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INFORMACION SOCIOECONÓMICA DEL SOLICITANTE
CIESI/______2015
NIVEL SUPERIOR
2015
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1. INFORMACION DEL SOLICITANTE:
NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
DOMICILIO:
CALLE
NÚMERO
COLONIA
POBLACION
MUNICIPIO
ESTADO
CODIGO POSTAL
TELEFONO DE CASA
TELEFONO CEL.
2. CUENTA CON APOYO O BECA DIFERENTE AL SOLICITADO:
SI_____
NO_____
E-MAIL
TIPO DE BECA:
INSTITUTO QUE OTORGA ( EN CASO DE SER ECONÓMICA INDIQUE
LA CANTIDAD QUE RECIBE):________________________________
3. DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE:
PADRES:____________ TUTORES:____________________ USTED MISMO:___________________
EN CASO DE TUTORES ESPECÍFIQUE PARENTESCO:______________________________________
4. VIVE CON:
PADRES:____________ TUTORES:____________________ SOLO:___________________
CONYUGUE:__________________OTRO ESPECÍFIQUE:_________
5. TRABAJOS ACTUALMENTE:
SI:______ NO:__________
6. LUGAR DE TRABAJO DEL SOLICITANTE:
EMPRESA:__________________________________________________________________CARGO O PUESTO QUE DESEMPEÑA:___________________________________________
CUÁNTO TIEMPO TIENE LABORANDO EN LA EMPRESA:_______TELÉFONO:____________
DOMICILIO DE LA EMPRESA:___________________________________________________
7. VIVEN SUS PADRES:
EDADES:
AMBOS:________ SÓLO EL PADRE:___________
PADRE:_________
NINGUNO:______AMBOS:__________________
8. ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:
MADRE:_________
VIVEN JUNTOS:
CASADO (A)______ UNIÓN LIBRE:___________
VIUDO (A):_______ DIVORCIADO (A):__________
SI:_______
NO:_______
9. INDIQUE LA ESCOLARIDAD MÁXIMA DE SUS PADRES (AÚN CUANDO ESTEN FINADOS)
PADRE:_____________________
MADRE:_________________________
10. CUÁL ES LA PRINCIPAL OCUPACIÓN REMUNERADA QUE TIENEN SUS PADRES O TUTORES
ACTUALMENTE:
NOMBRE COMPLETO:
PADRE:
LUGAR DE TRABAJO:_____________________________________________________________
CARGO O PUESTO QUE DESEMPEÑA:_______________________________________________
CUÁNTO TIEMPO TIENE LABORANDO EN LA EMPRESA:___________________________________
DOMICILIO DE LA EMPRESA:_________________________________TELÉFONO:____________
NOMBRE COMPLETO:
MADRE:
LUGAR DE TRABAJO:_____________________________________________________________
CARGO O PUESTO QUE DESEMPEÑA:_______________________________________________
CUÁNTO TIEMPO TIENE LABORANDO EN LA EMPRESA:___________________________________
DOMICILIO DE LA EMPRESA:_________________________________TELÉFONO:____________
EN CASO DE EXISTIR MÁS PERSONAS QUE APORTEN AL GASTO FAMILIAR, ESPECÍFIQUE LOS
SIGUIENTES DATOS:
NOMBRE
EDAD
11. CUÁNTOS HERMANOS TIENE:
______________________
PARENTESCO
OCUPACIÓN ESTUDIO MÁXIMO
VIVEN EN EL DOMICILIO QUE USTED HABITA:
SI: CUANTOS__________
NO: CUANTOS__________
12. CUANTAS PERSONAS DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE QUIEN (ES) SOSTIENEN LA FAMILIA
(INCLUYENDOTE):_____________________________________
13. CUÁNTAS PERSONAS HABITAN LA CASA EN QUE VIVES INCLUYENDOTE:
NOMBRE COMPLETO
EDAD
PARENTESCO
OCUPACIÓN ESTUDIO MÁXIMO
14. EN CASO DE QUE ALGUN INTEGRANTE D ELA FAMILIA ESTÉ ESTUDIANDO, INDIQUE EN QUE
INSTITUCIÓN:
NOMBRE
NIVEL DE ESTUDIOS
INSTITUCIÓN
15. A QUE RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL SE ENCUENTRA INCORPORADO (A)
I. ISSTE A. ASISTENCIA PÚBLICA P. PARTICULAR
IMSS:________________ INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL ESTATAL:__________
OTRO ESPECÍFIQUE:_________________
16. DE LAS PERSONAS QUE VIVEN EN TU CASA, CUANTAS TRABAJAN O REALIZAN ALGUNA
ACTIVIDAD POR EL CUAL GANEN ALGÚN DINERO:
____________________
17. DE ESAS PERSONAS QUE TRABAJAN CUÁNTAS APORTAN AL GASTO FAMILIAR:_________
18. CUÁL ES EL INGRESO MENSUAL DE SU FAMILIA (NO CONSIDERE IMPUESTOS):
INGRESO PROPIO: $__________________INGRESO DEL PADRE O TUTOR: $________________
INGRESO DEL CONYUGUE: $____________INGRESO DE LA MADRE: $______________________
INGRESO DE LOS HERMANOS: $___________OTROS INGRESOS: $________________________
19. CUANTO ES EL GASTO MENSUAL DE TU FAMILIA EN LOS SIGUIENTES CONCEPTOS:
ALIMENTOS: $________________ RENTA Y / O PREDIAL :_______________________________
DESPENSA: $____________________LUZ: $__________________AGUA: $_________________PRODUCTOS DE LIMPIEZA: $_________________TRANSPORTE: $________________________
TELÉFONO: $____________________CELULAR: $______________________CABLE: $________
SERVICIO DOMÉSTICO: $________ SEGUROS DE VIDA, AUTO, CASA, MEDICO: $_________
PAGO CRÉDITO DE AUTOMÓVIL: $__________INTERNET:$_________CABLE: $_____________
TARJETAS DE CRÉDITO:$_____________ GAS: _______ PAGO HIPOTECA: $__________
ROPA Y CALZADO: $_________________ GASTOS MÉDICOS: $__________________________
GASTOS PERSONALES: $__________________________________________________________
COLEGIATURA DEL SOLICITANTE:___________________ VACACIONES:_____________________
COLEGIATURA DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA: $_________________________________
DIVERSIONES Y ENTRETENIMIENTO: $_______________________________________________
LIBROS Y MATERIALES: $__________________________ OTROS GASTOS: $_________________
TOTAL DE GASTOS DEL MES:_____________________
20. SI ES FORÁNEO, INDIQUE LA CANTIDAD MENSUAL QUE PAGA POR LOS SIGUIENTES
CONCEPTOS:
COLEGIATURA:_______________________ROPA:$__________________VIVIENDA:______
LIBROS:$_________________ LAVANDERÍA:_____________TRANSPORTE LOCAL:________
GASTOS PERSONALES:$______________TRANSPORTE FORÁNEO:$____________________
COMIDA: $____________________________________ GASTO TOTAL MENSUAL: $__________
21.DE ACUERDO A SUS INGRESOS, EN QUE CLASE SOCIOECONÓMICA SE UBICARÍA:
ALTA:__________ BAJA:___________MEDIA:___________MEDIA BAJA:___________
MEDIA ALTA:_______________
22. LA CASA DONDE VIVE ES:
PROPIA:___________SE ESTA PAGANDO:_______________- CON CUANTAS HABITACIONES
CUENTA:________________ RENTADA:________________ OTRO ESPECÍFIQUE:___________
ESPECIFIQUE CON QUE SERVICIOS CUENTA:
AGUA:_____________ DRENAJE:____________________ OTROS:_________________________
LUZ:_______________PAVIMENTO:__________________
23. SEÑALE CON CUÁNTOS DE LOS SIGUIENTES BIENES Y APARATOS CUENTA EN SU CASA:
SALA:________________ INTERNET:___________________VENTILADOR:_________________
COMEDOR:____________CABLE:________________COMPUTADORA:____________________
LAVADORA:____________IMPRESORA:________________CAMAS:_________T.V.:_________
SECADORA:____________COCHERA:_____________BAÑOS:________TELEFONO:__________
PATIO:__________ESTÉREO:____________REFRIGERADOR:____________JARDÍN:__________
TEL. CELULAR:___________DVD:_______________MICROHONDAS:___________FAX:________
24. SEÑALE LOS VEHÍCULOS QUE POSEEN EN CASA:
CANTIDAD
VALOR
EN QUE
PLAZO EN
PAGO
MARCA
MODELO:
COMERCIAL
SE
MESES
MENSUAL
ACTUAL
ADEUDA
EN
25. LA ZONA EN QUE VIVE ES:
RURAL:____________URBANA:________URBANO MARGINADA:_______INDÍGENA:_______
26. PERTENECES A UNA COMUNIDAD INDÍGENA:
SI:____________NO:____________________ A CUAL:____________________
27. SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD:
SI:____________NO:____________________ ESPECÍFIQUE:____________________
28. DESCRIBE BREVEMENTE LA SITUACIÓN ACTUAL DE SU FAMILIA ASÍ COMO EL OBJETIVO
QUE BUSCA LOGRAR CON ESTÁ BECA:
DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE LA INFORMACIÓN
PROPORCIONADA ES VERÍDICA, QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA
CONVOCATORIA
AUTORIZO AL PERSONAL DE LACOMISIÓN ESTATAL Y A LA COMISIÓN ESCOLAR DE BECAS
PARA QUE PUEDA VERIFICAR LOS DATOS ASENTADOS EN ESTA SOLICITUD EN CASO DE
ENCONTRAR FALSEDAD EN LOS MISMOS, A QUE LA BECA SE CABCELE AÚN CUANDO ESTA YA
FIRMA DEL SOLCITANTE