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N,r¿ sra de,
Clínicq
Rogqrio
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSITO INTESTINAL Y EGD.
DoN/DoÑA
ANOS DE EDAD CON DOMICILIO EN
DE
Y D.N.I.
DON
DE
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YD.N.
ANOS DE EDAD CON DOMICTLÍO EN
I.
DECLARANT
nos ha info¡mado debidamente
QUE EL DOCTOR,/A:
sobre la realización de un Tránsito Intestinal/EGD.
He tcnido la
oponunidad
de aclarar mis dudas
cn
entrevista personal
con
el
DOCTOPJA:
F
EI Tránsito IntestioaI/EGD, tiene como ñnalidad obtener imágenes radiológicas en movimiento del tracto
digestivo alto (esófago, estómago, e intestino delgado) mediant€ el empleo de radiación ionizante (rayos x) continua
(fluoroscopia) y de un contraste opaco baritado que se administra por vía oral.
Cuando la porción del tracto digestivo estudiado conesponde al intestino delgado (duodeno, ycyuno e
ileon) hablamos de tránsito intestinal.
Cuando la porción del tracto digestivo estudiado correspondo al esófago, estómago y primera porción del
intestino delgado hablamos de tránsito esofagogastroduod€nal.
DEscRrpcróN pRocEDtMtENTo TRANSITo INTESTINA/EcD.
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El paciente deberá desnudar Ia zona anatómica a cstudio y retirar sus objetos personales. Antes de iniciar el
un fármaco que cnlentece los movimientos del tracto digestivo alto para una mejor
visualización.
Posteriormente dcbcrá beber una solución a modo de papilla que contiene el contraste baritado; tras esperar
unos minutos pam la correcta administración del contraste, el explorador procederá a la toma de una serie de
radiografias del tracto digestivo con la ayuda del fluoroscopio.
Ill estudio suele durar l5-20 minutos.
En las horas siguientes al estudio, cl paciente deberá beber abundantes liquidos para facilita¡ la eliminación
del contraste por las heces.
estudio se administra
OBJETIVOSI
Detectar alte¡aciories en la morfología habitual tanto de las paredes del tracto digestivo alto como de su luz,
tales como estrechamientos, dilataciones, tumores benignos (pólipos, diverlículos), lesiones precancerosas (ulceras) o
tumores malignos (carcinomas); las cuales en el caso de ser observadas deberián s€r estudiadas posteriormente
mediante el uso de pruebas más especillcas.
ó
BENEFICIOS:
El principal bencficio que se espera alcanzar es que el equipo médico que solicita la exploración recibe una
información muy precisa acerca de las características de las lesiones del paciente lo quc pcrmite tomar dccisiones
oportunas,
ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO:
Doografia TAC o Rosonancia Magnética.
Atbacete Tets :967 2218 50 / 54 Fax:967s087aó
Rosario, 102.02003
N,rá sra de,
Clínica
Rosqrio
RIESGOS:
^
pesar de
la
adecuada elección de la técnica
y
indessablos, tanto los comunes derivados de toda intervención
su corccta realiación, pueden prescntarsc cf'eatos
y que pueden afectar a todos los órganos y sistcmas,
como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatia, hipeftensión, edad avanzada, anemia,
obesidad...), y los especllicos del procedimiento:
R¡esgos frecuentes:
Alergia al contraste baritado.
Exposición a radiación ioniz¡nte.
Riesgos poco frecuentes:
:
Estreñimiento las horas o días posteriorcs debido al contraste
Baritado por lo que el paciente debe¡á beber bastantes líquidos cn las horas siguientes a la realización del estudio.
2
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coNsEcuENctAs pREvtstBLEs
Contribuir
al
diagnóstico
y al
DE
su REALIzACtóN.
tratamiento por recibir una información muy precisa acerca de las
características de las lesiones del paciente, lo que permite tomar decisiones adecuadas.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACION.
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!*
Se podria producir un aumento progrcsivo dc las molestias que podría obligar a una cirugla urgente.
CONTRAINDICACIONf,,S.
€c
El paciente deberá consulta¡ al médico en caso de:
Embamzo o lactancia.
Toma de medicación.
ObstrucciónintestinalSangrado digcstivo activo.
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Ningún procedimi€nto invasivo está absolutamcnte exento de riesgos importantes, De cualquier form4 si
ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios tócnicos de la clinica están disponibles para
intentar soluaionarla.
É
RIESGOS PERSONALIZADOS:
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_/_/_.
Fecha de la última menst¡uación
Sospecha de embarazo si ( ) no( ). Alerg¡as si ( ) no ( ).
Hipertensión si ( ) no ( ). Diabetes si ( ) no ( ). Enfcrmcdad renal si ( ) no ( ).
é
z
He comprendido las explicaciones que sg me han facilitado en un lenguaje claro y s€ncillo, y cl facultativo
que mg ha atcnd¡do mc ha permitido realizar todas las observaciones y me ha acla¡ado todas las dudas que le hc
planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha/o con la información recibida y que comprendo el alcancc y los
rieseos d€l tratamiento.
02003 Atbacete Tels.:967 2218 50 / 54. Fax:967 so 87 oó
Rosario, 102
Ntra sr¿ de,
Y
Clínic¡r
Rosqrio
en tales condiciones
CONSIENTO
En qus se me realice un Tránsito/EcD.
En Albacete
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FdO. EL
a
de
MÉDICO
Fdo. ELILA PACIENTE.
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REVOCACION.
DoN/DoÑA
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Y D.N.I.
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DE EDAD CON DOMICILIO EN
JJ
YD.N.
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Revoco el consent¡mienlo preslado a fecha de
que doy con esta fecha por finalizado.
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I.
, no deseo proseguir el tratamiento,
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Ell Albacete,
de
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FdO. EL
MÉDICO
Fdo. EULA PACIENTE.
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RENUNCIA A INFoRMACIóN pREvIA AL CoNSENTIMIENTo.
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a
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DoN/DoÑA
DE
Y D.N.I.
d
DON
DE
YD.N.
AÑOS DE EDAD CON DOMICILIO EN
I.
Doy mi consentimiento para que se realice csta prucba aunque renuncio al derecho de ser i¡formado sobre ellaEn
Albacete,
Fdo. EL MEDICO
de
Fdo. EULA PACIENIE.
02003 Atbacete. Tets.: 967 2218 50
Rosario, 102.
/ 54. Fax:96?
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