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FICHA DE INSCRIPCION EDUCACIÓN INICIAL AÑO ESCOLAR 2015 - 2016
Fecha:_____________________________________ FICHA N° _____________________
Grado: ____________
Sección: ____________
Apreciación Literal: _________________
Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripción:____________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos:_______________________________________Nombres:_________________________________
C.I. ______________________ Nacionalidad: __________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de
nacimiento: ________________________________Fecha de nacimiento: ______________________ Talla
________ Peso _______ Camisa ___________
Zapatos ___________
Dirección de Habitación
_______________________________________________________________________________________
Teléfono __________________________transporte: publico__ privado__ Procedencia del Hogar___
Simoncito Comunitario ___ Guardería ___ Casa Hogar ___Plantel Código DEA________________Motivo del
cambio__________________________________________________________________________________
Está de acuerdo que su Representado participe en actos culturales,___ deportivos,___ otros fuera de la
institución Si __ No__El estudiante tiene beca__ Hermanitos con beca_____
ANTECEDENTE POST-NATAL
Datos del desarrollo evolutivo: Describa como era él bebe hasta los 18 meses, Tranquilo ___ Prematuro
___ Comía bien ___ Dormía Bien ____ Alegre ___ Nervioso____ Lugar del Parto:____________ Domicilio
__________ Hospital____________ Clínica___________
1) Tiene dificultades: (a)Visuales __ Usa lentes __ Confunde colores __ Confunde letras __(b) Auditivas
__Muestra problemas para oír __ Usa prótesis auditiva __ (c) Motrices __ tiene pie plano __ Se cae con
frecuencia __Se le dificulta caminar __ Correr __ Saltar __Subir escaleras __
2) El niño ha asistido alguna vez a consulta con Psicólogo:__ Psicopedagogo __Terapista de lenguaje __
Neurólogo __Otro____ ¿por qué?_______________________________________________________
3) ¿Qué mano utiliza el niño frecuentemente? La Derecha____ La Izquierda ___ ambas_________
4) ¿Lo han forzado a utilizar la mano derecha? __
Considera que las relaciones familiares son:
Familia: Uniparental _______________ Biparental_____________
Padre y Madre son Casados______ Concubinato ________Separados___________
Si los Padres están separados-divorciados, que edad tenía el niño al momento de la separación?
_________________
Como son las relaciones del niño con sus padres? ____________________ Frecuentes padre ___Frecuente
madre___ Poco frecuentes___ Satisfactorias____ Poco Satisfactorias___
¿Cuántas horas comparte con su hijo-a diariamente? Madre___________________
Padre________________________
ESTILO DE APRENDIZAJE
Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de
Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo_____
Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______
¿Cuáles?_____________________________________________
SALUD
Cuales vacunas ha recibido: BCG ___ TRIPLE___ POLIO ___ ANTITETANICA____ TRIVALENTE VIRAL____
SARAMPION___
RUBIOLA ____ HEPATITIS ____
OTRAS__________________________________________________________________
En caso de Jornada de Vacunación está de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si ___ No___.
Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alérgico Si_ No_ A
qué?______________Tipo de Sangre_____
Utiliza algún tipo de medicamento___ especifique cual______________ dosis recomendada___________
Habito de alimentación: come solo __desayuna antes de venir a la escuela__ tiene buen apetito___
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N°________________
Parentesco____________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento_____________________________________________________________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________
Oficio ____________
En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco con
niño ________________________________
Vive con el niño
Razón si es negativa la respuesta __
_______
Dirección de trabajo ______
_______Teléfono______________
¿Cómo es la relación con el niño ____________________________________________________
Dirección de habitación _________________________ Teléfono __________________________
Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institución:
mañana___________ tarde________________ o después de las 4_________________________
FOTOS
DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N°______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________________________________________________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________
Oficio __________Dirección de habitación _____________________________________________
Teléfono _______________Vive con el niño
Razón si es negativa la respuesta _______
__________________________Dirección de trabajo _____________________________________
Teléfono_________________________ ¿Cómo es la relación con el niño ____________________
____________________________
DATOS DEL PADRE
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N°______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________________________________________________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________
Oficio __________Dirección de habitación _____________________________________________
Teléfono _______________Vive con el niño
Razón si es negativa la respuesta _______
__________________________Dirección de trabajo ___________________________________
Teléfono_________________________ ¿Cómo es la relación con el niño __________________
TRANSPORTE ESCOLAR
Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de
Identidad_________________
Teléfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________
ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO
Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo _______________
Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___ Pensión __ Rancho__
Invasión __ Ubicación geográfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Características de la vivienda:
Cartón ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___
Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual
________________________________________
Pertenece Ud. A los Comité de la Resolución 058. Especifique a cual
_________________________________________
Te gustaría asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qué?
_____________________________________
Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual?
____________________________________________________________
Número de miembros que conforma el grupo familiar _____________
Dirección del trabajo_______________________________________ Teléfono _____________ ____
Documentos Legales:
SI
NO
( ) Copia partida de nacimiento
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( ) Copia tarjeta de vacunación
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( ) Constancia de Niño Sano.
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( ) Fotos del Estudiante
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( ) Fotos del Representante
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( ) Carta de residencia
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Observaciones:___________________________________________________________________________
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Firma del representante Legal____________________________ Cédula de Identidad
Nro.________________________
Huella Dactilar
DERECHO
Firma y Sello del Director (a) encargado (a)
IZQUIERDO
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