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MODIFICACIÓN DE DATOS
Nombre de la Empresa
C.U.I.T nº
Contrato
Fecha
TIPO DE MODIFICACIÓN
Marcar la opción
que corresponda
en cada caso
JUSTIFICACIÓN
COBERTURA
Domicilio de Contrato
Cambio de Datos
Régimen General ART
Código de Actividad / Nivel de Riesgo / Alícuotas
Error SAF - SAT
Personal de casas particulares
Razón Social
Error de Carga
Ambos
MODIFICACIÓN DE DOMICILIO
Calle
Actual
Nº
Provincia
si
no
nunca la tuvo
Calle
Nº
Provincia
C.P.
Localidad
Partido
¿Posee actividad en el domicilio actual?
Nuevo
Piso/Dto.
Piso/Dto.
C.P.
Localidad
Partido
Extensión Domicilio
(Circ./Secc./Manz. / Lote)
Teléfono
Fax
¿Posee actividad en el nuevo domicilio?
eMail
no
si
Si el domicilio declarado posee actividad, recuerde presentar el form. de Relevamiento de Riesgos Laborales pertinente
CAMBIO DE ALÍCUOTAS / NIVEL DE RIESGO / CÓDIGO DE ACTIVIDAD
Nuevo Nivel de Riesgo
Vigencia de cambio
Nueva Tasa Fija en $ *
Nueva Tasa Variable en $
%
Vigencia de cambio
(*) La nueva tasa fija no incluye los $ 0,60 del FFEP del Decreto 590 / 97 y Resolución SSN 25279 / 97
Nuevo Cód. de Actividad
Descripción Nueva Actividad (form. AFIP)
Vigencia de cambio
MODIFICACIÓN DE RAZÓN SOCIAL
Nueva Razón Social
Identificación de firmantes por parte de la Empresa
Firma
Aclaración
Tipo y Nº de Doc.
En caracter de
Firma
Aclaración
Tipo y Nº de Doc.
titular
apoderado
En caracter de
otro
titular
apoderado
otro
Fuerza de venta interviniente - por Galeno Art
Solicitado por
Autorizado por
Firma
Aclaración
Firma
Aclaración
Cargo
Legajo
Cargo
Legajo
Canal
Sucursal
Canal
Sucursal
Observaciones
Mayo 2015
ls-1134