1. Healthcare

Adoue Family Health Center * 1111 West Adoue Street, Alvin, Texas 77511 * Ph: 281-824-1480
Freeport Community Health Center * 905 N Gulf Blvd. Freeport, TX 77541 * Ph: 979-239-1633
Gulf Coast Primary Health Care * 101 Brennen, Alvin, TX 77511 * Ph: 281-585-7300
Informacion de Paciente
Nombre:
Fecha:
Apellido
Nombre
M
Numero de Seguro Social:
Direccion:
Sexo: __Masculino __Femenino
Fecha de Nacimiento:
Apt. #
Condado:
Ciudad,
Estado,
Telefono Casa #:
& Codigo Postal
Celular #:
Telefono Trabajo#:
Correo Electronico:
¿cómo te enteraste de nosotros ___los amigos/familia ___periódico ___ escuela ___ sitio web __ otro
Como prefiere ser contactado? (Porfavor seleccione las opciones que desee)
___US Correo ____Patient Portal _____Email _____Telefono Casa _____Celular_____Mensaje de Texto
Informacion De Contacto En Caso De Emergencia
Nombre:
Relacion al Paciente:
____ Paciente Regular
Numero de Telefono:
Tipo de Paciente: (favor de seleccionar una opcion)
____Trabajador Migrante
Etnicidad: (favor de seleccionar una opcion)
____Sin Hogar
____Viviendo con amigos/familia
_____ Hispanic/Latino
____Otro
_____ No-Hispanic/Latino
Raza: (favor de seleccionar una opcion)
____Asiatico _____Hawaiiano Nativo ____Islas Pacificas
____Negro/Africano Americano _____Blanco
_____ Nativo Americano
_____ Mas de una Raza _____ Niego dar Informacion
Informacion de Paciente y Familia/ Ingresos del Hogar
Lista de pacientes viviendo en el hogar (incluyendo paciente):
Nombre (Primer & Appellido)
Fecha de Nacimiento
Relacion
Informacion de Ingresos (informacion puede ser un estimado):
Ingresos $
Beneficios VA $
Otro $
Social Security/SSI $
Worker's Comp $
Tanf/Estampillas $
Manutencion $
Desempleo $
Pension $
Yo afirmo que la informacion en este formulario es correcta y cierta a mi mejor saber y entender.
Firma de Paciente o Guardian: _____________________________________Fecha: _________________
Nombre: ______________________________________ Si no paciente liste la relación: ____________________
Revised on 3/2014