1. Ingeniería

PAQUETE PARA PANCIENTE NUEVO -TABLA DE CONTENIDOS
FORMAS DE PACIENTE – PARA
MANTENER
Por favor lea lo siguiente:
-Carta de Bienvenida
-La mission de Family Health Source
-Guia de sala de emergencias
FORMAS DE PACIENTE – PARA
VOLVER
Por
favor
complete
siguientes formularios:
los
- Formulario de Información del Paciente
- Derechos y Responsabilidades del Paciente
- Noticias de las Practicas de Privacidad
-Formulario de Historia de Salud
- Formulario de Autorización para la Divulgación
de Información de Salud
- Consentimiento para el Tratamiento
- Autorización del paciente Limitada
-Descarge de Informacion de Salud Protegida
NOTA:
Se requiere que el co-pago o un pago mínimo en el servicio de tiempo o citas serán
reprogramadas.Por favor traiga la tarjeta de seguro y la identificación con foto al devolver las
formas a la oficina.
Una escala de descuento para paientes sin azeguransa es disponible al pedirlo.
Personal de oficina le pedirá a los pacientes a firmar formulario de Consentimiento para el
tratamiento en el momento de la primera visita.
Traiga todos los medicamentos en el momento de la primera visita.
Directivas avanzadas están disponibles al pedirlo.
Guía de recursos locales para Paciente’s es disponible al pedirlo.
Estimado Paciente nuevo:
Bienvenido a nuestra clinica! Gracias por elegir uno de los sistemas de atención de salud más
respetados de la zona para recibir su atención médica / dental.
Centros Médicos Family Health Source es su sistema local de centros de salud comunitarios en
el condado de Volusia. Aceptamos Medicaid, Medicare, la Tarjeta de Salud Autoridad Hospital
West Volusia (la tarjeta azul) y muchos planes de seguros privados.
Una escala de tarifas (descuentos) está disponible para los pacientes de bajos ingresos.
La mayoría de nuestros proveedores son certificados en sus respectivas áreas y
proporcionan atención en pediatría, medicina de familia, geriatría, dental, obstetricia
/ ginecología y muchas otras disciplinas. Además de una excelente atención, todos
nuestros empleados de cada una de nuestras oficinas médicas y dentales están
comprometidos a hacerle llegar los más altos estándares de servicio al cliente.
También estamos preocupados por el alto costo de la atención de la salud. Una Especialista
Financiera está disponible para ayudarle con la inscripción en programas que pueden ayudar a
reducir el costo de su visita y medicamentos. Por favor llame a 386-734-1026 para obtener
información adicional. No importa cuál sea su situación financiera, vamos a brindar atención
a usted en Family Health Source. Los pacientes que tienen seguro, Medicaid, Medicare, o
que no tienen a seguranza son todos bienvenidos a ver a un proveedor en Family Health
Source. Un Coordinador de Atención al Paciente también está disponible a tiempo completo
para su comodidad, si en algún momento está en necesidad de ayuda o tiene una
preocupación por favor, llegar a su coordinador asignado a su clínica.
Una vez más, bienvenidos a nuestra práctica. Nos alegra que nos haya elegido como
su proveedor de cuidado de la salud y esperamos proporcionar a usted y a su familia con la
más alta atención de calidad.
Por favor, visite nuestra página web www.familyhealthsource.org o en Facebook
-Laurie Asbury
Directora Ejecutiva
NUESTRA MISIÓN
“Proporcionar servicios de calidad de atención primaria de la salud, accesible a todas las
personas en nuestra comunidad, promoviendo bienestar de salud a través de los servicios, la
educación y los recursos.”
VISIÓN
Nuestro personal está comprometido a mejorar el acceso a la atención médica y dental primaria
respondiendo a constante cambios y necesidades de atención médica a través de programas
de educación sanitaria y prevención.
VALORES
Todas las personas tienen derecho a tener acceso a la asistencia sanitaria de alta calidad. La
comprensión de la diversidad y el respeto a la individualidad con la empatía y la amabilidad de
ser parte de toda la atención recibida en un ambiente de cooperación que promueva el
aprendizaje permanente.
ÁMBITO DE LA ATENCIÓN
Nuestros proveedores son certificados en sus respectivas áreas y proporcionan atención en
Odontología, Medicina Familiar, OB / Gyn, y Pediatría. Además de una excelente atención,
todos nuestros empleados de cada una de nuestras oficinas médicas y dentales están
comprometidos a hacerle llegar los más altos estándares de servicio al cliente.
PROCESO DE REFERIDOS
Para asegurar que todos los pacientes reciban derivaciones a proveedores externos para
atención especializada y para todos los procedimientos de diagnóstico, que coordinarán lo
siguiente.
* Todos los referidos médicos para la atención especializada fuera serán remitidos al
coordinador de referencia por el proveedor para programar la cita con la instalación / proveedor
apropiado. Si usted tiene un especialista de su elección en mente por favor informe a nuestro
personal de recepción de dicha información para un procesamiento más rápido de sus
referidos.
* La información sobre la hora y el lugar de la cita se proporcionará al paciente.
* Al final de cada mes, el coordinador de referidos / otros revisará el sistema de seguimiento de
referidos para todas las referencias pendientes que no han sido recibidas.
* Si se ha encontrado ningún informe, una solicitud se enviará al especialista / centro apropiado
para solicitar el estado del referido.
* Es responsabilidad del paciente como parte de su plan de tratamiento de llevar a cabo las
visitas recomendadas con el especialista / instalación o para procedimientos diagnósticos.
Nota: niveles son asignados a sus referdos depeniendo si son urgentes. Si su referido no es
urgente tomara 5-7 dias para procesar. Referidos de urgencia serán procesados dento de 24
horas.
Gracias por elegir Centros Médicos Family Health Source.
Para obtener más información, por favor visite nuestro sitio web www.familyhealthsource.org
GUÍA DE SALA DE EMERGENCIA
Estimado paciente:
Centros Médicos Family Health Source le gustaría asegurar que nuestros pacientes reciban la
mejor calidad de la atención en el lugar más adecuado.
Si un paciente experimenta cualquiera de los siguientes síntomas, deben ir a la sala de
emergencias de inmediato.
Dolor en el pecho
Falta de respiración
Sangrado rectal
Vómitos con Sangre
cansancio, entumecimiento y hormigueo en o
manos, pies, cara o apoderamiento incapaces
para mover las manos, los pies, los brazos,
piernas.
Corte severo
Lesiones
Severo dolor abdominal
Extrema somnolencia,
Cambios emocionales
Sangrado durante el embarazo
Durante horas de oficina pacientes con problemas médicas que no son de emergencia debe
ser visto en la oficina de su médico. Hora de noche están disponibles los Martes y Jueves de
5:00-7: 00 pm en la oficina de Deland y Deltona. Sábado’s están disponibles de 8:00 am - 4:00
pm en nuestra oficina de Deland para su conveniencia.
Para obtener una lista completa de nuestras oficinas, por favor visite nuestro sitio web en:
www.familyhealthsource.org
Gracias por ayudarnos a garantizar que obtenga su atención médica en el lugar más adecuado.
Arletty Del Pilar Smith
Director Medico
Por favor, recuerde que debe mantener cualquier cita que tiene con su médico y traer sus
medicamentos a todas las citas.
Rev. 3/15
INFORMACION PARA UN PACIENTE ADULTO NUEVO
Nombre de Paciente: ________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________________
Sexo: M _____ F_____
Direccion:___________________________ Ciudad:____________ Estado:________
Codigo Postal:___________
Numero de Telefono: ________________________________ Celular:_________________________
Numero Social # __________________________
Estado Civil: Soltero_____ Casado _____ Divorciado_____ Viudo_______Otro_______
Correo electronico? ________________________________________ si no tiene e-mail, usted tiene accesso a
computadora? Si No
Raza: _________________ (para reportes statisticos)
_______________
Usted es un Veterano? Si_____ No _____
Hispano/Latino : SI/ NO
Lenguge Preferido:
Sin Vivienda? Yes_____No?_____
INFORMACION DEL ESPOSO(A)/DEL PADRE/DEL GUARDIAN (FAVOR DE HACER UN CIRCULO A UNO)
Nombre:____________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________
Direccion:___________________________________Cuidad:_______________Estado:_______
Codigo Postal:_______
Numero de Telefono:__________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre :______________________________ Telefono:__________________________
COBERTURA ASEGURANZA DEL PACIENTE
Cobertura Primaria: ________________________________ ID #_________________________
Cobertura Secondaria:_______________________________ ID#_________________________
Usted tiene corbertura de Medicaid o Medicare? Si____ No____ (si es si, favor de dar #)
Medicaid # __________________________Medicare #___________________________
Usted tiene que pagar por efectivo? Si________ No_________(una escala de descuentos se require para todos los pacientes
sin seguro)
Yo por lo presente autorizo el permiso de publicacion de cualquier informacion medica necesaria para el proceso
de aseguranza. Yo tambien autorizo que los beneficios de aseguranza sean pagados directamente a Family
Health Source Medical Centers. Entiendo que si mi seguro no paga, soy responsible del pago de los servicios
proporcionados. Firma:___________________________________ Fecha:_________________________
DERECHOS Y RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE
Family Health Source Medical Centers animan a los pacientes y a sus familias que reporten las
preocupaciones relacionadas con el cuidado, tratamiento, servicios y temas de seguridad a
cualquier personal de FHS o llamando a The Joint Commision a 1-800-994-6610. Family health Source Medical Centers tambien
aseguran de que los derechos y las responsabilidades siguientes esten preservados para todos los pacientes.
DERECHOS DEL PACIENTE:
1. Entender y hacer uso de sus derechos.
2. si in interprete es necesario, la oficina procurara proveer la ayuda.
3. Tener acceso imparcial a tratamiento medico sin importer su raza, Fuente de ingresos, descapacidad o orentacion sexual.
4. Ser tratado con cortesia, respeto y dignidad, y con complete privacidad acerca de su tratamiento
5. Expresar quejas sobre cualquier violacion de sus derechos.
RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE:
1. Prohibido fumar en la propiedad de FHS.
2. Debe traer la tarjeta de a seguranza apropiada y identificacion en cada cita.
3. Un pago minimo es esperado al tiempo de servicio.
4. Para poder assistir a nuestros pacientes con el major de attencion porfavor de informar cualquier cambio de a seguranza,
cambio de direccion o telephono a personal de la clinica.
5. Cuando venga a su cita, favor de traer una lista de TODAS sus medicinas que esta tomando actualmente. Esto incluye recetas,
medicamentos sin receta, y medicamentos herbals.
6. Proveer a los proveedores de Family Health Source Medical Centers con la divulgacion medica complete.
7. Es la responsabilidad del paciente de llevar a cabo el plan recomendado de tratamiento.
8.Si un nino esta programado para un fisico o inmunizacion TIENE que traer su cartilla de inmunizacion con usted.
9. Permita por lo menos 30 dias para completacion de formas de a seguranza, transferencia de registos de tratamiento, etc.
10. Todas las llamadas (citas, cancelaciones, resurtidos, registro medico/dental,etc.) deben ser llamadas al numero de su oficina
apropriada. Fin de semana, vacaciones, y fuera de horario de servicio, todas las llamadas seran automaticamente pasadas al
servicio de contester telefono. En caso de emergencia cuando este cerrada la officina, por favor de ir a la sala de emergencias.
11. Por favor de dar un aviso de 24 horas cuando cancele o cambie una cita. Cancelaciones pueden ser 24 horas por dia, pero
tienen que ser antes de la cita. Los pacientes para el dentista deben cancelar sus citas por lo menos 24 horas antes de su cita.
12. Nuestro sitio web www.familyhealthsource.org tambien puede ser utilizado para cancelaciones y para hacer sus citas.
13. Un paciente establecido que llega mas de 15 minutos tarde para su cita es considerado un “Falta En Cita”. Citas desponibles
seran ofresidas si hay espacio. Yo , como paciente de Family Health Source Medical Centers, estoy de acuerdo con las reglas y
responsabilidades de paciente.
Nombre de Paciente:__________________________________________Fecha:_________________
Firma de Paciente /Guardian:___________________________________Fecha:__________________
Rev. 7/15
Noticias de las Prácticas de Privacidad
Esta noticia, que es efectiva a partir el 14 de Abril, 2003, describe como su información personal y medica acerca de usted puede ser utilizada y
divulgada y como usted puede tener acceso a esta información.
Favor de leer con cuidado
Información de Salud Protegida se mantiene como un registro escrito y/o electrónico de sus contactos o visitas a los servicios de salud con nuestra
práctica. Específicamente, Información de Salud Protegida es información sobre usted, incluyendo demográfica que puede identificarlo y que se
relaciona con su pasado, de condición física o mental de la salud y de atención sanitaria relacionados con los servicios actuales o futuros.
Los proveedores de salud y el personal de los Servicios de Salud de la Comunidad (CHS) están obligados a seguir las reglas específicas sobre el
mantenimiento de la confidencialidad de su información médica, uso de la información y la divulgación a compartir esta información con otros
profesionales sanitarios implicados en su cuidado y tratamiento. Este aviso describe sus derechos de tener acceso y controlar su Información de
Salud Protegida. Este aviso también reconoce nuestra responsabilidad y obligación legal de proteger su información personal y médica y describe
sus derechos con respecto a nuestro uso de esa información.
Sus Derechos bajo la Regla de HIPAA
Lo siguiente es una lista de sus derechos, bajo de la regla de privacidad de HIPAA, en referencia a su Información de Salud Protegida.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Usted tiene el derecho a recibir, y estamos obligados a proporcionarle, una copia de este Aviso de Practicas de Privacidad. Estamos
obligados a seguir los términos de este aviso. Reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso en cualquier momento. El
anuncio será publicada en nuestro sitio web.
Usted tienen el derecho de autorizar cualquier otro uso y divulgación de su Información de Salud Protegida que no está especificado
en este aviso. Necesitaríamos su autorización escrita para usar o divulgar su Información de Salud Protegida con objetivos de
mercadotecnia, con la mayor parte de usos o divulgación de notas de la psicoterapia o si tuviéramos la intención de vender su
Información de Salud Protegida. Usted puede revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito.
Usted tiene el derecho de solicitar un medio alternativo de comunicación confidencial. Usted tiene el derecho de pedir que nos
comuniquemos con usted acerca de su información de salud usando un método alterno (correo electrónico, teléfono) y a un destino
alternativo (teléfono móvil, dirección alternativa) designado por usted. Usted debe informarnos de esta petición por escrito en un
formulario proporcionado por nuestra organización. Seguiremos todas las solicitudes razonables.
Usted tiene el derecho de inspeccionar y recibir una copia de su Información de Salud Protegida. Usted puede revisar y obtener una
copia de su expediente médico completo. Tenemos el derecho de cobrar unos honorarios por copias electrónicas de los registros de
salud según lo establecido por pautas estatales o federales.
Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda a su Información de Salud Protegida. Usted puede solicitar una enmienda a su
Información de Salud Protegida mientras se mantiene el registro de salud por nuestra organización. En algunos casos, podemos negarle
su petición.
Usted tiene el derecho a solicitar una restricción a su Información de Salud Protegida. Usted puede solicitar una restricción, por escrito,
a no usar o divulgar cualquier parte de su Información de Salud Protegida para los propósitos de tratamiento, pago u operaciones del
cuidado de salud. En caso de ser aceptada, haremos cumplir la restricción excepto en situaciones de emergencia cuando la información
sea necesaria para su tratamiento. En algunos casos, podemos negarle su petición. Usted puede solicitar por escrito que restringimos
comunicación con su plan de salud para el tratamiento o los servicios que ha sido pagados en su totalidad, de su propio bolsillo. No nos
permiten negar este tipo de restricción solicitada.
Usted tiene el derecho de pedir la rendición de cuentas de divulgación. Usted puede solicitar una lista de las divulgaciones que hemos
hecho de su Información de Salud Protegida a personas o entidades fuera de nuestra organización.
Usted tiene el derecho de recibir una notificación de violación de privacidad. Usted tiene el derecho a recibir notificación por escrito si
nuestra organización descubre una violación de la privacidad de su Información de Salud Protegida y se determina a través de una
evaluación del riesgo que se requiere notificación.
Como Podemos Utilizar o Divulgar su Información de Salud Protegida.
Lo siguiente es una lista de maneras en que podamos utilizar su Información de Salud Protegida que no requiere autorización escrita.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tratamiento. Podemos utilizar o divulgar su Información de Salud Protegida para proveer, coordinar o administrar su salud médica y los
servicios relacionados. Esto incluye la coordinación y la gestión de su salud medica con una tercera parte que está involucrado en el
cuidado y tratamiento. Esto también incluye la farmacia que llenara sus recetas y cualquier otro proveedor de salud que puede estar
involucrados en su cuidado y tratamiento.
Pago. Su Información de Salud Protegida se usa, según sea necesario, para determinar la elegibilidad o cobertura de beneficios de
seguro y de obtener el pago de los servicios de salud.
Operaciones de Cuidado de Salud. Podemos usar o divulgar su Información de Salud Protegida, según sea necesario, para apoyar las
actividades económicas de nuestra organización. Esto puede incluir, pero no se limita a, planificación de negocios y desarrollo,
evaluación de calidad y mejora, comentarios médicos, servicios legales, funciones de auditoria y actividades de seguridad del paciente.
Noticias Especiales. Podemos utilizar su Información de Salud Protegida, según sea necesario, para comunicarnos con usted por teléfono
o por otros médicos, incluyendo nuestro portal de paciente, para recordarle de sus citas, proveerle de resultados del laboratorio o
resultados de otras pruebas de diagnósticos o para proveer información que describe o recomienda planes de tratamiento o alternativas
con respecto a su cuidado. También podemos ponernos en contacto con usted para proveerle información sobre beneficios relativos a la
salud y de los servicios ofrecidos por nuestra organización, actividades de recaudación de fondos o revelar información sobre un plan de
salud grupal. Usted tiene el derecho de optar exclusión de tales avisos especiales.
Organización de Información de Salud. La organización puede decidir usar una organización de información de salud para facilitar el
intercambio de información electrónico para los propósitos de tratamiento, pago u operaciones del cuidado de la salud.
Para Otros Involucrados en su Cuidado de Salud. Podemos divulgar su Información de Salud Protegida a un familiar, amigo o cualquier
otra persona que usted identifique que se relaciona directamente con la participación de esa persona en su salud (Paciente Autorización
Limitada para la Divulgación de su Información de Salud Protegida de Forma Individual). Si usted no está presente, incapaz de estar de
acuerdo, o se opone a tal divulgación, podemos divulgar la información necesaria que determine en su mejor interés basado en nuestro
juicio profesional. Podemos usar su Información de Salud Protegida para notificar o asistir en la notificación de un miembro de familia,
representante personal u otra persona que es responsable por el cuidado de su condición general o muerte. Solo Información de Salud
Protegida necesario será divulgado.
Otros Permitidos y Requeridos Usos y Divulgaciones. También estamos autorizados usar o divulgar su Información de Salud Protegida
sin su autorización escrita para los siguientes propósitos:
•
Como es requerido por ley (cualquier información que se limita a los requisitos pertinentes de la ley)
•
Para las actividades de salud pública (control de la enfermedad, las estadísticas vitales, la salud pública)
•
Actividades del descuido de la salud (auditorias, civil, criminales o investigaciones administrativos)
•
Para reportar casos de abuso, negligencia o violencia domestica
•
Para cumplir con los requerimientos de Administración de Alimentos y Drogas
•
Propósitos de la Investigación
•
Procedimientos Judiciales y Administrativos (en repuesta a una orden judicial)
•
Propósitos de cumplimiento de la ley
•
A medico forenses, examinadores médicos y directores de funerarias (identificación de proceso de la enfermedad o causa de
la muerte)
•
Para la donación de órgano o tejido (consecuente con leyes aplicables)
•
Las funciones especializadas de gobierno (con respecto al personal militar, veteranos, objetivos de seguridad nacional, o
cuando un recluso de una institución correccional)
•
La Compensación del Trabajador (en la media necesaria para cumplir con las leyes aplicables)
•
Para evitar amenazas series a la salud o seguridad
•
Si es solicitada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con
los requisitos de la Regla de Privacidad
Quejas: Si usted siente que hemos violado sus derechos de privacidad o tiene preguntas acerca de nuestro aviso de privacidad, puede contactar o
presentar una queja por escrito a la siguiente dirección: Family Health Source Medical Centers 216 N. Frederick Street, Pierson FL 31280 o con la
agencia federal encargado de hacer cumplir los derechos de privacidad del paciente. Esta dirección es: Office for Civil Rights, U.S.Department of
Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room 509F, HHS Building, Washington D.C. 20201
Esta autorización se vencerá al final del año calendario en que se firmó
Rev.6/15
Firma:__________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________________ Fecha de hoy:__________________________________
HISTORIA DE SALUD
PEDIATRICO
Nombre_______________________________________________
Niño/Niña
Fecha__________________
Fecha de Nacimiento_________________
ATENCION PREVENTIVA
Alergias:
Fecha de la ultima visita a un Medico:
Medications:
Fecha de la ultima visita a un Dentista:
Medio ambiente:
Nombre de Dentista:
HISTORIA DE NACIMIENTO
Cuanto Peso al nacer_______libras._______oz. Cuanto midio al nacer_____________
Parto fue Vaginal/Cesarea
Lugar de nacimiento:_________________________________________________________________________________________________________________
Problemas en el
embarazo?:_______________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA MEDICA/CIRUGIAS
Enfermedades: Faringitis, Infecciones, Varicela, Sarampion, Infecciones del oido ,RSV,Problemas estomacales
Otro:_________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones:________________________________________________________________________________________
Cirugias:______________________________________________________________________________________________
Historia Nutricional
Pecho: Si/No
Tipo de Formula
_______________
Hx Familiar
Edad
Condiciones Medicas
Si fallecido/Cuasa, edad
Madre
Tomando Suplementarios:
() Hierro ()Vitaminas
Padre
Si Mas mayor, Dieta:
__________________________
Hermano(s)
hermana(s)
Fecha de la ultima prueba de la
Tuberculosis de la piel:
____________________
NIVEL DE EDUCACION
Madre Leer Si /No
Escribe Si/No
Padre Leer Si/No
Escribe Si/No
Fecha de el ultimo Rayo-X:
____________________
Idioma principal hablada:_________________________
Religion/Cultura empide su tratamiento
medico:____________________
Barreras para el
aprendizaje: Ninguna
Audicion
Dolor Cronico
Memoria /Cognitivo
Lenguage
Emocional
Discurso
Destreza Vision
Firma:________________________________________________________________Fecha:__________________________________
REV.7/15
AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA DE MI INFORMACIÓN
___- ______
#SEGURO SOCIAL:
Mes
DIRECCIÓN:
Día
TELÉFONO DE CASA/CELULAR: (
Año
- _______
)
# HISTORIAL MÉDICO:
CIUDAD:
ESTADO:
TELÉFONO DEL TRABAJO: (
)
CODIGO:
Por la presente autorizo a
se indica a continuación:
NOMBRE:
(nombre del médico) para pedir información de mi expediente médico como
DIRECCIÓN:
CIUDAD:
TELÉFONO DE CASA: (
)
FAX: (
INFORMATION A ENTREGAR:





Historial y exámenes físicos
Notas de progreso
Informes de laboratorio
Informes de rayos X
Otro:
1.
2.
3.
4.
CODIGO:
)
Yo autorizo expresamente la entrega de información
relacionada con:
 Abuso de sustancias (incluyendo alcohol o drogas)
 Salud Mental (incluyendo notas de psicoterapia)
 Información relacionada con HIV (pruebas relacionadas
con SIDA)
X ____________________________________ _________
Firma del paciente o Tutor Legal
Fecha
Fechas:
____
PROPÓSITO DE PEDIR INFORMACIÓN:
Cambiar médicos
Seguro
ESTADO:
Consulta / segunda opinión
Compensación a Trabajadores
Atención continuada
Otro (especifique:
Legal
Escolar
)
Entiendo que esta autorización expirará en __________ (imprima la fecha que expirá) días después de que se firmó.
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, mediante notificación por escrito y será efectiva en la fecha de
notificación.
Entiendo que la información usada o revelada en virtud de la autorización podrán ser objeto de divulgación por el recipiente y ya no
estara protegida por normas federales de privacidad.
Yo entiendo que si se me piden esta información por ________________________ (nombre del médico) con el fin de:
a. Al autorizar la divulgación de información, mi atención de salud y el pago de mi cuidado de salud no se verá afectada si no firmo este
formulario.
b. Yo entiendo que puedo ver y copiar la información que se describe en este formulario si le pido y que me tendrán una copia de este
formulario después de que firme.
c. Me han informado de que _______________________(nombre del doctor)  recibira  no recibira compensación financiera en
cambio de utilizar o divulgar la información de salud descritos anteriormente.
5. Tengo entendido que, en cumplimiento con la ______________ (imprimir Estado cuyas leyes gobiernan al médico) estatuto, pagare un
cargo de $_________ (imprimir el pago). No hay cargo por registros médicos si se envían a los servicios de atención permanente o para
seguimiento de tratamiento.
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA
REGISTROS RECIBIDOS POR
FECHA
FECHA SOLICITADA:
POR:
OR
PADRE/TUTOR LEGAL/PERSONA AUTORIZADA
FECHA
_____
RELACIÓN CON PACIENTE
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA
ID PRESENTADO:
PAGO RECIBIDO $_____
Northeast Florida Health Services, Inc DBA Family Health Source Medical Centers
UNA GUÍA DE DIRECTIVAS ANTICIPADAS
La ley de la Florida le da a cada adulto el derecho a tomar ciertas decisiones acerca de su tratamiento. Usted tiene el derecho, bajo ciertas
condiciones, a fin de decidir si aceptar o rechazar tratamientos médicos y otros procedimientos que prolongar la vida artificialmente. La ley
también hace algunos sus derechos y deseos personales son respetados incluso si se encuentra demasiado enfermo para tomar sus propias
decisiones.
Consentimiento Para el Tratamiento
Consentimiento Para el Tratamiento:
Voluntariamente por lo presente doy mi consentimiento a la atencion,
tratamiento, pruebas y todos los otros servicios a los proveedores de Family
Health Source Medical Centers medicos y dentales y sus representantes. Entiendo
que es la responsabilidad de mi proveedor de tratamiento individual que me
explique razones de cualquier particular examen diagnostico, prueba o
procedimiento, las opciones de tratamiento disponibles y los riesgos communes,
los cargos anticipados y beneficios asociados con estas opciones, asi como cursos
alternativos de tratamiento. Reconozco que no se han hecho garantias a mi en
cuanto a los resultados de mi cuidado, un examen o tratamiento en Family Health
Source Medical Centers.
Derecho de Rechezar Tratamiento:
Yo entiendo que conservo el derecho de rechazar cualquier examen particular,
prueba, procedimiento, tratamiento,terapia,o medicamentos ue recomendan o
consideran medicamente necesarios por mi proveedor de tratamiento individual.
Esta Autorizacion se terminara al fin de año en que se firmo.
Fecha: __________
Nombre de Paciente: ________________________________________ (Imprima por favor)
Fecha de Nacimiento: __________
Nombre de Menor: _______________________________________ (si es applicable)
Fecha de Nacimiento: __________
Firma: ____________________________________________
Paciente (Padre/Guardian, si es menor de edad)
Rev 6/15
Autorizacion Del Paciente Limitado Para La Divulgacion de Informacion de Salud
Protegida a una persona
Fecha: _____________
Nombre de Paciente: ______________________________________________ (Imprima por favor)
Fecha de Nacimiento: ___________________
Yo Autorizo a Family Health Source Medical Centers a que revele informacion protegida sobre mi. (Debe
marcar una opcion.)
□ Autorizo a la siguiente persona para que reciba mensajes o papeleo sobre mi o para pedir
informacion sobre mi salud por medio de el siguido codigo de seguridad: _________ (Optional)
Nombre: _________________________________________ Relacion: _______________________
□ No Autorizo a nadie que reciba mensajes o papeleos sobre mi o para pedir informacion sobre mi.
Esta Autorizacion NO incluye permiso de recojer recetas o medicamentos.
Informacion para ser descargada o inspectada: (cheque las categorias seleccionadas.)
_____ Expediente/document complete no limatado a lo siguente.
___ Notas de oficina incluyendo documentos de salud mental ___ Tratamiento de sustancias
___ Diagnosticos de radiografias
___ Examenes de (HIV) SIDA y otras enfermedades contagiosas
___ Informes de laboratorios
___ PT, OT, o otras notas de terapias para hablar
___ Informes de la sala de emergencia
___ Informes Prenatales
___ Recetas de farmacia
___ Informes de Psicoterapia
___ Informes de asilo de ancianos, salud de hogar, y hospicio
___ Notas de cuentas y del paciente
___ Copias de informes que origen de otros proveedores
___ Informacion sobre citas/historia de visitas
___ Vacunas
Other:
_____________________________________________________________________________________
Fecha: ________________Firma: ___________________________________(Firma de Padre/Guardian , si es
menor de edad)
Esta Autorizacion se terminara al fin del año en que se firmo.
En cualquier momento el paciente/guardian puede revocar o terminar esta autorizacion con una nota firmada para Family Health Source
Medical Centers. Family Health source Medical Centers no pondra condiciones para tratamiento en el uso de esta declaracion. Family Health
Source Medical Centers no sera responsible por la diseminacion de informacion por el recibidor que usted nos ha provisto por medio de esta
autorizacion. Una copia de este formulario sera proveido al paciente al pedirlo.
Rev. 7/15
Descarge de Informacion de Salud Protegida
Page 1.
Nombre de Paciente: _______________________________________________ (Imprima por Favor)
Fecha de Nacimiento: __________________
Yo entiendo que como parte de mi cuidado de salud, Family Health Source Medical Centers crea
y mantiene los registros de salud que describan mi historia, sintomas, examinaciones,resultados
de examenes, diagnosticos, tratamiento y caulquier plan para mi tratamiento en el futuro. Yo
entiendo que esta informacion sirve como:
• El basis para planear mi cuidado y tratamiento tanto como proveer comunicacion entre todos
los profesionales envueltos en mi cuidado. (Tratamiento)
• Una Fuente de informacion para cobrar mi cuenta tanto como una manera por la cual mi
compañia de aseguranza pueda confirmar que yo recibi los servicios cobrados. (Pago)
• Una manera de evaluar la calidad del cuidado que he recibido, la competencia de los
profesionales envueltos en mi cuidado, y todas las operacionas de oficina usadas para facilitar
mi cuidado. (Operaciones)
Para los objetivos dichos arriba, yo autorizo a Family Health Source Medical Centers todos los
registros y materiales escritos de cualquier manera,que detallen mi cuidado. Esto incluye:
registros de la oficina ,resultados de examenes, registros de hospitalizaciones y reportajes,
consultas,diapositivas y reportajes de patologia , registros del cuarto de emergencias, notas y
detalles de los cobros para servicios que yo recibi o mi hijo/a recibio. Este consentimiento
incluye especificamente el descargo de los registros psicologicos o psiquiatricos, registros que
detallen el tratamiento de las enfermedades trasmitidas sexualmente y los registros que
detallen cualquier tratamiento que yo he recibido para HIV o la SIDA.
Yo confirmo que he recibido una copia de la Noticia de las Practicas de La Privacidad de Family
Health Source Medical Centers y que yo entiendo que tengo la oportunidad de pedir
clarificacion de cualquiera porcion de ese documento que no entienda. Yo entiendo que FHS
tiene el derecho de cambiar su “Noticia” y madarme una copia a la direccion que he proveido
antes de implementar la nueva “Noticia”.
Yo entiendo que yo tengo el derecho de pedir ciertas restricciones segun como se puede usar
mi informacion de Salud Protegida (PHI) y que la clinica/hospital o oficina no tiene que seguir
mis restricciones. Yo autorizo o niego el descargo de mi informacion segun lo siguiente:
Rev. 7/15
Descarge de Informacion de Salud Protegida
Page 2.
Ningunas Restricciones
□ No Pido restricciones
Restricciones
□ Yo pido las siguientes restricciones acerca del descargo de mi informacion de salud:
__________________________________________________________________________
Yo entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento por escrito, menos si FHS ya
lo ha usado en su forma corriente.
Esta Autorizacion se terminara al fin del año enque se firmo.
Firma: __________________________________________ Fecha: _____________
Paciente (Padre/Guardian si es menor de edad)
Testigo:__________________________________________ Fecha:________________
Rev. 7/15