How to Register for Activities at ETHS STEP 1: Complete this ACTIVITY PERMIT FORM for 2014-15 (this is different from the Athletic Permit Form). A new form must be completed each and every year. STEP 2: HAND DELIVER the PERMIT FORM to your sponsor during the appropriate registration dates (dependent on club start date). The Activity Permit Form is good for the entire school year. STEP 3: Your sponsor will deliver the Activity Permit form to the Fine Arts office for filing. If you participate in multiple Clubs or Activities, you must make multiple copies of your form or come to the Fine Arts Office to get a copy of your original Activity Permit Form to give to multiple sponsors. ____________________________________________________________________________________________________________ 2014 – 2015 ETHS ACTIVITY PERMIT FORM (Must be delivered to the SPONSOR/COACH by hand—DO NOT MAIL) Name ID# Date of Birth_____/_____/____ (Please print name as shown on birth certificate) Grade in school for 2014-15 Gender (M/F)______ Activity(s)___________________________________________________ Parent(s) Guardian(s) Parent/Guardian Email Address Home Phone City State Work Phone Student Cell Phone Emergency Contact Name IL Zip Code Parent Cell Phone Student Email Phone Number TRANSFER STUDENTS (relevant for Debate, Speech, Evanstonian ONLY) Have you attended another high school in the past? Yes / No If yes, what was the last day at previous school: ___/___/___ Name of previous high school City/State of high school PARENT/GUARDIAN & STUDENT CONSENT My son/daughter has my permission to participate in the ETHS activity program this school year. I understand he/she must be passing at least five classes weekly during the year and must have a minimum 2.0 GPA from the previous semester to participate. I give my permission for my child to travel on school authorized vehicles and I authorize the coach/sponsor to secure needed medical treatment in case of an emergency in the event I cannot be reached. I assume responsibility in case of accident or injury. We have read and understand the expectations and consequences of the Extra-Curricular Activity Code. We also understand all school rules are applicable while involved in a team activity including attendance at non-school events with the team. Parent/Guardian Signature Date Student Signature Date EXISTING MEDICAL CONDITION—Please describe any medication or medical condition that ETHS staff should be aware of: SECONDARY INSURANCE NOTE: District 202 provides a Student Accident Insurance program that covers your child for injuries incurred while participating in school-sponsored activities, including all sports. This plan provides SECONDARY coverage and will pay benefits after your primary insurance has concluded participation in the claim. If you would like to purchase additional insurance, you may do so in the Safety Office in room H102. OFFICE USE ONLY: GPA:___________ 2014-2015 TARJETA DE PERMISO DEPORTIVO (Debe de entregarse en mano en la Oficina de Deportes – NO LA MANDE POR CORREO) Nombre ID# Fecha de nacimiento _____/_____/_____ (Escriba el nombre como en el certificado de nacimiento) Grado en la escuela para el 2014-2015 ____ Sexo (H / M) ______ Deporte(s) ______________________________________________________ Padre(s)/Tutor(es) Dirección Tel. de casa Tel. Móvil del estudiante Dirección del correo electrónico del Padre/Tutor Ciudad Tel. del trabajo Estado _IL__ Código Postal Tel. Móvil Dirección del correo electrónico del estudiante ESTUDIANTES TRANSFERIDOS (relevant for Debate/Speech/Evanstonion ONLY) ¿Ha asistido a otra escuela preparatoria en el pasado? Si / No Si dijo Sí, ¿cuál fue su último día en la escuela anterior?: _____/_____/_____ Nombre de la escuela preparatoria anterior __________________________________Ciudad/Estado de la escuela preparatoria__________________ PERMISO DEL PADRE/TUTOR Y DEL ESTUDIANTE Sí, mi hijo/a/ tiene mi permiso de practicar y competir en el programa inter-escolar deportivo de ETHS durante el otoño, invierno y/o primavera. Comprendo que él/ella tiene que estar pasando por lo menos cinco clases cada semana durante la temporada y debe tener un GPA (promedio académico) mínimo de 2.0 en el semestre previo to participate. Doy mi permiso para que mi hijo/a viaje a las competiciones deportivas en los vehículos autorizados por la escuela, y autorizo a que el/la entrenador/a garantice asistencia médica en caso de emergencia cuando no se me pueda localizar. Yo asumo la responsabilidad en caso de accidente o lesión. Hemos leído y entendido las expectativas y consecuencias del Código de Actividades Extra-escolares. También entendemos todas las reglas escolares que se aplican mientras se participa en una actividad de equipo incluyendo la asistencia a eventos no escolares con el equipo. Firma del padre/tutor Fecha Firma del estudiante Fecha CONDICIÓN MÉDICA ACTUAL – Por favor describa cualquier medicación o condición médica de la que el personal de ETHS debiera tener conocimiento: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ El Distrito 202 proporciona un programa de Seguro de Accidentes de Estudiantes para las lesiones incurridas por su hijo/a mientras está participando en actividades patrocinadas por la escuela, incluyendo todos los deportes. Este plan de seguro provee cobertura SECUNDARIA y pagará los beneficios después de que su seguro primario ha concluido su participación en la reclamación. Si desea comprar un seguro adicional, puede comprarlo en la Oficina de Seguridad en H102. USO DE LA OFICINA SOLAMENTE: GPA _______