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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-3
Miércoles 10 de Febrero 2016
COORDINADOR: DRA. RUBÍ ROJAS PADILLA
DISCUSOR: DRA. LINDA FABIOLA PÉREZ PÉREZ RIII PEDIATRÍA
PATÓLOGO: DR. LUIS HUMBERTO LUIS CONTRERAS
RADIÓLOGO: DRA. BERTHA LILIA ROMERO BAIZABAL
RESUMEN: DR. EDGAR BARAJAS COLÓN
NOMBRE: R.S. RN.
SEXO: MASCULINO
PROCEDENCIA: D.F.
F. INGRESO: 13 ENERO 2015
EDAD: 3 DÍAS
F. NAC.: 13 ENERO 2015
F. EGRESO: 16 ENERO 2015
MOTIVO DE CONSULTA: Hernia Diafragmática.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 23 años, preparatoria completa, ama de casa, aparentemente sana. Padre de
25 años, preparatoria completa, tabaquismo y alcoholismo ocasionales, aparentemente sano. No consanguinidad.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes del D.F., habitan casa prestada que cuenta con todos los
servicios básicos de urbanización, conviven con un perro. ALIMENTACIÓN. Ayuno desde el nacimiento. INMUNIZACIONES. Ninguna.
ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la gesta 1, percepción del embarazo en el primer mes, control
prenatal adecuado con ingesta de ácido fólico y sulfato ferroso desde la percepción de la gestación. Niega procesos infecciosos
durante el embarazo, recibió dos dosis de toxoide tetánico, se realizó 2 USG referidos sin alteraciones. Se desconocen VDRL y
VIH. Trabajo de parto espontáneo, lloro y respiró al nacer, APGAR 7/8, peso 2620 grs, talla 50 cm, perímetro cefálico 32 cm,
perímetro torácico 32 cm, perímetro abdominal 26 cm, pie 8 cm. Nace en hospital materno-infantil de Cuautepec.
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia 5 hrs posterior al nacimiento presentando dificultad respiratoria progresiva, con aleteo nasal,
tiraje intercostal y quejido, Silverman-Anderson de 3, con lo que se inicia apoyo de oxígeno suplementario con cámara cefálica a 5
L/min sin mejoría. Se toma radiografía de tórax evidenciando hernia diafragmática izquierda. Se realiza intubación orotraqueal y se
inicia ventilación mecánica con PIP 20, PEEP 4, FR 62, FiO2 80% y es referido a este Instituto.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso
Talla
FC
FR
2,610 g 50 cm 120/min 40/min
TA
55/38 (45)
mmHg
Temp
36.6°C
Sat
93%
PC
39 cm
Cráneo normocéfalo, fontanela anterior normotensa, posterior puntiforme con cabalgamiento de sutura sagital. Orointubado con
cánula núm. 3 fija en 9 cm. Mucosa oral con adecuado estado de hidratación. Tórax con polipnea y ruidos peristálticos en
hemitórax izquierdo a partir del 4° espacio intercostal, precordio a la derecha, normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.
Hígado a 3 cm por debajo delreborde costal derecho, abdomen excavado con muñón umbilical limpio, sin datos de sangrado,
peristalsis ausente, genitales Tanner I sin alteraciones, extremidades íntegras, columna vertebral íntegra, pulsos palpables de
buena intensidad.
LABORATORIO Y GABINETE (13.Enero.15)
Gasometría capilar pre-intubación:
pH
7.29
pCO2
41.8 mmHg
pO2
119.1 mmHG
HCO3
Lact
20.2 mEq/L 2.18 mg/dl
Gasometría capilar post-intubación:
pH
7.36
pCO2
43 mmHg
pO2
HCO3
66.7 mmHg 24.1 mEq/L
Lact
2.0
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-3
Miércoles 10 de Febrero de 2016.
Manejo: Líquidos totales 70mlkgdía, ampicilina 200mgkgdía, amikacina 15mgkgdía, milrinona 0.25mcgkgmin.
Hb
18.7 g/dl
Hcto
54.5%
Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Eosinófilos Monocitos Plaquetas
19,200
43.5%
41.3%
1.6%
7.5%
168,000
Na
K
Cl
BUN
Cr
Prot
Alb
129 mEq/L 6.5 mEq/L 106 mEq/L 6 mg/dl 0.71 mg/dl
5.0 g/dl
2.7 g/dl
BT
BI
BD
ALT
AST
4.28 mg/dl
4.04 mg/dl 0.24 mg/dl
42 U/I
26 U/I
13.Enero.15: Cardiología: Situs solitus, levoapex, dextroposición, retornos venosos sistémicos y pulmonares. Concordancia AV y
VA, septum interatrial, abombado a la izquierda. Insuficiencia tricuspídea leve-moderada, TAPSE 4.9%, FA de VD 50%, presión
sistólica de la arteria pulmonar estimada por gradiente de conducto arterioso de 64mmHg, movimiento septal paradójico. Dilatación
de cavidades derechas con septum interventricular íntegro, tracto de salida de VD sin obstrucción, ramas pulmonares confluentes.
Se observa flujo de conducto arterioso con cortocircuito bidireccional, predominante de izquierda a derecha en sístole y de derecha
a izquierda en diástole. Anillo pulmonar de 9.6 mm, TAP 9.9 mm. Conducto arterioso de 2.5x3.6x6.8 mm.
USG renal y transfontanelar: Hemorragia grado I izquierda; sistema ventricular parcialmente colapsado; ambos riñones sin
evidencia de alteración.
14.Enero.15: Neonatología: Se inicia ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) por índice de oxigenación de 4.5, con
presión media (Paw) de 14, amplitud 28, FiO2 100%. Se inicia manejo con sildenafil 0.5mgkgdo y óxido nítrico 20 ppm.
Hemodinámicamente con tensión arterial media por debajo del percentil 5 por lo que se inicia norepinefrina a 0.1 mcgrskgmin.
Cirugía General: En espera de estabilidad hemodinámica y ventilatoria para tiempo quirúrgico.
Genética: Solicita cariotipo para abordaje.
Gasometría capilar
pH
pCO2
pO2
HCO3
Lact
7.42
33.7 mmHg 374 mmHg 21.5 mEq/L
3.4
Na
132 mEq/L
Hb
19.5 g/dl
Hcto
59.8%
K
4.6 mEq/L
Cl
198 mEq/L
Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Bandas Monocitos
19,000
73%
20%
0%
4%
Ca
7.9 mg/dL
P
5.7 mg/dL
Mg
1.7 mg/dl
Cr
0.8 mg/dl
Glucemia
113 mg/dl
Plaquetas
152,000
BUN
6 mg/dl
Osm
274
15.Enero.15 07:00 hrs: Neonatología: Paciente que persiste en estado de choque con TAS por debajo de percentil 5 y datos
clínicos de bajo gasto con taquicardia ocasional; se aumenta dosis de norepinefrina a 0.3 mcgkgmin y se inicia vasopresina
0.0001mcgkgmin, continúa conmilrinona 0.5mcgrskgmin y furosemida 0.25mgkgdo. Se considera choque refractario a aminas por
lo que se inicia hidrocortisona 100mgm2Scdía previa toma de ACTH y cortisol. Continúa manejo ventilatorio con VAFO con Paw
13.3, amplitud 15 y FiO2 50% manteniendo saturaciones de 93%.
Infectología: Se progresa esquema antibiótico con cefotaxima, ampicilina y amikacina.
Hb
15 g/dl
Hcto
47.4 %
Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Bandas Eosinófilos Monocitos
15,500
66%
26%
0%
1%
7%
Gasometría capilar
pH
pCO2
pO2
HCO3
Lact
7.39
45.5 mmHg 44.8 mmHg 27.3 mEq/L
1.7
Plaquetas
139,000
15.Enero.15 18:00 hrs: Neonatología: Se inicia adrenalina 0.1mcgkgmin por TAM 32 mmHg, llenado capilar de 2” y pulsos
débiles.
15.Enero.15 22:00 hrs: Neonatología: Paciente continúa con choque refractario a aminas, presenta disfunción de catéter
umbilical, se coloca catéter venoso central yugular derecho requiriendo venodisección. Ha presentado disrritmias con frecuencia
cardiaca 108 lpm y TAM de 32 mmHg, llenado capilar en 4 segundos, por lo que se aumenta adrenalina a 0.5mcgkgmin y
vasopresina a 0.0003mcgrskgmin, sin mejoría por lo que se agrega dopamina 5mcgkgmin y dobutamina 5 mcgkgmin y se
2
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-3
Miércoles 10 de Febrero de 2016.
disminuye milrinona 0.25mcgrskgmin. Posterior a colocación de catéter venoso central presenta disminución de temperatura en
miembro pélvico derecho, llenado capilar 5 segundos.
USG miembro pélvico: Hallazgos que sugieren trombosis a nivel de la vena iliaca externa, vena femoral común y vena femoral
previa a sitio de punción, distalmente sólo se observa flujo escaso en la vena poplítea. Estructuras vasculares arteriales
permeables.
Cirugía General: Se coloca catéter venoso central yugular interno derecho por venodisección; previamente se realizaron 2 intentos
en vena femoral y subclavia derecha, las cuales se encontraron permeables pero sin lograr pasar guía metálica del catéter.
pH
7.34
pCO2
pO2
HCO3
42.4 mmHg 48.8 mmHg 25.4 mEq/L
Lact
2.4
16.Enero.15 04:30 hrs: Neonatología: Persistiendo con TAM por debajo de percentil 5, se administran 2 cargas de SF0.9%
10ml/kg/do y se realiza transfusión de concentrado eritrocitario 15ml/kg/do por descenso de hemoglobina secundario a sangrado
de colocación de catéter venoso central.
Infectología: Ante mala evolución y choque refractario a aminas se decide ampliar cobertura a cefepima/amikacina.
pH
7.10
Hb
9.9 g/dl
Na
140 mEq/L
Hcto
30.8%
K
3.1 mEq/L
pCO2
pO2
HCO3
37.4 mmHg 35.5 mmHg 11.3 mEq/L
Lact
10.3
Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Bandas Eosinofilos Monocitos
10,300
90%
9%
0%
0%
1%
Cl
102 mEq/L
Ca
7.6 mg/dL
BT
3.06 mg/dl
P
9.0 mg/dL
BI
2.8 mg/dl
Mg
2.7 mg/dl
BD
0.25 mg/dl
Cr
1.3 mg/dl
ALT
22 U/I
Glucemia
556 mg/dl
Plaquetas
127,000
BUN
25 mg/dl
Osm
338mOsm
AST
21 U/I
16.Enero.15 08:30 hrs: Neonatología: Persiste con inestabilidad hemodinámica y sangrado en sitios de venopunción y hematuria,
pulsos distales débiles, no se logra registro de presión arterial. Se ventila con bolsa mascarilla presentando bradicardia y paro
cardiorrespiratorio, se proporcionan 20 minutos de reanimación con adrenalina, bicarbonato y gluconato de calcio, sin respuesta.
3
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-3
Miércoles 10 de febrero de 2015.
RADIOLOGÍA SIMPLE
13-01-2015
15-01-2015
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-3
Miércoles 10 de febrero de 2015.
RADIOLOGÍA SIMPLE
16-01-2015
16 01 2015