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FOTOS
FICHA DE INSCRIPCION MEDIA GENERAL
AÑO ESCOLAR 2015 - 2016
Fecha:_____________________________________
FICHA N° _____________________
Grado: ____________
Sección:____________
Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripción
________________________________________________________________________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos: ____________________________________________Nombres:________________________
C.I. ______________________ Nacionalidad: __________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de
nacimiento: ______________________________Fecha de nacimiento: ___________ Talla ____Peso____
Camisa ___ Zapatos ____ Dirección de Habitación _____________________________________________
Teléfono _____________Plantel de procedencia_________________________ Código DEA_____________
Repitiente: Si__ Motivo del cambio ______________________________________El Estudiante trae una
Inscripción Condicionada si___ no___ Posee Beca___ hermanos cobrando beca__ Canaima____ Colección
Bicentenario__ Su Representado participa en actos culturales,__ deportivos,__ otros fuera de la institución
Sí __ No_ ¿Por qué?_____________________________
Pertenece a la Organización Bolivariana
Estudiantil (OBE) Sí ___ No ___ Pertenece a alguna brigada _____ ¿Cuál? _________Trae Materias
Pendientes Si ____ No ___ Cuantas_____ Cuáles?________________________ El estudiante se traslada
Solo a la institución SI__NO__ Tiene Hijos?__ cuantos hijos tiene___ está embarazada? ___
ESTILO DE APRENDIZAJE
Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de
Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo
Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______
¿Cuáles?_____________________________________________
El estudiante trabaja Si________ No ________ En que horario y días_______________________________
Tiene Hermanos estudiantes en la Institución Si____ No____ Cuantos? ____________
APELLIDOS Y NOMBRES
GRADO
SALUD
Posee alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual______________________ Alérgico Si_ No_ A
qué?____Tipo de Sangre_____ En caso de Jornada de Vacunación está de acuerdo en permitir vacunar a su
Representado Si ___ No___ Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alérgico
Si_ No_ A qué ?______________Tipo de Sangre_______Utiliza algún tipo de medicamento___ especifique
cual______________ dosis recomendada___________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre y Apellido ______________________________________ C.I.N°___________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________
Oficio ____________
En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco del niño
_________________Vive con el niño
Razón si es negativa la respuesta _____
________________Dirección de trabajo ____________________ Teléfono________________
¿Cómo es la relación con el niño ______ ____ Dirección de habitación
______________________________________________ Teléfono ________________________
Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institución:
mañana___________ tarde________________ o después de las 4_________________________
DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido _____________________________________ C.I.N°______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________
Oficio ____________ Dirección de habitación __________________________________________
Teléfono ________________________Vive con el niño
Razón si es negativa la
respuesta _____
___Dirección de trabajo __________
____________Teléfono______________¿Cómo es la relación con el niño __________________
DATOS DEL PADRE
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N°______________________ Parentesco
_____________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________ Oficio
____________ En caso de emergencia llamar a: _____________________________________ Parentesco
FOTOS
del niño ________________
Dirección de habitación ______________________________________________ Teléfono
________________________
Vive con el niño
Razón si es negativa la respuesta _____
___________Dirección
de
trabajo
___________________________________
Teléfono______________
¿Cómo es la relación con el niño _______________
TRANSPORTE ESCOLAR
Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de
Identidad_________________
Teléfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________
ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO
Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo
___________________ Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___
Pensión __ Rancho__ Invasión __ Ubicación geográfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Características
de la vivienda: Cartón ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___
Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual
________________________________________
Pertenece Ud. A los Comité de la Resolución 058. Especifique a cual
_________________________________________
Te gustaría asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qué?
_____________________________________
Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual?
____________________________________________________________
Número de miembros que conforma el grupo familiar _____________
Dirección del trabajo_______________________________________________________ Teléfono
_____________ ____
DOCUMENTOS CONSIGNADOS
SI
NO
( ) Copia partida de nacimiento original (5toa años)
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( ) Copia Cedula del estudiante
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( ) Copia Boletín del año cursado anteriormente
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( ) Fotos del Estudiante
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( ) Fotos del Representante
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( ) Carta de residencia
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Observaciones:___________________________________________________________________________
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Firma del representante Legal____________________________ Cédula de Identidad
Nro.________________________
Huella Dactilar
DERECHO
Firma y Sello del Director (a) encargado (a)
IZQUIERDO
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_____( ) Cop
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