del sistema de medida
ng
re
so
• Anticuerpos
a un componente del sistema de
Nfrente
ac
medida:
ion
 Ac antiestreptavidina
al
 Ac antibiotina
de
 Ac antirutenio
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Co
ng
Caso clínico
re
so
Na
cio
n
Se envia la muestra a Roche Diagnostics Research and Development
Departament (GSS laboratory)
al
de
lL
ab
or
ato
r
io
Confirma la existencia de un factor interferente antirutenio
para TSH
C
lín
Nuestra paciente presenta anticuerpos antirutenio
ico
20
debe seguirse en un autoanalizador que no use rutenio
15
en su método de medida o mediante FT4
Co
ng
•
•
•
•
Ac antirutenio
re
so
Na
Es una interferencia
especifica de los ensayos de los
autoanalizadores
cio que usan ECLIA como sistema de
medida:
na
ld
– Ac marcado con Rutenio
el
La principalmente en FT3
Se ha descrito esta interferencia
b
or
y FT4
ato
r
io
La prevalencia de Ac antirutenio es desconocida
Cl
íni
co
Pueden ser inducidos
20
– por ingesta a través de la cadena alimentaría
15
– en relación con el secado de ropa
Co
Actitud frente a pruebas de la función tiroidea
ng
discordantes
re
so
Na
Consultar
al laboratorio
cio
na
ld
elinterferencias
No existen
La
bo
Resultado es correcto
ra
tor
io
Cl
ín
ico
Investigar un síndrome adquirido/genético
2
01
de la función del eje tiroideo
5
Co
ng
•
•
•
•
Caso Clínico
re
so
Paciente de 35
años en analítica de rutina de Atención Primaria
N
presenta los siguientes
ac resultados
ioVN(0,38-4,84)
– TSH 3.6 mU/mL
n
al
– FT4 2.5 ng/ml VN(0,8-2,0)
de
– FT3 9.1 pg/ml VN(1,8-4,6)
l
Ante resultados discordantes seLrealiza
un nuevo análisis y se
a
confirma el mismo patrón hormonalbo
ra
tor
Clinica: temblor, nerviosismo
io
Cl
íni
Laboratorio: se descartan interferencias en TSH y hormonas
libres
co
 TSH ½ 5.11 TSH 1/5 5.6 TSH 1/10 5.9
2
 Se procesa hormonas tiroideas por métodos de dos pasos01
5
Co
ng
•
•
•
Caso Clínico
re
s
Se midenomarcadores de actividad tiroidea tisular:
Na
SHBG 189 nmol/l
cioVN (11-124)
hipertiroidismo
Osteocalcina 11.5 n
ng/ml VN(2.4-10)
al
de
l
La VN(<0.8)
Subunidad alfa 10.4 mU/mL
bo
ra 11 (VN>1)
Ratio molar subunidad alfa/TSH=
tor
io
Cl
TSHoma o tirotropinoma
íni
co
Confirmación con RMN
20
15
Co
ng
•
•
•
•
•
•
Caso clínico
re
so
N
Niño de 5 añosay 10 meses.
cio nerviosismo, insomnio, palpitaciones,
Clínica: hiperactividad,
na
anorexia, retraso pondero-estatural
ld
Datos hormonales:
e
TSH: 3.6 mU/l VN (0,38-4,84) l
La
FT4: 3.9 ng/dl VN (0,8-2,0)
bo
FT3: 12.1 pg/ml VN (1,8-4,6)
ra
tor
Se descartan interferencias en TSH y en hormonas
io tiroideas libres
Cl
Estudio de actividad tisular tiroidea
íni
– SHBG: 80nmol/l (VN (11-124) No hipertiroidismo c
o2
01
Estudio familiar
5
Co
ng
Historia familiar
re
so
Na
cio
n
al
Madre: 36 años (M)
FT4 3,1 ng/ml
FT3 9,8 pg/ml
TSH 2,6 mU/L
SHBG 217 nmol/L
Hermana 9 años (M)
FT4 4,1 ng/ml
FT3 12,2 pg/ml
TSH 2,7 mU/L
SHBG 58 nmol/L
Abuela. 63 años (M)
FT4 1,5 ng/ml
FT3 3,2 pg /ml
TSH 1,5 mU/L
SHBG 60 nmol/L
de
lL
CASO : 6 años (V)
FT4 3,92 ng/ml
FT3 12,0 pg/ml
TSH 3,2 mU/L
SHBG 70 nmol/L
ab
or
ato
rio
Tio 41 años (V)
FT4 1,1 ng/ml
FT3 2,9 pg/ml
TSH 4,7 mU/L
SHBG 40 nmol/L
Cl
ín
Primo: 14 años (M)
FT4 1,2 ng/dl
FT3 2,0 pg/ml
TSH mU/L
SHBG 69 nmol/L
ico
Prima 9 años (M)
FT4 1,1 ng/ml
FT3 1,7 pg/ml
TSH 4,2 mU/L
SHBG 114 nmol/l
20
15
Co
ng
Historia familiar
re
so
Na
cio
n
al
Madre: 36 años (M)
FT4 3,1 ng/ml
FT3 9,8 pg/ml
TSH 2,6 mU/L
SHBG 217 nmol/L
Hermana 9 años (M)
FT4 4,1 ng/ml
FT3 12,2 pg/ml
TSH 2,7 mU/L
SHBG 58 nmol/L
Resistencia a
hormonas
tiroideas
Abuela. 63 años (M)
FT4 1,5 ng/ml
FT3 3,2 pg /ml
TSH 1,5 mU/L
SHBG 60 nmol/L
de
lL
CASO : 6 años (V)
FT4 3,9 ng/ml
FT3 12,0 pg/ml
TSH 3,2 mU/L
SHBG 70 nmol/L
ab
or
ato
rio
Tio 41 años
FT4 1,1 ng/ml
FT3 2,9 pg/ml
TSH 4,7 mU/L
SHBG 40 nmol/L
Cl
ín
Primo: 14 años (M)
FT4 1,2 ng/dl
FT3 2,0 pg/ml
TSH mU/L
SHBG 69 nmol/L
ico
Prima 9 años
FT4 1,1 ng/ml
FT3 1,7 pg/ml
TSH 4,2 mU/L
SHBG 114 nmol/l
20
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Estudio genético:
Mutación V336L: sustitución de Valina por Leucina en el codón 336.
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
CTrastornos
genéticos relacionados con las
on
gr
hormonas tiroideas
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Co
Resumen
ng
re
Resultados
tiroideos discordantes
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Co
ng
Conclusión
re
so
Na
Ante concentraciones
de hormonas
cio
tiroideas discordantes
na
ld
el
ab problemas
 descartar en primerLlugar
or
metodológicos
ato
rio
Cl de mayor
 posponer estudios y exploraciones
íni
coste económico, como las pruebas c
de
o2
imagen y los estudios moleculares
01
5
Co
ng
Muchas gracias
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15