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25 de Mayo 432 P. 11º (C1002ABJ) C.A.B.A.
Tel.: (011) 4315-6600 y Líneas Rotativas
E-mail: [email protected]
Av. Casey 99 (B8170AAA) Pigüé - Pcia. Bs. As.
Tel.: (02923) 472223 - Fax: (02923) 472048
E-mail: [email protected]
Nro. Póliza
Siniestro
Es Sujeto Obligado?
Adjunta Const. de Inscripción?
Ramo
Adjunta DDJJ?
A - Personas Físicas
A - 1. Datos del Cliente (Tomador/Asegurado/Beneficiario/Apoderado)
Nombre y Apellido Completo »
Tipo y Nro de Documento »
Nacionalidad »
CUIT/CUIL/CDI »
Estado Civil »
Lugar de Nacimiento »
Fecha Nac. »
Domicilio Real »
CP »
Localidad »
Correo Electrónico »
Teléfono »
Actividad Principal »
Adj. copia DNI, LC, LE, o Pas/Const Inscr AFIP / DDJJ de PEP y Origen de Fondos »
Sexo »
Provincia »
Exhibe Original?
A - 2. Si la póliza fuera con prima anual igual o mayor a $70.000 completar
Nombre completo del Cónyuge »
Tipo y Nro de Doc del Cónyuge (adjuntar copia DNI, LC o Pasaporte) »
Verificado listado de Terroristas ?
Que productos desea contratar ?
Motivos de la elección »
Nota Si la Persona Física actuare a través de Tutor, Curador o Representante Legal se deberá requerir y completar la misma información precedente
y adjuntar copia certificada del poder o instrumento que acredite su actuación.
B - Personas Jurídicas/ Otras organizaciones o entes con o sin Personería Jurídica
B - 1.Datos del Cliente (Tomador/Asegurado/Beneficiario/Apoderado)
Razón Social »
CUIT / CDI »
Domicilio Legal »
CP »
Localidad »
Provincia »
Correo Electrónico »
Teléfono »
Actividad Principal »
Inscripción Registral »
Constitución Soc »
UTES, Agrupaciones y otros entes. Los mismos recaudos indicados para las personas jurídicas serán necesarios en los casos de uniones transitorias
de empresas, agrupaciones de colaboración empresaria, consorcios de cooperación, asociaciones, fundaciones, cooperativas, mutuales, fideicomisos
y otros entes con o sin personería jurídica.
B - 2.Si la póliza fuera con prima anual igual o mayor a $130.000, indicar dos referencias comerciales
1.- »
2.- »
Nota Se deberá requerir y completar la información según A-1 y A-2 en su caso sobre el Apoderado o Representante Legal y adjuntar copia certificada
del poder o instrumento que acredite su actuación, const AFIP
Documentación a Requerir: cuando PJ contrate pólizas cuya prima única, o prima pactada acumulada en los últimos 12 meses resulten iguales o
superiores a PESOS CIENTO TREINTA MIL ($130.000)
»| |« Copia certificada del Estatuto Social Actualizado certificada por Escribano o Sujeto Obligado
»| |« Copias Actas Certificadas del Directorio o equivalente desig. autoridades, Representante Legal, Apoderado y/o autorizado con uso de firma social
certificada por Escribano o el propio Sujeto Obligado
»| |« Identificación de las personas físicas que directa o indirectamente ejerzan el control real de la persona jurídica
»| |« Titularidad del Capital Social (actualizado) y listado de Socios que ejercen el control de la sociedad
C - Organismos Públicos
C - 1. Datos del Cliente (Tomador/Asegurado/Beneficiario/Apoderado)
Dependencia »
CUIT / CDI »
Domicilio Legal »
CP »
Localidad »
Provincia »
Nombre del Funcionario Interviniente »
Teléfono »
Tipo y Nro. Documento y CUIL »
Domicilio real »
Nota Adjuntar copia certificada del acto administrativo de designacion del funcionario interviniente
D - Requisitos Especiales
D - 1.Cambio de Beneficiario o Cesión de Derechos
» Identificación del Beneficiario o Cesionario (completar A-1, A-2 o B según corresponda)
» Motivo que origina la Cesión o Cambio de Beneficiario/Calidad bajo la cual cobra 1) Titular del interés asegurado 2) Tercero
3) Beneficiario designado heredero legal 4) Cesionario de derechos 5) Sentencia judicial
(adj. copia certificada sentencia y liquidación judicial aprobada) 6) Otros conceptos de interes
» Vínculo que une al Asegurado o Tomador con el Beneficiario o Cesionario
» Si la Cesión se notificara con anterioridad al cobro indicar causa que origina la cesión
» Si la prima anual pactada y/o aportes extraordinarios, excedan para Personas Físicas $140.000 y para Personas Jurídicas $260.000 y
Anulaciones para Personas Físicas mayores a $70.000 y para Personas Jurídicas $130.000
COMPLETAR FORMULARIO ANEXO II »
Anexo II
A- Si la prima anual pactada y/o aportes extraordinarios, excedan para Personas Físicas $140.000 y para Personas Jurídicas $260.000 y
Anulaciones para Personas Físicas mayores a $70.000 y para Personas Jurídicas $130.000
Se requerirá: »| |« Manifestación de bienes
»| |« Certificación de ingresos
»| |« Declaración jurada de impuestos
»| |« Estados contables auditados por Contador Público y certificado Profesional correspondiente
»| |« Documentación bancaria
Se le hace saber al Sr.Cliente que deberá completar la información y entregar la documentación aquí solicitada cuando deba realizase un pago
por Siniestros y/o Indemnización, en forma extrajudicial, por montos iguales o superiores a $450.000 en caso de Personas Físicas y $900.000
en caso de Personas Jurídicas.
Si el contratante resultare Sujeto Obligado conforme art 20 Ley 25.246 se deberá solicitar una Declaración Jurada sobre el cumplimiento de las
disposiciones vigentes en materia de prevención del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.
Firma del Cliente
Anexo
Declaración Jurada sobre la condición de Persona Expuesta Políticamente
El/la(1) que suscribe,
(2) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos.
completos y fiel expresión de la verdad y que SI/NO(1)se encuentra incluído y/o alcanzado dentro de la “Nómina de Personas Expuestas Políticamente”
aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leido.
En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo:
Además asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante
la presentación de una nueva Declaración Jurada.
Documento: Tipo(3)
Nro.
CUIT/CUIL/CDI(1) Nro.:
País y Autoridad de Emisión:
Lugar y fecha:
Caracter invocado(4):
Firma:
Resolución 52/2012 UIF, transcripto en hoja adjunta
Declaración Jurada Sobre Licitud y Origen de Fondos
Declaro bajo juramento que los fondos y valores que corresponden a las operaciones que se realizan como consecuencia de la contratación
de la Póliza de Seguros son provenientes de actividades lícitas y se originan en
También manifiesto que las informaciones consignadas en los formularios
Lugar y fecha:
son exactas y verdaderas.
Firma y Aclaración:
Nota: Pólizas con primas iguales o mayores a $70.000 para Personas Físicas o $130.000 para Personas Jurídicas, adjuntar:
»| |« Copia de certificación emitida por Contador Público matriculado que certifique el origen de los fondos
»| |« Copia de balance certificado por Contador Público y legalizado por el Consejo respectivo.
»| |« Copia de documentación bancaria de donde surja la existencia de fondos suficientes y/o cualquier otra documentación que respalde el origen
declarado la tenencia de fondos suficientes para realizar el seguro.
Tomo conocimiento que EL PROGRESO SEGUROS S.A. se encuentra facultada a requerirme toda la información necesaria para dar cumplimiento a
las normas legales, y las relacionadas con el tema Lavado de Dinero. La legislación vigente que se debe convocar en el formulario para dar el alta a
un asegurado, es la siguiente: Ley 25.246, Res. SSN 30.581 y UIF 6/2005 y 202/2015. El formulario debe contener todos los datos requeridos por la
normativa mencionada.
Declaro que he leído atentamente el texto de la solicitud y que las contestaciones asentadas en este formulario son verídicas y completas, de acuerdo
a mi saber y entender.
de
Firma del Solicitante
de 20