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FORMULARIO DE SOLICITUD
CONCURSO DE ARTES VISUALES
DATOS PERSONALES
Apellido/s y Nombre/s:
Tipo de documento:
Número:
Teléfono Particular:
Mail:
Celular:
DOMICILIO PARTICULAR
Calle:
Número:
Código Postal
Provincia
CUIT/CUIL:
Piso:
Depto.
Localidad
CATEGORÍA (marque una opción):
Pintura/Dibujo
Escultura/Objeto
Fotogra�ía
OBRA 1
Título 1:
OBRA 2
Título 2:
OBRA 3
Título 3:
Medidas y peso 1:
Medidas y peso 2:
Medidas y peso 3:
Adjunto nº (____) de fotogra�ías de la/s obra/s a concursar
ACEPTO EL REGLAMENTO
FIRMA Y ACLARACIÓN:
Para ser completado por personal del FNA
Con�irmamos la recepción de su carpeta
Firma:
Aclaración:
Fecha: