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Cuidado de salud que
se adapta a su vida
Mercy Care Plan
Manual para miembros de 2014-2015
Visite www.MercyCarePlan.com.
AZ-14-04-10
4350 E. Cotton Center Blvd.,
Building D
Phoenix, AZ 85040
Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m a 6 p. m.
602-263-3000 o 1-800-624-3879
Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, comuníquese al 711.
Si desea enviar un correo electrónico, visite www.MercyCarePlan.com y seleccione “Contáctenos”.
INFORMACIÓN PERSONAL
Mi número de identificación de miembro:__________________________________________________
Mi PCP:___________________________________________________________________________
El teléfono de mi PCP:________________________________________________________________
El teléfono de mi farmacia:_____________________________________________________________
La dirección de mi farmacia:____________________________________________________________
Los servicios contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care
Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS. La información
de salud de este documento es de carácter general y no debe reemplazar el cuidado ni el asesoramiento que
recibe del proveedor. Siempre solicite a este información sobre las necesidades de cuidado de salud.
Actualizado en septiembre de 2014.
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
TABLA DE CONTENIDOS
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Le damos la bienvenida a Mercy Care Plan..................... 3
Su Manual para miembros.................................................. 3
Proveedores de cuidado primario..................................... 3
Su Directorio de proveedores............................................. 3
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan....................... 4
Sitio en Internet de Mercy Care Plan................................ 4
Consejo Asesor de Miembros............................................. 4
Cambios de domicilio o mudanzas fuera del área ....... 4
Servicios con educación cultural....................................... 5
Servicios de idiomas y de interpretación........................ 5
Mercy Care Plan..................................................................... 6
Información sobre proveedores......................................... 6
Preguntas frecuentes........................................................... 7
Confidencialidad de los miembros y
nuestras prácticas de privacidad....................................... 8
Solicitud de registros médicos........................................... 8
Derechos y responsabilidades de los miembros........... 8
Tarjeta de identificación de miembro............................ 10
Proveedor de cuidado primario....................................... 27
Aproveche al máximo la visita a su
médico con Ask Me 3™......................................................28
Hogar médico centrado en el paciente.........................29
Tipos de cuidado..................................................................29
Cuidado en horas no laborables......................................30
Cobertura fuera del área................................................... 31
Cómo lo ayuda su médico de cuidado
primario a recibir los servicios que necesita................. 31
Remisiones............................................................................. 31
Autorizaciones...................................................................... 31
Solicitud de resolución acelerada....................................34
Copagos del Sistema de Contención de Costos
de Cuidado de Salud del Estado de Arizona.................34
Coseguro, copagos y deducibles de Medicare............36
Si cuenta con otro seguro.................................................. 37
Si recibe facturas por servicios......................................... 37
Información importante....................................................38
SERVICIOS CUBIERTOS
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Servicios con cobertura..................................................... 12
Servicios sin cobertura....................................................... 13
Dispositivos de ortótica...................................................... 15
Programa de servicios de evaluación temprana y
periódica, diagnóstico y tratamiento o servicios
para niños (igual que las visitas de bienestar)............. 15
Cómo recibir servicios dentales y de la visión,
y cómo programar citas de bienestar
(exámenes de bienestar).................................................... 16
Servicios para mujeres....................................................... 17
Servicios de planificación familiar................................... 18
Servicios de maternidad.................................................... 18
Servicios de salud mental..................................................20
Servicios de manejo de enfermedades..........................22
Servicios de farmacia..........................................................22
Miembros de doble elegibilidad:
pago de medicamentos..................................................... 24
Servicios de transporte (traslados).................................. 24
Servicios para necesidades especiales de salud..........25
Consejos para mantenerse saludable............................25
Pautas de salud para niños............................................... 26
Recursos para dejar de consumir tabaco...................... 26
Reclamaciones de los miembros.....................................38
Fraude y abuso......................................................................38
Cambios en la familia..........................................................39
Otro seguro de salud...........................................................39
Cambios en el plan de salud.............................................39
Mudanzas...............................................................................40
Decisiones sobre su cuidado de salud............................40
Recursos.................................................................................42
Recursos por si pierde la elegibilidad..............................43
Las siguientes organizaciones ofrecen
servicios dentales de bajo costo .....................................46
Recursos comunitarios.......................................................47
Clínicas interdisciplinarias de
distintas especialidades.....................................................50
Definiciones........................................................................... 51
Definiciones relacionadas con el servicio
de cuidado de maternidad................................................54
1
INTRODUCCIÓN
TABLA DE CONTENIDOS
2
INTRODUCCIÓN
LE DAMOS LA BIENVENIDA A MERCY CARE PLAN
Durante más de veintinueve años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de
salud de sus familias a Mercy Care Plan. Para nosotros, usted no es solo un miembro
de Mercy Care Plan. Es miembro de nuestra familia. Trabajamos codo a codo con los
médicos y hospitales de Mercy Care Plan para brindarle un buen servicio. Vamos un
paso más allá para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad. El cuidado
de salud no es lo que hacemos, sino quienes somos; es un valor compartido por
todos nosotros.
SU MANUAL PARA MIEMBROS
Le pedimos que lea este manual. Puede informarse sobre lo siguiente:
••
••
••
••
••
••
Sus derechos y responsabilidades como miembro.
Cómo obtener servicios de cuidado de salud.
Cómo obtener ayuda con las citas.
Consejos para mantenerse saludable.
Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no.
Definición de términos.
¡Y mucho más!
Este manual también está disponible en casete de audio o CD. Solicítelo a Servicios al Miembro de
Mercy Care Plan. También está disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan:
www.mercycareplan.com/members/mcp/information.
Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para acceder a estos
formatos alternativos, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Este material (incluido el
Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno.
La información para los miembros inscritos en la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD)
aparece en este color.
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO
El proveedor de cuidado primario (PCP) es el médico que coordina la mayor parte de su cuidado. Los PCP
son médicos de familia, internistas, pediatras u obstetras/ginecólogos. Debe ir al PCP para recibir cuidado
preventivo de rutina. Si es necesario, el PCP lo enviará a un especialista o coordinará la autorización previa
para el cuidado.
SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES
Junto con su Manual para miembros, usted recibe una lista de los médicos de Mercy Care Plan. Puede
obtener un Directorio de proveedores sin costo. En este directorio, puede encontrar información sobre los
PCP y especialistas; por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. Puede comunicarse
con Servicios al Miembro para obtener una copia del Directorio de proveedores. Puede buscar en la lista
de proveedores del sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar
un proveedor”.
3
INTRODUCCIÓN
Veintinueve años de compromiso y cuidado
INTRODUCCIÓN
SERVICIOS AL MIEMBRO DE MERCY CARE PLAN
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, ayuda a encontrar médicos,
organiza el traslado a citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud.
Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están disponibles para ayudarlo de lunes a
viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1-800-624-3879. Si usted es sordo o tiene
dificultades de audición, llame al 711.
SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN
www.MercyCarePlan.com
Visite nuestro sitio en Internet. Allí puede encontrar información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede
buscar un médico, una farmacia, un lugar donde recibir cuidado de urgencia o un hospital que quede cerca
de su casa.
También puede obtener su propia información de salud a través de nuestro portal seguro en Internet:
MercyOneSource, mercycareplan.alderaplatform.com. Al iniciar sesión en este sitio seguro, usted podrá
hacer lo siguiente:
•• Buscar el estado de un reclamo.
•• Verificar el estado de una solicitud de autorización pendiente.
•• Ver qué proveedor de cuidado primario le asignaron.
También puede encontrar importante información sobre cuidado de salud en el sitio de Medline Plus:
www.nlm.nih.gov/medlineplus. En este sitio, puede hacer lo siguiente:
•• Investigar sobre un problema médico.
•• Leer las noticias de salud más recientes.
•• Averiguar sobre medicamentos y suplementos.
•• Consultar signos de enfermedades.
CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS
Mercy Care Plan tiene un Consejo Asesor de Miembros. El consejo está formado por miembros como usted,
interesados en el cuidado de salud. Los miembros ofrecen su tiempo en forma voluntaria para prestar
servicio como mínimo por dos años. Se pueden elegir miembros nuevos todos los años. El Consejo Asesor de
Miembros aconseja a Mercy Care Plan sobre asuntos importantes para los miembros. Aunque usted no forme
parte del Consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios llamando a Servicios al Miembro de
Mercy Care Plan. Puede llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener más información sobre
cómo participar en el Consejo.
CAMBIOS DE DOMICILIO O MUDANZAS FUERA DEL ÁREA
Mercy Care Plan brinda servicios a miembros que viven en los condados de Maricopa y Pima. Si tiene un nuevo
domicilio, infórmelo a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad. Más información:
•• Si pasó a ser elegible mediante la oficina de KidsCare del AHCCCS, llame al 602‑417‑5437 o
al 1‑877‑764‑5437.
•• Si pasó a ser elegible mediante el Departamento de Seguridad Económica (DES), llame al 602‑542‑9935 o
al 1‑800‑352‑8401.
•• Si pasó a ser elegible mediante la Administración del Seguro Social, llame al 1‑800‑772‑1213.
•• Si se muda a otro condado de Arizona, llame a su oficina de elegibilidad lo antes posible para averiguar si
aún vive dentro del área de servicio de Mercy Care Plan e informar su nuevo domicilio.
•• Si se muda a otro estado, dejará de ser elegible para los beneficios del AHCCCS. Llame a su oficina de
elegibilidad para informar su nuevo domicilio.
• Si es un miembro inscrito en la DDD, llame a su coordinador de apoyo de la DDD para informar su
nuevo domicilio. El coordinador le brindará ayuda para realizar los cambios que necesite hacer.
4
SERVICIOS CON EDUCACIÓN CULTURAL
Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos
aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual,
información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés.
Puede obtener servicios médicos de calidad acordes con sus creencias personales, su enfermedad y su origen,
en un idioma que comprenda.
Tiene disponibles opciones de tratamiento y otros tipos de cuidado, así como los beneficios o desventajas
de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que pueda comprenderla y sea
adecuada a su enfermedad.
SERVICIOS DE IDIOMAS Y DE INTERPRETACIÓN
Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas
distintos del inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan
(www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma. Puede buscar en la lista de
proveedores del sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar
un proveedor”.
Puede obtener sin costo los servicios de un intérprete del lenguaje de señas o un intérprete telefónico en sus
visitas de cuidado de salud. Su PCP o su especialista también pueden llamar a un intérprete mediante nuestra
línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene una dificultad de
audición, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete.
Si necesita información en otro idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de
Mercy Care Plan.
De lunes a viernes, de 7 a. m a 6 p. m. Llame al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879.
Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711.
5
INTRODUCCIÓN
Si no contamos con información correcta sobre su domicilio, es posible que no reciba la información
importante que le enviamos. Si se muda fuera del área de servicio de Mercy Care Plan, dejará de ser
elegible para los beneficios del AHCCCS.
INTRODUCCIÓN
MERCY CARE PLAN
Mercy Care Plan es un plan de salud que tiene contrato con el Sistema de Contención de Costos de Cuidado
de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS). El AHCCCS es la agencia de Medicaid de Arizona. Los servicios
contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta
las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS, la agencia de Medicaid de
Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud
a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Debe ir a los médicos y
proveedores que formen parte de nuestra red.
Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar nuevos procedimientos y servicios médicos
y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo
de médicos revisa nuevos métodos de cuidado de salud para decidir si deben convertirse en servicios
cubiertos. El tratamiento y los servicios experimentales que están siendo investigados y estudiados no son
servicios cubiertos.
Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen
lo siguiente:
••
••
••
••
Estudian el propósito de cada tecnología.
Revisan la literatura médica.
Determinan el impacto de la nueva tecnología.
Desarrollan pautas sobre la manera y el momento en que debe utilizarse la tecnología.
INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES
Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y
dentistas de Mercy Care Plan. Deben cumplir estrictos requisitos para poder brindarles cuidado a nuestros
miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre
su médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones:
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIÓN
Arizona Medical Association
Arizona Medical Board
American Board of
Medical Specialties
Arizona State Board of
Dental Examiners
Arizona Board of
Osteopathic Examiners
Arizona State Board of
Optometry
6
NÚMERO DE TELÉFONO
SITIO EN INTERNET
1‑800‑482‑3480
480‑551‑2700 o 1‑877‑255‑2212
www.azmedassn.org
www.azmd.gov
1‑866‑275‑2267
www.abms.org
602‑242‑1492
www.azdentalboard.org
480‑657‑7703
www.azdo.gov
602‑542‑3095
www.optometry.az.gov
PREGUNTAS FRECUENTES
P.
R.
P.
R.
P.
R.
P.
R.
P.
R.
P.
R.
P.
R.
P.
R.
¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación de miembro o si no la recibo?
Llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
¿Cómo sabré cómo se llama mi PCP?
Mercy Care Plan le envía una carta de bienvenida. En dicha carta, está el nombre y el número de teléfono
de su PCP.
¿Puedo cambiar de PCP?
Sí. Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.
¿Cómo puedo verificar el estado de mi autorización?
Una manera rápida y fácil es consultar sus registros personales en nuestro sitio seguro en Internet:
MercyOneSource. Ingrese en www.MercyCarePlan.com, y haga clic en “MercyOneSource”, en el extremo
superior derecho. Además, el PCP llama a Mercy Care Plan para verificar el estado de sus autorizaciones.
Este le informará al respecto.
¿Cómo puedo averiguar los servicios que están cubiertos?
En este manual, se enumeran los servicios que están cubiertos y aquellos que no. Consulte la sección que
corresponda. También puede preguntarle a su médico o a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Si
tiene acceso a Internet, puede encontrar la lista de los servicios cubiertos y no cubiertos en nuestro sitio,
www.MercyCarePlan.com.
¿Qué debo hacer si recibo una factura?
Si recibe una factura, llame al proveedor de cuidado de salud que le envió la factura y bríndele su
información sobre Mercy Care Plan. Si continúa enviándole facturas, comuníquese con Servicios al
Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.
Necesito ayuda para llegar a la cita con mi médico. ¿Qué puedo hacer?
Primero, pregunte a vecinos, amigos o familiares si pueden llevarlo. Si no consigue a nadie que lo lleve,
llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.
¿A qué hospitales puedo acudir?
Mercy Care Plan trabaja con muchos hospitales. Hay una lista de hospitales en el Directorio de
proveedores de Mercy Care Plan. Puede buscar en la lista de proveedores del sitio en Internet de Mercy
Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”; puede buscar por proveedor o
por hospital. Puede ir a cualquier hospital si necesita cuidado de emergencia. Puede recibir servicios de
cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia
médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo.
Si deben hospitalizarlo por cualquier motivo, puede ir al hospital al que lo envíe su médico.
¿Qué es una emergencia?
Una emergencia es una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si
no se la trata inmediatamente.
¿Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia?
Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia en los condados de Maricopa, Pima y Yuma.
Puede buscar un centro de cuidado de urgencia en el directorio del sitio de Mercy Care Plan, en
www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”; puede buscar por centros de cuidado
de urgencia.
7
INTRODUCCIÓN
P.
R.
P.
R.
INTRODUCCIÓN
CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Este aviso tiene
información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las
actividades de su plan de salud y el pago de servicios. Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de su
información de cuidado de salud. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley.
SOLICITUD DE REGISTROS MÉDICOS
Todos los años tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos o a verlos, sin costo. Es
posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos si incluyen la siguiente información: notas
de psicoterapia recopiladas para una demanda civil, penal o administrativa; información protegida de salud
sujeta a las Enmiendas Federales para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988; o información
protegida de salud exenta en virtud de códigos normativos federales.
Mercy Care Plan responderá a su solicitud dentro de los 30 días. La respuesta de Mercy Care Plan incluirá una
copia del registro solicitado o una carta de rechazo de la solicitud. La carta incluirá los motivos del rechazo e
información sobre cómo hacer para que se revise la decisión.
Tiene derecho a solicitar que se modifiquen sus registros médicos. Mercy Care Plan puede pedirle que lo
solicite por escrito. Si se modifican los registros, total o parcialmente, haremos todo lo posible para hacerlo en
tiempo y forma y le comunicaremos qué cambios se hicieron.
Mercy Care Plan tiene derecho a rechazar su solicitud de modificar los registros médicos. Si se rechaza la
solicitud, total o parcialmente, Mercy Care Plan le enviará una carta de rechazo dentro de los 60 días. La carta
incluye los motivos del rechazo, una notificación de su derecho a presentar una declaración escrita si no está
de acuerdo con el rechazo e información sobre cómo presentar la declaración.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos se enumeran más adelante.
Es importante que los lea y entienda. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Sus derechos como miembro
Información
•• El nombre de su PCP o de su administrador de casos.
•• Una copia del Manual para miembros de Mercy Care Plan, que incluye una descripción de los servicios cubiertos.
•• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y
cuidado de emergencia.
•• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla los costos y utiliza los servicios.
Esta información incluye si Mercy Care Plan tiene planes de incentivos para médicos y una descripción de ellos.
•• El derecho a solicitar información sobre la estructura y las operaciones de Mercy Care Plan y
sus subcontratistas.
•• El derecho a saber si se requiere un seguro limitador de pérdidas.
•• Información sobre los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las
encuestas realizadas a los miembros.
•• Cuánto deberá pagar por recibir servicios o tratamientos no cubiertos por Mercy Care Plan.
•• Información sobre cómo obtener servicios, incluidos aquellos que requieren autorización.
•• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa tecnología nueva para incluirla como
servicio cubierto.
•• Instrucciones anticipadas: información sobre cómo hacer para que se tomen decisiones médicas en su
nombre si usted no puede tomarlas.
•• Información sobre cambios en sus servicios o sobre qué medidas tomar si su PCP deja Mercy Care Plan.
8
Respeto y dignidad
Decisiones sobre el tratamiento
•• Tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y a elegir otro tratamiento disponible. Puede obtener
esta información explicada de tal manera que pueda comprenderla y sea adecuada a su enfermedad.
•• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que coordine su cuidado de salud.
•• Puede cambiar de PCP.
•• Puede solicitarle a su PCP información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud.
Esto los ayudará a usted y sus familiares a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones
sobre su cuidado de salud.
•• Puede informarse sobre los procedimientos que se le harán y quién los realizará.
•• Tiene derecho a obtener una segunda opinión de un profesional de la salud calificado dentro de la red.
Puede obtener, en forma gratuita, una segunda opinión de un profesional que no pertenezca a la red
únicamente si la cobertura dentro de la red no es adecuada.
•• Puede decidir quién quiere que lo acompañe en sus tratamientos y exámenes.
•• Puede solicitar la presencia de una mujer en la sala cuando se realice exámenes pélvicos o de senos.
•• Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento.
Puede rechazar tratamientos, servicios o a un PCP, y le informarán sobre qué puede suceder si no recibe
el tratamiento.
•• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos.
•• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los
servicios de cuidado de salud que solicitó su PCP. Debe seguir las instrucciones detalladas en la carta
de aviso.
•• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión usada como medida de coerción,
disciplina, conveniencia o represalia.
Servicios de cuidado de emergencia y de especialistas
•• Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan
si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier hospital o cualquier otro lugar para recibir cuidado de
este tipo.
•• Puede recibir servicios de salud mental sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan.
•• Puede consultar a un especialista a través de una remisión de su PCP.
•• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido y solicitar los servicios de otro médico.
•• Puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.
Confidencialidad y privacidad
•• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud.
•• Tiene derecho a hablar con los profesionales de salud en privado.
9
INTRODUCCIÓN
•• Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos
aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación
sexual, información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés.
•• Puede obtener servicios médicos de calidad acordes con sus creencias personales, su enfermedad y su
origen. Puede obtenerlos en un idioma que comprenda. Tiene derecho a saber si hay otros proveedores
que hablen idiomas distintos del inglés.
•• Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés. Si es sordo o tiene dificultades de audición,
puede obtener servicios de lenguaje de señas. Puede solicitar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan
los materiales en un formato o idioma alternativos.
•• La información sobre su tratamiento está disponible para ayudarlo a entender su enfermedad.
INTRODUCCIÓN
Informar sus inquietudes
•• Informe a Mercy Care Plan sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de
cuidado de salud.
•• Puede presentar una apelación a Mercy Care Plan y obtener respuesta dentro de un plazo razonable.
•• Puede brindarnos sugerencias sobre cambios en las políticas y servicios.
•• Tiene derecho a informar sus inquietudes relacionadas con Mercy Care Plan.
Sus responsabilidades como miembro
Respeto:
•• Respetar a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios.
•• Cuidar su tarjeta de identificación de miembro. No perderla ni prestársela a nadie.
Compartir información
•• Mostrarles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identificarse
como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy
Care Plan, mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de su otro seguro también.
•• Si no entiende su enfermedad o tratamiento, pedirle al PCP que se lo explique.
•• Decirle al PCP el nombre de otro seguro que tenga. Solicitar beneficios para los que pueda ser elegible con
estas compañías de seguros.
•• Informarle a su PCP sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud, enfermedades
pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Avisar a su PCP o
administrador de casos sobre cambios en su enfermedad.
•• Notificar a Mercy Care Plan si un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de
salud de manera correcta.
•• Informar cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes, o
cualquier otro, a la persona que lo entrevistó en la oficina donde solicitó los beneficios del AHCCCS.
Seguir las instrucciones
•• Conocer el nombre del PCP que le fue asignado.
•• Seguir las instrucciones de tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de los
enfermeros y otros profesionales del cuidado de salud. Preguntar sobre las consecuencias si no sigue
dichas instrucciones.
•• Llevar el registro de vacunas de su hijo a todas las visitas al PCP del niño.
Citas
•• Programar citas médicas en horas laborables, en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia.
•• Asistir a las citas. Ser puntual. Llamar al consultorio del PCP con anticipación si no puede asistir.
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, recibe una tarjeta de identificación de miembro (ID). En esta tarjeta,
figura su nombre, su número de identificación y el nombre de su plan de salud, Mercy Care Plan. Si no recibe la
tarjeta, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan, al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si usted es
sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711. Si la pierde, llame a Servicios al Miembro para solicitar otra.
Si tiene licencia de conducir de Arizona o identificación emitida por el estado, el AHCCCS obtendrá la foto de
la División de Vehículos Motorizados del Departamento de Transporte de Arizona. Cuando los proveedores
accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los
detalles de su cobertura.
10
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
La tarjeta de identificación tiene el número de teléfono para obtener servicios de salud mental y por abuso
de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor de acuerdo con el lugar donde vive usted. Si tiene
preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud mental, llame al número que está en la tarjeta.
Cuide su tarjeta de identificación. No se la dé a nadie, excepto a quienes le brindan servicios de cuidado de
salud. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser
elegible para los beneficios del AHCCCS o que se inicien acciones legales en su contra.
Si pierde la elegibilidad, no deseche su tarjeta de identificación de miembro, ya que no le daremos otra
si vuelve a serlo.
••
••
••
SERVICIOS CUBIERTOS
••
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
Mercy Care Plan le enviará una tarjeta de identificación de miembro.
Si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al
1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711.
Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrársela a sus proveedores de
cuidado de salud cada vez que recibe servicios.
CONSERVE la tarjeta de identificación incluso si pierde la elegibilidad.
11
SERVICIOS CON COBERTURA
SERVICIOS CUBIERTOS
Para todos los miembros
1. Cuidado de hospitalización.
2. Visitas al consultorio del médico, incluidas las
visitas a los especialistas.
3. Pruebas de detección y evaluación de riesgos
de salud para miembros de 21 años de edad
y mayores.
4. Laboratorio, radiología y diagnóstico por
imágenes médicas.
5. Equipo médico duradero y suministros.
6. Medicamentos incluidos en la Lista de medicinas
cubiertas de Mercy Care Plan. Los miembros de
Medicare recibirán los medicamentos a través de
Medicare Parte D.
7. Atención de emergencia.
8. Cuidado para estabilizar al paciente después de
una emergencia.
9. Servicios de cuidado de salud domiciliario (como
enfermería y ayuda domiciliaria).
10. Hogar de ancianos, cuando se utiliza en lugar de
una hospitalización, hasta 90 días por año.
11. Servicios de rehabilitación con internación
(incluye terapias ocupacional, del habla y física).
12. Terapia respiratoria.
13. Inmunizaciones de rutina.
14. Trasplantes de órganos y de tejido aprobados
por el AHCCCS y medicamentos con receta
relacionados. (Se aplican limitaciones).
15.Diálisis.
16. Servicios para pies y tobillos.
17. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal,
trabajo de parto y parto, y posparto).
18. Servicios de planificación familiar.
19. Servicios de salud mental.
20. Transporte médicamente necesario y de
emergencia.
21. Alimentos médicos.
23. Examen de ojos de emergencia y lentes luego de
cirugía de cataratas.
24. Atención de urgencia.
25. Centro para enfermos terminales.
26. Exámenes de bienestar y pruebas de
detección preventivas
12
Servicios adicionales cubiertos para niños y
jóvenes (menores de 21 años)
1. Visitas del programa Servicios de Evaluación
Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento
(EPSDT) (igual que las visitas de bienestar).
2. Identificación, evaluación y rehabilitación de la
pérdida de audición.
3. Cuidado personal médicamente necesario. Esto
puede incluir ayuda para bañarse, ir al baño,
vestirse, caminar y otras actividades que el
miembro no puede realizar por motivos médicos.
4. Servicios dentales preventivos de rutina,
incluidos los exámenes de salud oral, las
limpiezas, los tratamientos con fluoruro,
los selladores dentales, la educación sobre
higiene oral, las radiografías, las obturaciones,
extracciones y otros procedimientos
terapéuticos y médicamente necesarios.
5. Servicios de la visión, incluidos exámenes
y lentes con receta (se cubre una selección
limitada de lentes y marcos).
6. Terapias del habla, ocupacional y
física ambulatorias.
7. Servicios de quiropráctico.
8. Sedación consciente.
9. Dispositivos adaptativos (para miembros de
la DDD únicamente).
10. Visitas médicamente necesarias del profesional
al hogar del miembro (para miembros de la
DDD únicamente).
11. Ropa interior para la incontinencia,
con limitaciones.
12. Servicios de cuidados intensivos para miembros
de la DDD inscritos en el programa CRS.
Servicios adicionales para los inscritos en el
programa QMB
1. Servicios de quiropráctico.
2. Terapia ocupacional ambulatoria.
3. Cualquier servicio cubierto por Medicare, pero
no por el AHCCCS.
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
SERVICIOS SIN COBERTURA
Otros servicios sin cobertura para adultos (de
21 años de edad y mayores). Estos servicios
están disponibles para los miembros de
Mercy Care Advantage.
1.Audífonos.
2. Exámenes rutinarios de ojos para lentes de
contacto o anteojos con receta.
3. Servicios dentales de rutina.
4. Servicios de quiropráctico (excepto para los
miembros del programa QMB de Medicare).
5. Terapias del habla y ocupacional ambulatorias.
Si desea más información sobre Mercy Care
Advantage, llame a Servicios al Miembro de Mercy
Care Advantage. Las 24 horas del día, los 7 días de
la semana, al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879.
Si usted es sordo o tiene dificultades de audición,
llame al 711.
13
SERVICIOS CUBIERTOS
Para todos los miembros
1. Servicios de un proveedor que NO tiene contrato
con Mercy Care Plan (a menos que el plan de
salud los haya aprobado previamente).
2. Servicios o artículos cosméticos.
3. Artículos de cuidado personal, como peines,
hojas de afeitar, jabón, etc.
4. Cualquier servicio que necesite autorización
previa y no haya sido autorizado previamente.
5. Servicios o artículos entregados en forma
gratuita o que generalmente no se cobran.
6. Servicio especial de enfermería, a menos
que sea médicamente necesario y haya sido
aprobado previamente.
7. Terapia física que no es médicamente necesaria.
8. Circuncisión de rutina.
9. Servicios que el director médico del plan de salud
determinó que son experimentales.
10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a
menos que sean médicamente necesarios, que
el embarazo sea consecuencia de violación o
incesto, o si una enfermedad relacionada con el
embarazo pone en peligro la vida de la madre.
11. Servicios de salud si usted está en prisión o en un
centro para el tratamiento de la tuberculosis.
12. Trasplantes experimentales de órganos, a menos
que el AHCCCS los apruebe.
13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de
esterilización voluntaria.
14. Medicamentos y suministros sin receta.
15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos
que sea médicamente necesario y esté aprobado
por Mercy Care Plan.
16. Medicamentos con receta no incluidos en
nuestra Lista de medicinas cubiertas, a menos
que sean aprobados por Mercy Care Plan.
17. Exámenes físicos cuyo propósito es reunir los
requisitos para empleos o actividades deportivas.
Servicios limitados y excluidos
Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años de edad y mayores. (Si usted es miembro
del programa Beneficiarios Calificados de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de
Medicare para estos servicios).
SERVICIOS CUBIERTOS
BENEFICIO/
SERVICIO
Chalecos de
percusión
DESCRIPCIÓN
DEL SERVICIO
Un chaleco que se
coloca en el pecho
de la persona y que,
mediante vibraciones,
afloja la mucosidad.
Audífono anclado Un audífono implantado
al hueso
quirúrgicamente en
el hueso cercano al
oído para transmitir
el sonido.
Implantes
Un dispositivo pequeño
cocleares
que se implanta
quirúrgicamente en
el oído para poder
escuchar.
Microprocesador Un dispositivo que
controlador de la reemplaza una
articulación del
parte faltante del
miembro inferior cuerpo y utiliza una
o prótesis
computadora para
mover la articulación.
Servicios dentales Tratamiento de
de emergencia
emergencia para
el dolor, infección,
hinchazón o lesión.
Estadías en
hospital
Servicios
brindados por un
podiatra
Trasplantes
14
EXCLUSIONES O LIMITACIONES DEL SERVICIO
El AHCCCS no paga los chalecos de percusión. Se cubrirán
los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del
chaleco) y la reparación del chaleco.
El AHCCCS no paga los audífonos anclados al hueso. Se
cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo
(cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza.
El AHCCCS no paga los implantes cocleares. Se cubrirán
los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del
implante) y la reparación de cualquier pieza.
El AHCCCS no paga la prótesis para un miembro inferior
(pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de
computadora) que controle la articulación.
Se cubren servicios dentales de emergencia para miembros
menores de 21 años de edad. Los servicios de emergencias
dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y
mayores se limitan al examen del problema, las radiografías
necesarias, fracturas de mandíbula, biopsias y anestesia
médicamente necesaria.
Estadía en un hospital La internación no se limita a 25 días si el alta se da a partir
de cuidados intensivos, del 1.º de octubre de 2014.
incluidos los hospitales
de cuidados especiales
y de rehabilitación.
Cualquier servicio
El AHCCCS no paga los servicios brindados a adultos por
prestado por un médico un podiatra o un cirujano especializado en podiatría.
que trata problemas en Comuníquese con su plan de salud para consultar otros
los pies y tobillos.
proveedores contratados que realizan procedimientos
médicamente necesarios en pies y tobillos, incluidas las
cirugías reconstructivas.
La transferencia de un La aprobación depende de la necesidad médica y de que el
órgano o de células
trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que
de la sangre de una
solo se cubrirán los trasplantes que figuren en dicha lista
persona a otra.
del AHCCCS.
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
BENEFICIO/
SERVICIO
Terapia física
DESCRIPCIÓN
DEL SERVICIO
Ejercicios explicados
o brindados por un
terapeuta físico para
fortalecer a una
persona o mejorar
su capacidad de
movimiento.
EXCLUSIONES O LIMITACIONES DEL SERVICIO
Las visitas ambulatorias de terapia física se limitan a 15 de
recuperación de las habilidades y a 15 de rehabilitación, lo
que da un total de 30 visitas para continuar el cuidado por un
diagnóstico en particular por año de contrato (10/1-9/30).
En el caso de los miembros con elegibilidad doble, el plan
de salud es responsable de pagar el costo compartido de
Medicare hasta 15 visitas de recuperación de las habilidades
y 15 de rehabilitación, lo que da un total de 30 visitas para
continuar el cuidado por un diagnóstico en particular por año
de contrato (10/1-09/30).
Los dispositivos ortóticos dan apoyo o soporte a articulaciones o músculos débiles. Un dispositivo ortótico
también puede dar apoyo a una parte deforme del cuerpo. Los dispositivos ortóticos para miembros de menos
de 21 años de edad se brindan solo si los receta el proveedor de cuidado primario del miembro, el médico
tratante u otro profesional. No se cubren dispositivos ortóticos para miembros de más de 21 años de edad,
salvo en las siguientes circunstancias:
a. Halos para tratar fracturas cervicales en lugar de cirugía.
b. Botas en lugar de cirugía o yeso seriado.
c. Ortótica de rodilla para ambulación con muletas en lugar de silla de ruedas.
El equipo médico puede alquilarse o comprarse solo si no están disponibles fuentes que brinden los artículos
sin costo. El costo total del alquiler no debe superar el precio de compra del artículo.
Se cubren las reparaciones o ajustes razonables de los equipos comprados para todos los miembros de más
o menos de 21 años de edad a fin de poner el equipo en funcionamiento o cuando el costo de la reparación
es menor que el de alquilar o comprar otra unidad. El componente se reemplazará si también se pide
autorización y se brinda documentación para establecer que el componente no funciona como es debido.
PROGRAMA DE SERVICIOS DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
O SERVICIOS PARA NIÑOS (IGUAL QUE LAS VISITAS DE BIENESTAR)
El programa Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) es un programa
de salud integral destinado a los niños. Su objetivo es prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales
y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21 años de edad. Además, el propósito del programa
EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. El programa
intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios
del programa EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención
temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas
tanto de la salud física como mental de miembros del AHCCCS menores de 21 años.
Los servicios del programa EPSDT incluyen lo siguiente:
•• servicios de detección;
•• servicios de la visión;
•• servicios dentales;
•• servicios de audición;
•• todos los otros servicios médicamente necesarios, obligatorios y opcionales, enumerados en la subsección
1396d(a) del título 42 de la ley federal del Código de los EE. UU. (USC) para corregir o aliviar defectos,
enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una prueba de detección del programa
EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal del AHCCCS.
•• Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica,
no se aplican a los servicios del programa EPSDT.
15
SERVICIOS CUBIERTOS
DISPOSITIVOS DE ORTÓTICA
Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del programa EPSDT e incluye todas las pruebas de
detección y los servicios descritos en el programa EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos.
SERVICIOS CUBIERTOS
Monto, duración y alcance: La Ley de Medicaid define los servicios del programa EPSDT. Entre ellos figuran
los siguientes: servicios de detección, servicios de la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios
necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico y tratamiento y otras medidas, enumerados en la subsección
1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC, cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y
afecciones físicas o mentales descubiertos mediante los servicios de detección, sin importar si dichos servicios
están cubiertos por el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen
aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertos durante
el proceso de detección. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales
y obligatorias de “asistencia médica”, según se define en la Ley de Medicaid. Los servicios cubiertos del
programa EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran
como cubiertos en el plan estatal del AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre
que los servicios sean médicamente necesarios y económicos.
La cobertura del programa EPSDT incluye, entre otros, los siguientes servicios: servicios de hospital con
internación y ambulatorios, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos y de practicantes
de enfermería, servicios dentales, de terapia, de salud mental y de planificación familiar. También incluye
medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el programa
EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, de detección y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios
del programa EPSDT no incluyen los servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en
comparación con otras intervenciones.
Servicios de rehabilitación para niños
El programa de Servicios de Rehabilitación para Niños (CRS) brinda tratamiento médico familiar, rehabilitación
y servicios de apoyo relacionados para niños menores de 21 años con determinadas enfermedades crónicas y
discapacidades que son requisito para ello.
Los miembros de menos de 21 años de edad que se determine tienen una enfermedad contemplada por los
CRS serán inscritos con el contratista de CRS. Los miembros con seguro privado o Medicare pueden usar las
redes del seguro privado o de Medicare para obtener servicios, incluidos los que sean para enfermedades
contempladas por los CRS. El contratista de CRS es responsable de pagar los servicios provistos a sus
miembros inscritos de acuerdo con el tipo de cobertura de CRS.
CÓMO RECIBIR SERVICIOS DENTALES Y DE LA VISIÓN, Y CÓMO PROGRAMAR CITAS DE BIENESTAR
(EXÁMENES DE BIENESTAR)
Si programa una cita, que sea con un proveedor dentro de la red. Si necesita ayuda, los representantes de
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están disponibles de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Llame al
602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición,
llame al 711. Puede obtener cuidado de salud mental, de bienestar para la mujer o servicios de la visión sin la
aprobación de su PCP.
SERVICIOS DENTALES
Se cubren dos (2) visitas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros menores de 21 años de
edad. Las visitas al dentista deben realizarse dentro de los 6 meses y 1 día después de la visita anterior. Lleve
a su hijo a la primera visita dental al año de edad. No necesita remisión para el cuidado dental de menores de
21 años de edad.
16
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Hogares dentales para miembros menores de 21 años
Un hogar dental es un lugar, consultorio o centro, donde se brindan todos los servicios dentales. Es un lugar
donde usted o sus hijos pueden satisfacer todas sus necesidades dentales y forjar una relación de confianza con
el proveedor dental. Mercy Care Plan les asigna un hogar dental a todos los miembros menores de 21 años antes
del año de edad. Puede llamar a Servicios al Miembro para que lo ayuden con las siguientes actividades:
•• Averiguar el nombre, la dirección y el número de teléfono de su hogar dental o el de su hijo.
•• Cambiar de proveedor de hogar dental o ayudarlo a encontrar otro proveedor.
•• Ayudarlo a programar su cita o la de su hijo, o coordinar el transporte.
SERVICIOS DE LA VISIÓN
La cobertura de la visión para miembros de 21 años y mayores incluye servicios de la visión de emergencia y
algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar
a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina. Se cubren servicios de la visión de
rutina y de emergencia para miembros menores de 21 años de edad. No necesita remisión del PCP de su hijo
para obtener servicios de la visión.
SERVICIOS DE VISITAS DE BIENESTAR (EXÁMENES DE BIENESTAR)
Se cubren las visitas de bienestar (exámenes de bienestar), como por ejemplo exámenes de bienestar para
las mujeres, exámenes de senos y de próstata, para miembros de 21 años de edad y mayores. La mayoría de
las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la
historia clínica, un examen físico, pruebas de salud de detección, asesoramiento sobre salud e inmunizaciones
médicamente necesarias. (Consulte la cobertura del programa EPSDT en relación con los exámenes de
bienestar para miembros menores de 21 años de edad).
SERVICIOS PARA MUJERES
Las mujeres inscritas tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar prestados por un
ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin la remisión de un PCP.
Es muy importante que las mujeres sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de
Mercy Care Plan todos los años. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son exámenes importantes
que pueden salvarle la vida. Una prueba de Papanicolaou sirve para verificar la presencia de cáncer de cuello
uterino y la mamografía, la presencia de cáncer de seno.
Se recomienda que las mujeres sexualmente activas o mayores de 21 años de edad se realicen una prueba
de Papanicolaou cada tres años. Las mujeres sexualmente activas deben someterse a la citología cervical,
incluida la prueba de Papanicolaou, todos los años. Luego de tres exámenes normales consecutivos, la prueba
puede hacerse con menos frecuencia. Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un
obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un
médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede buscar obstetras o
ginecólogos en el Directorio de proveedores o con la herramienta de búsqueda del sitio en Internet de Mercy
Care Plan, www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”.
Mercy Care Plan también recomienda una mamografía cada uno a dos (1‑2) años para mujeres de 40 años
y mayores. Después de los 40 años o a cualquier edad si es médicamente necesario, las mamografías deben
hacerse todos los años. Puede llamar al médico para solicitarle una orden para una mamografía. Luego puede
17
SERVICIOS CUBIERTOS
No se cubren los servicios dentales de rutina para miembros de 21 años de edad o mayores. El AHCCCS no
cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un
servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para
miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad,
que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca,
radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el
dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante
y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para
cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.
programar una cita para la mamografía llamando al centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros
radiológicos de su área en el Directorio de proveedores o con la herramienta de búsqueda del sitio en Internet
de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”.
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Los servicios de planificación familiar son administrados por Aetna Medicaid Administrators, LLC. Hable con
su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios se cubren sin costo y están
disponibles para los miembros masculinos y femeninos en edad reproductiva. Es importante para su salud
programar e ir a todas las citas, incluso si se siente bien. Esto ayudará al proveedor a detectar enfermedades y
prevenir problemas antes de que ocurran.
SERVICIOS CUBIERTOS
Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos son los servicios cubiertos:
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
Orientación para anticoncepción.
Píldoras.
Depo-Provera.
DIU (dispositivos intrauterinos).
Diafragmas.
Preservativos.
Espumas y supositorios.
Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para realizarse la ligadura
de trompas y vasectomía).
Planificación familiar natural.
Anticoncepción oral de emergencia postcoital; no se requiere autorización previa.
Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar.
Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos.
Esterilización de trompas por vía histeroscópica.
Los siguientes NO son servicios cubiertos de planificación familiar:
•• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la
infertilidad quirúrgica.
•• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo.
•• Interrupción del embarazo e histerectomía.
SERVICIOS DE MATERNIDAD
Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos lo antes posible para
elegir un obstetra o ginecólogo, o una enfermera obstetra certificada. También le enviaremos un folleto sobre
maternidad con mucha información.
Puede visitar a un médico obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan en forma directa. No necesita consultar
o visitar a su PCP antes. El PCP coordinará su cuidado de rutina, el que no es brindado por el obstetra o
ginecólogo. El obstetra o ginecólogo coordinará su cuidado durante el embarazo. Si lo prefiere, también
puede seleccionar a un obstetra o ginecólogo como PCP durante el embarazo. Si no sabe con seguridad si está
embarazada, programe una cita con su PCP para que le realice una prueba de embarazo. Si necesita ayuda
para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Embarazo y pruebas de VIH y sida
Si está embarazada, le harán un chequeo completo en la primera visita al médico. El médico o la enfermera le
harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. También están disponibles
los servicios de pruebas de VIH y sida confidenciales y voluntarios, así como la orientación para los miembros
que hayan obtenido resultados positivos.
18
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Plazos para las citas durante el embarazo
Es importante seguir viendo al proveedor de cuidado de salud durante el embarazo, incluso si se siente bien. El
cuidado prenatal regular puede ayudar a que el embarazo y el bebé sean saludables. Le permitirá al proveedor
detectar enfermedades y prevenir problemas antes de que ocurran.
Debería poder obtener una cita dentro de los siguientes plazos:
•• Primer trimestre: dentro de los catorce (14) días de haber llamado al médico.
•• Segundo trimestre: dentro de los siete (7) días de haber llamado al médico.
•• Tercer trimestre: dentro de los tres (3) días de haber llamado al médico.
Si piensa que tiene un problema con el embarazo, el médico debe verla dentro de los tres (3) días de la llamada
o de inmediato si es una emergencia.
Primera visita
Consejos saludables para las mujeres embarazadas
•• Durante el embarazo, el médico o enfermera obstetra le informará cuándo debe regresar a la próxima
consulta. Si por alguna razón necesita cancelar la cita, llame al proveedor para avisar. Programe otra cita
lo antes posible.
•• Las clases de parto pueden ayudarla con el embarazo y con el parto. Estas clases están disponibles sin
costo para los miembros. Pregúntele a su médico o enfermera obstetra sobre las clases o llame para
inscribirse en ellas al hospital donde nacerá su bebé.
•• Es importante que no fume, no beba alcohol ni consuma drogas durante el embarazo, ya que esto puede
dañarlos a usted o al bebé. Si tiene problemas con estas adicciones, hable con su médico o enfermera
obstetra. Si no se siente a gusto hablando con estos profesionales sobre su problema, llame a Servicios al
Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.
Trabajo de parto
Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame al 911.
Posparto
Después del parto, es importante ver al obstetra o ginecólogo. Debe visitarlo dentro de los 60 días después
del parto. A veces, el proveedor puede querer verla más de una vez en este período para asegurarse de que
se esté recuperando bien, para hablar de sus emociones y sentimientos y para responder sus preguntas. En
la visita, también puede hablar sobre opciones de planificación familiar con el proveedor. Puede decidir qué
método le conviene hasta estar lista para embarazarse otra vez. Por eso, es importante ir a todas las citas.
Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
El Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) está disponible como
recurso comunitario. Es un programa que brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre
alimentación saludable para embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad.
Si desea más información, consulte la sección “Recursos comunitarios” que figura más adelante en este
manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
19
SERVICIOS CUBIERTOS
•• En la primera visita al médico, le realizarán un chequeo completo. El médico o la enfermera le hará una
prueba de orina y de sangre para detectar anemia (bajo nivel de hierro), tuberculosis y nivel alto de azúcar
en sangre (diabetes).
•• También le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual.
•• Si toma medicinas, dígaselo a su médico o enfermera obstetra en la primera visita.
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
Los servicios de salud mental pueden brindarle ayuda con los problemas personales que pueden afectarlos a
usted o a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, el consumo de drogas o
alcohol u otros factores.
Es posible que el PCP pueda ayudarlo si está deprimido o padece un trastorno de ansiedad o un trastorno
por déficit de atención con hiperactividad. El PCP puede recetarle medicamentos, controlar los efectos
de estos y pedirle algunas pruebas para su enfermedad. Si siente que está deprimido o que padece un
trastorno de ansiedad o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad y desea ayuda de su PCP,
llámelo directamente.
SERVICIOS CUBIERTOS
También puede recibir servicios de salud mental en la Autoridad Regional de Salud Mental (RBHA) local. No
necesita remisión de su PCP para poder recibir servicios de salud mental.
Si desea obtener estos servicios de dicha institución, llame directamente a la RBHA local para programar una
cita. Puede encontrar el número de teléfono de la RBHA de su condado en esta sección.
Los medicamentos que el proveedor de la RBHA le indique son parte de sus beneficios, y el proveedor de
la RBHA debe pagarlos. Consulte la lista de farmacias en el Directorio de proveedores de la RBHA o llame
directamente a la RBHA.
Servicios de salud mental para los que usted puede ser elegible:
•• Control del comportamiento (cuidado personal, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario,
apoyo entre pares).
•• Servicios de manejo de casos de salud mental.
•• Servicios de enfermería para la salud mental.
•• Cuidado de salud mental de emergencia.
•• Transporte de emergencia y que no es de emergencia.
•• Evaluación.
•• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal.
•• Servicios de hospitalización.
•• Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales (centros residenciales de
tratamiento de nivel I y centros de cuidados subagudos).
•• Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico.
•• Tratamiento con agonistas opiáceos.
•• Cuidado parcial (programa supervisado de día, programa terapéutico de día y programa médico de día).
•• Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud,
servicios de empleo con apoyo).
•• Medicamentos psicotrópicos.
•• Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos.
•• Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones).
•• Servicios de una agencia rural de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias.
•• Pruebas de detección.
•• Capacitación para cuidado domiciliario para pacientes domiciliarios.
Tarjetas de identificación de salud mental
En su tarjeta de identificación del AHCCCS figura el número de teléfono del proveedor (RBHA) que le brindará
servicios de salud mental o por abuso de sustancias. Se le asigna un proveedor (RBHA) de acuerdo con el lugar
donde vive. El proveedor (RBHA) pagará la mayoría de los servicios de salud mental, incluida la mayoría de los
medicamentos con receta indicados para las enfermedades de salud mental.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener los servicios de salud mental, llame a los números de
Servicios de Salud Mental que figuran en su tarjeta de identificación.
20
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Si necesita asistencia adicional para obtener servicios de salud mental, comuníquese con los coordinadores
de salud mental de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o tiene
dificultades de audición, llame al 711.
Los miembros de la DDD de todas las edades también son elegibles para los mismos servicios de la
RBHA. Consulte la siguiente lista para encontrar la RBHA en su condado.
Condado
Autoridades Regionales
de Salud Mental
Northern Arizona Regional
Behavioral Health Authority,
NARBHA
Coconino
Yavapai
Maricopa
Mercy Maricopa Integrated Care
Community Partnership of
Southern Arizona, CPSA
Cochise
Graham
Greenlee
Santa Cruz
La Paz
Gila
Pinal
Yuma
Cenpatico Behavioral Health
Número de teléfono*
Línea telefónica de remisión e
información para crisis
Línea telefónica para crisis
Línea telefónica de remisión e
información para crisis
Línea telefónica para crisis
Línea telefónica de remisión e
información para crisis
Línea telefónica para crisis
Línea telefónica de remisión e
información para crisis
Línea telefónica para crisis
1‑800‑640‑2123
1‑877‑756‑4090
1‑800‑564‑5465
602‑222‑9444
1‑800‑771‑9889
520‑622‑6000
1‑866‑495‑6738
1‑866‑495‑6735
* Las llamadas a números 1‑800, 1‑866 y 1‑877 son gratuitas.
Emergencias relacionadas con la salud mental
Si piensa que puede lastimarse o lastimar a otra persona, llame al 911. La RBHA ofrece una línea especial
para casos de crisis de salud mental. Por ejemplo, si usted o alguna otra persona habla de suicidio o piensa en
suicidarse. Si usted o alguna otra persona está en una situación violenta o amenazante.
A toda hora y todos los días del año, tiene a su disposición especialistas capacitados en intervención en casos
de crisis que pueden brindarle servicios de apoyo y clasificación. Pueden ayudarlo de varias maneras:
••
••
••
••
••
Hablar con usted y calmarlo.
Hablar sobre qué lo preocupa de un ser querido.
Ayudarlo a lidiar con relaciones difíciles.
Estabilizar situaciones violentas o amenazantes.
Enseñar opciones para lidiar con otras situaciones urgentes.
Condado de Maricopa: Red de respuesta a crisis: 602‑222‑9444
Condados de Cochise, Graham, Greenlee y Santa Cruz: 1‑866‑495‑6735
Condado de Pima: 520‑622‑6000 o 1‑800‑796‑6762
Condados de Gila, Pinal y Yuma: 1‑866‑495‑6735
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL
•• No necesita remisión para recibir servicios de salud mental.
•• Si tiene preguntas sobre los servicios de salud mental, llame a la RBHA local. Los
números de teléfono de las RBHA locales figuran más arriba.
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SERVICIOS CUBIERTOS
Pima
Tipo de contacto
SERVICIOS DE MANEJO DE ENFERMEDADES
Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades:
••
••
••
••
••
asma;
insuficiencia cardíaca congestiva;
enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
diabetes;
Programa para Dejar el Tabaco.
SERVICIOS CUBIERTOS
Este programa de manejo de enfermedades se brinda sin cargo y de manera opcional entre sus beneficios
regulares. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestros enfermeros trabajarán junto a usted y su médico
para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana y los nombres y
números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También
trabajarán juntos para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor.
Si desea más información sobre estos programas, llámenos al 1‑866‑642‑1579/TTY 602‑659‑1144, entre las
8 a. m. y las 8 p. m. (hora de Arizona).
SERVICIOS DE FARMACIA
Recetas
Mercy Care Plan tiene una lista de medicinas cubiertas que su médico debe utilizar. La lista es revisada y
actualizada periódicamente por médicos que se aseguran de que usted reciba medicinas seguras y efectivas.
Si desea una copia de la lista, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o visite nuestro sitio en Internet
en www.MercyCarePlan.com. Allí encontrará la versión más actualizada.
Si necesita una medicina, su médico la elegirá de la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan y le
hará una receta. Si el PCP le indica ciertas medicinas de venta libre, estas también tienen cobertura. Solicítele
al médico que controle que el medicamento en cuestión figure en la lista de medicamentos cubiertos de
Mercy Care Plan.
Por el contrario, si la medicina no figura en la lista de medicinas cubiertas, y usted no puede tomar otra
medicina que no sea la recetada, su médico puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si está
en una farmacia, y Mercy Care Plan no paga el medicamento, llame a Mercy Care Plan de inmediato. No pague
la medicina con su dinero. Algunos medicamentos tienen límites o requieren la aprobación de su médico antes
de que pueda obtener el medicamento.
Farmacias
Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care. Si necesita servicios de
farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están
abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio
de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet, www.MercyCarePlan.com. Seleccione
“Buscar un proveedor” en el extremo superior derecho de la pantalla, luego seleccione “Buscar una farmacia”.
Si tiene preguntas o problemas para abastecer una receta en la farmacia, comuníquese con Mercy Care Plan.
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan puede ayudarlo con sus recetas, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.
Es posible que deba pagar parte del costo de la receta (copago) según su elegibilidad para el AHCCCS. Los
copagos se describen en la sección “Copagos”.
Si cuenta con otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos únicamente si el
medicamento también figura en la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. La farmacia debe
procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Es posible
que Mercy Care Plan no pueda reembolsárselo. Consulte la sección sobre copagos de Medicare para obtener
más información.
22
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Lo que debe saber sobre sus recetas
Su médico o dentista puede darle una receta para un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en
un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de
obtener los reabastecimientos que necesite.
No olvide informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre
cualquier medicina de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de
marcharse del consultorio, haga las siguientes preguntas:
••
••
••
••
¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará?
¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Por cuántos días?
¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta?
¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?
Reabastecimientos
La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos le indicó su PCP. Si su médico
le indicó varios reabastecimientos, es posible que solo pueda obtener uno por vez por receta.
En cambio, si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llame a su médico por lo menos cinco (5) días
antes de que se le termine la medicina y solicítele un reabastecimiento. Es posible que su PCP quiera verlo
antes de brindarle al reabastecimiento.
Suministros para el control de la diabetes
Si tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la lista de
medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan para verificar cuáles glucómetros y tiras reactivas están
cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede
adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.
Medicamentos con receta por correo
Si usted está tomando un medicamento para tratar una enfermedad actual, puede recibir las medicinas por
correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Puede utilizar
el servicio de órdenes de medicamentos con receta por correo sin costo.
Si elige esta opción, recibirá las medicinas en la puerta de su casa. Puede programar cuándo reabastecer
sus medicinas y preguntarle al farmacéutico cualquier duda que tenga. Otras características de la entrega
a domicilio:
•• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad.
•• Puede solicitar un reabastecimiento por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para
recibir el servicio de reabastecimientos automáticos.
•• Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días
de la semana.
Para solicitar un formulario de orden de reabastecimiento
Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879. Si usted es sordo o
tiene dificultades de audición, llame al 711 o ingrese en www.MercyCarePlan.com y seleccione “Contáctenos”.
Puede registrarse en CVS Caremark en línea, en www.caremark.com/wps/portal/REGISTER_ONLINE.
Una vez que se haya registrado, podrá solicitar reabastecimientos, renovar su receta y consultar el estado de
su pedido.
23
SERVICIOS CUBIERTOS
Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia al retirarlo. Allí se detalla
qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a
su farmacéutico.
MIEMBROS DE DOBLE ELEGIBILIDAD: PAGO DE MEDICAMENTOS
Esta sección sobre el pago de medicamentos está dirigida a los miembros que tienen Medicaid (AHCCCS)
y Medicare. El AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios y económicos y que están
autorizados por la ley federal y estatal.
SERVICIOS CUBIERTOS
•• En el caso de los beneficiarios del AHCCCS que tienen Medicare, el AHCCCS NO cubre los medicamentos
pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El
AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro,
deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si el miembro
elige no inscribirse en el plan de la Parte D.
En el caso de los miembros con Medicare, el AHCCCS dejará de pagar barbitúricos para tratar epilepsia,
cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas. Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare
comience a pagar estos medicamentos. Algunos nombres comunes de benzodiazepinas y barbitúricos son
los siguientes:
Nombre genérico
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam
Clorazepato dipotásico
Clorhidrato de clordiazepóxido
Clonazepam
Oxazepam
Temazepam
Flurazepam
Fenobarbital
Mefobarbital
Marca comercial
Xanax
Valium
Ativan
Tranxene
Librium
Klonopin
Serax
Restoril
Dalmane
Fenobarbital
Mebaral
Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se
utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de enero de 2013.
•• Si desea obtener más información sobre los copagos de medicamentos cubiertos por el AHCCCS, consulte
la sección sobre copagos.
SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS)
Si es necesario, Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas cubiertas de cuidado de salud del
AHCCCS. Antes de llamar a Mercy Care Plan para solicitar asistencia, pregunte a un familiar, amigo o vecino si
puede llevarlo. En caso de que no puedan, llámenos cuanto antes para programar su cita y para que podamos
coordinar el traslado. Si puede tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo. Si necesita que lo
lleven a la cita, llame a Servicios al Miembro, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.
Consulte los copagos del AHCCCS en la página 33 para saber a qué personas nunca se les solicitará
que paguen copagos.
Debe llamar con tres (3) días de anticipación como mínimo para conseguir el traslado. Si llama el mismo
día, no podremos organizar su traslado a tiempo, a menos que sea urgente. Y es posible que deba volver a
programar la cita.
24
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Si tiene programadas varias citas o visitas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan
puede arreglar todos los traslados de una vez.
Después de pedir la cita, llame a su proveedor de transporte para arreglar la hora en la que lo pasarán a buscar.
Lo que debe hacer y no debe hacer para coordinar el traslado
••
••
••
••
••
••
••
Qué no debe hacer
NO DEBE programar un traslado con
Mercy Care Plan si no estará en el lugar donde
deben recogerlo.
NO DEBE retrasarse. Esté listo en el horario en el
que se arregló el traslado.
NO DEBE olvidar llamar a Mercy Care Plan para
cancelar el traslado si otra persona puede llevarlo
o cambió la cita.
NO DEBE esperar hasta el día de la cita para
arreglar el traslado.
Si tiene una emergencia médica, llame al 911. El transporte de emergencia debe utilizarse solo
para emergencias.
SERVICIOS PARA NECESIDADES ESPECIALES DE SALUD
Mercy Care Plan cuenta con numerosos programas que pueden ayudar a los miembros con necesidades
especiales de salud. Por ejemplo, tenemos programas para el control de enfermedades para miembros con
VIH o sida, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y aquellos con trasplantes. El personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a manejar su cuidado de salud
colaborando con agencias de la comunidad y con su médico.
CONSEJOS PARA MANTENERSE SALUDABLE
PARA TODOS LOS MIEMBROS
•• No falte a las citas con su PCP. Si no puede asistir a su cita, llame para cancelarla y programe otra.
•• Siga las indicaciones que le brinde su PCP.
•• Si toma un medicamento con receta todos los días, recuerde obtener el reabastecimiento antes de
que se le termine. También puede llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener
información sobre nuestro programa de farmacia de órdenes por correo.
•• Nunca comparta los medicamentos con otra persona.
•• Aliméntese bien, duerma el tiempo suficiente y haga actividad física.
•• Cepíllese los dientes por lo menos dos veces al día.
•• Use el cinturón de seguridad. ¡Es la ley en Arizona!
ADEMÁS, PARA LOS NIÑOS...
•• Asegúrese de que su hijo tenga todas las vacunas. Los niños y los adolescentes necesitan vacunas para
mantenerse saludables, ya que los protegen de muchas enfermedades. Lleve el registro de vacunas de
su hijo a las visitas al PCP.
•• Lleve a su bebé en un asiento de automóvil. ¡Es la ley en Arizona!
•• Asegúrese de que su hijo consulte al dentista periódicamente. Los miembros de entre 1 y 20 años de
edad deben visitar al dentista dos veces al año.
25
SERVICIOS CUBIERTOS
••
Qué debe hacer
DEBE llamar a Mercy Care Plan en cuanto sepa la
fecha para la cita.
DEBE llamar a Mercy Care Plan por lo menos
tres (3) horas antes de una cita que programó el
mismo día por cuidado de urgencia.
DEBE informarnos si tiene necesidades
especiales, como sillas de ruedas u oxígeno.
DEBE asegurarse de que su receta esté lista
para ser retirada antes de llamar para conseguir
un traslado.
PAUTAS DE SALUD PARA NIÑOS
TODOS los niños, no solo los bebés, deben realizarse chequeos de bienestar infantil y vacunarse. Los chequeos
sirven para detectar problemas antes de que su hijo se enferme. Programe citas con el PCP del niño a las
siguientes edades para que su hijo pequeño (y adolescente) se mantenga saludable.
VISITAS DEL PROGRAMA
SERVICIOS DE EVALUACIÓN
TEMPRANA Y PERIÓDICA,
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
SERVICIOS CUBIERTOS
(chequeos)
INMUNIZACIONES
(vacunas)
••
••
••
••
••
••
Recién nacidos
Entre los 2 y 4 días de vida
Al mes de vida
A los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad.
A los 3, 4, 5, 6 y 8 años de edad.
Todos los años entre los 10 y 20 años de edad.
••
••
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••
••
••
••
Contra la difteria, el tétano y la tos ferina o pertussis.
Contra la Haemophilus influenza tipo B (Hib).
Contra la hepatitis A.
Contra la hepatitis B.
Contra el virus del papiloma humano.
Contra la influenza (gripe).
Contra el sarampión, las paperas y la rubéola.
Meningocócica.
Neumocócica (contra la neumonía).
Contra la polio.
Rotavirus.
Contra la varicela.
RECURSOS PARA DEJAR DE CONSUMIR TABACO
Muchas personas han dejado de fumar y de consumir tabaco a través de los programas ofrecidos por la línea
de ayuda para fumadores de Arizona, la Arizona Smokers Helpline (conocida como “ASHLine”). ASHLine
cuenta con valiosos recursos gratuitos. Si desea obtener más información sobre cómo recibir ayuda para dejar
de consumir tabaco, llame a ASHLine, al 1‑800‑556‑6222, visite www.ashline.org o hable con su PCP. No
necesita remisión de su médico para llamar a ASHLine. Además, ASHLine le brinda información que puede
protegerlos a usted y su familia del humo de segunda mano.
Para obtener más información sobre cómo dejar de consumir tabaco, ingrese a Tobacco Free Arizona en
www.azdhs.gov/tobaccofreeaz. Tobacco Free Arizona es un programa para ayudar a los residentes de
Arizona a conocer los riesgos del consumo de tabaco y los recursos para dejarlo.
26
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO
Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, lo primero que debe hacer es seleccionar un proveedor de cuidado
primario (PCP) del Directorio de proveedores. Debe elegir un médico del área cerca de donde usted vive. Si
no elige un PCP, Mercy Care Plan seleccionará uno por usted y le informará su nombre. Puede encontrar el
nombre de su PCP en la carta de bienvenida.
Nos gustaría que permanezca con el PCP asignado, porque de esa forma usted puede trabajar con alguien que
conoce y que, a su vez, lo conoce a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable primero
con su PCP y le informe el motivo. Tal vez puedan trabajar juntos para resolver el problema o su PCP le puede
recomendar otro proveedor. Los siguientes pueden ser motivos para desear cambiar de médico:
•• Usted y su médico no parecen entenderse.
•• No se siente cómodo hablando abiertamente con su médico.
•• El consultorio de su médico queda demasiado lejos de su casa.
Si necesita o desea cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan y un representante lo
ayudará a realizar el cambio. Este entrará en vigor el primer día del mes POSTERIOR a su llamada. Además,
recibirá una carta por correo en la que se le informará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita
tres (3) cambios de PCP o más siendo miembro de Mercy Care Plan, nuestros representantes de Servicios al
Miembro trabajarán con usted y su médico antes de hacer otro cambio.
Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m a 6 p. m.
602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879
Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711.
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Una vez inscrito y sin demoras, debe programar una cita con su PCP asignado; así podrán comenzar a
forjar una relación. Su médico puede evaluar sus necesidades de cuidado de salud. Cuando se comunique
con el consultorio de su médico, asegúrese de realizar las preguntas que figuran más abajo. De este
modo, estará preparado para futuras visitas. Anotar las respuestas aquí le resultará práctico para cuando
desee consultarlas.
¿Cuál es su horario de atención?
¿Atiende pacientes los fines de semana o por la noche?
¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga?
¿Hay alguien que trabaje con usted que pueda ayudarme si usted no está disponible?
¿Con quién debo contactarme si tengo una emergencia y su consultorio está cerrado?
¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?
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APROVECHE AL MÁXIMO LA VISITA A SU MÉDICO CON ASK ME 3™
Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que fue diseñada para ayudarlo a comunicarse con su
proveedor de cuidado de salud y a entender mejor sus necesidades de cuidado de salud. Cada vez que hable
con su médico o farmacéutico, hágale las tres preguntas de Ask Me 3 que figuran a continuación. Todos
necesitamos ayuda para entender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse
saludable o a sentirse mejor. Lleve papel y lapicera cuando visite a su médico y anote las respuestas a
estas preguntas:
1. ¿Cuál es mi problema principal?
2. ¿Qué debo hacer?
3. ¿Por qué es importante que haga lo que me indica?
••
••
••
••
••
••
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU PCP
Su PCP se encargará de la mayoría de los servicios de cuidado de salud
que necesite.
Llame al PCP si tiene preguntas sobre remisiones.
Averigüe el horario de atención del consultorio del PCP y qué debe hacer si
está cerrado.
En caso de tener un problema con su PCP, hable con él o comuníquese con
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.
Si necesita cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro.
Si desea saber más sobre un PCP o dentista en particular, llame a los números
de teléfono o visite el sitio en Internet de Mercy Care Plan.
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Si no puede acudir a la cita, llame al consultorio del PCP antes del horario de la cita para cancelarla.
Si es su primera visita al PCP o al dentista, procure estar en el consultorio como mínimo 15 minutos antes del
horario de la cita. Será necesario que brinde información personal para iniciar su registro de salud. Cuando
vaya a una cita, muestre su tarjeta de identificación de miembro antes de ingresar a ver al médico. Si no la
tiene con usted, el médico lo verá igual. Es posible que deba mostrar una identificación con foto actual. Si un
integrante del personal del consultorio desea más información, dígale que llame a Mercy Care Plan.
En algunas ocasiones, su PCP quizás deba pasar tiempo adicional con otro paciente o deba lidiar con una
emergencia que lo retrase. Cuando esto sucede, es posible que deba esperar un poco más para que lo
atiendan. Si generalmente tiene que esperar más de 45 minutos para una cita programada, comuníqueselo
a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
••
••
••
••
••
••
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CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LAS CITAS
Si es la primera vez que visita a su PCP, llame a su consultorio primero para
asegurarse de que acepte nuevos pacientes y para verificar la dirección.
Para solicitar una cita, llame al PCP a primera hora del día.
Comuníquele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas.
Lleve su tarjeta de identificación de miembro con usted.
Si es un paciente nuevo, acuda a la cita 15 minutos antes.
Anúnciese al llegar y muestre su tarjeta de identificación.
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
HOGAR MÉDICO CENTRADO EN EL PACIENTE
¿Le gustaría recibir ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de cuidado de salud?
A muchas personas les resulta difícil manejar sus propias necesidades de cuidado de salud o las de los
miembros de su familia. Especialmente si está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende
la situación y ofrece un tipo de cuidado que puede interesarle.
Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar servicios y coordinar el cuidado de salud a través de
proveedores que siguen el modelo de hogar médico centrado en el paciente (PCMH). Este modelo se centra en
trabajar con un equipo de cuidado de salud, ¡y USTED es la persona más importante en este equipo! Su equipo
de cuidado de salud planifica y coordina su cuidado primario por usted.
Sepa por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted. Visite www.MercyCarePlan.com.
Consulte la lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH. Nota: Esta lista se actualiza
con regularidad.
Si desea obtener más información sobre cómo participar en el PCMH, llame a Servicios al Miembro de
Mercy Care Plan.
TIPOS DE CUIDADO
Existen tres tipos de cuidado que usted puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia.
En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada tipo de cuidado y se le indica qué debe hacer.
Consulte siempre con su médico si tiene preguntas sobre su cuidado.
Visita de urgencia o por enfermedad: Es cuando
usted necesita recibir cuidado inmediato, pero no
está en peligro de sufrir un daño permanente ni de
perder la vida. Por ejemplo:
••
••
••
••
Dolor de garganta.
Gripe.
Un corte que pueda requerir sutura.
Migrañas.
Qué debe hacer
Llame a su médico para solicitar una cita de
cuidado preventivo. Es posible que deba esperar
los siguientes plazos para consultar a los
distintos profesionales:
•• Su PCP: dentro de los 21 días.
•• Un especialista o dentista: dentro de los 45 días.
Llame a su médico antes de dirigirse a un centro de
cuidado de urgencia.
Para encontrar el centro más cercano, puede
utilizar el Directorio de proveedores o visitar
el sitio en Internet de Mercy Care Plan en
www.MercyCarePlan.com.
Es posible que deba esperar los siguientes plazos
para consultar a los distintos profesionales:
•• Su PCP: dentro de los 2 (dos) días.
•• Un especialista o dentista: dentro de los
tres (3) días.
Aunque sea tarde por la noche o durante los fines de
semana, su médico tiene un servicio de atención de
llamadas que transmitirá su mensaje al profesional.
Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer.
NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir
cuidado de urgencia o por enfermedad.
29
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Tipo de cuidado
De rutina: Es el cuidado periódico para mantenerse
saludable. Por ejemplo:
•• Chequeos (exámenes de bienestar).
•• Exámenes anuales.
•• Inmunizaciones.
Tipo de cuidado
Qué debe hacer
De emergencia: Es cuando usted tiene una
Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias
enfermedad grave y está en peligro de sufrir un daño más cercana. No tiene que llamar primero a su
permanente o de perder la vida si no recibe ayuda de médico ni a Mercy Care Plan.
inmediato. Por ejemplo:
No necesita autorización previa para llamar al 911.
•• Envenenamiento.
•• Dolores repentinos en el pecho (ataque cardíaco). Si puede hacerlo, muestre su tarjeta de identificación
de Mercy Care Plan y pida que llamen a su médico.
•• Accidente de automóvil.
•• Convulsiones.
•• Sangrado muy abundante, en especial si está
embarazada.
•• Fracturas.
•• Quemaduras graves.
•• Problemas para respirar.
•• Sobredosis.
¿Qué casos NO constituyen una emergencia?
A continuación, figuran algunos ejemplos de
enfermedades que, en general, NO se consideran
emergencias:
CÓMO OBTENER SERVICIOS
••
••
••
••
Gripe, resfríos, dolores de garganta u oído.
Infecciones del tracto urinario.
Renovaciones o solicitudes de recetas.
Enfermedades que ha tenido durante
mucho tiempo.
•• Distensión en la espalda.
•• Migrañas.
CUIDADO EN HORAS NO LABORABLES
Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman y el consultorio de su médico se encuentra
cerrado, o es fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se
encargará de que su médico reciba el mensaje. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Asegúrese de
que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse
con usted.
Incluso puede llamar a su PCP en mitad de la noche. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje en
el servicio de atención de llamadas. Quizás demore un poco, pero lo llamará un médico para indicarle qué
debe hacer.
Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan para encontrar el centro de cuidado de urgencia más
cercano. También puede ingresar en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.
NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad.
30
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
COBERTURA FUERA DEL ÁREA
NO cubrimos los servicios fuera de los Estados Unidos.
Si usted se enferma en un condado o estado que no pertenece al área de servicio de Mercy Care Plan, Mercy
Care Plan pagará únicamente los servicios de emergencia. Para saber qué servicios están cubiertos, consulte
la lista de la sección “Servicios cubiertos”. Si tiene una emergencia mientras se encuentra fuera del área,
diríjase a la sala de emergencias más cercana.
Muestre su tarjeta de identificación de miembro en el hospital y diga que es afiliado de Mercy Care Plan.
Solicítele al hospital que le envíe la factura a Mercy Care Plan para que efectúe el pago. No pague la factura
con dinero de su bolsillo.
El cuidado de seguimiento o de rutina no relacionado con una emergencia no está cubierto si se encuentra
fuera del área. Esto incluye medicamentos con receta. Debe obtener cuidado de seguimiento de su PCP.
Mercy Care Plan puede aprobar servicios de cuidado de salud que están disponibles únicamente lejos del
lugar donde usted vive. Si esto sucede, es posible que paguemos su traslado, alojamiento y comida. Mercy
Care Plan solo pagará estos servicios si los aprobó antes. Comuníquese con Servicios al Miembro antes de su
viaje para que lo ayudemos a realizar los arreglos necesarios.
CÓMO LO AYUDA SU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO A RECIBIR LOS SERVICIOS QUE NECESITA
El PCP supervisa todos los servicios que recibe. Es quien lo evalúa durante una visita y decide si necesita
consultar con un especialista o realizarse exámenes.
REMISIONES
AUTORIZACIONES
En algunos casos, su médico puede decidir que su enfermedad requiere servicios especiales. Mercy Care Plan
revisará y aprobará estos servicios antes de que los reciba para asegurarse de que obtenga el cuidado que
necesita cuando lo necesite. Estos servicios requieren aprobación de Mercy Care Plan antes de su prestación.
Esto se denomina “autorización previa”.
Así funciona:
Su médico le enviará a Mercy Care Plan una solicitud de los servicios que usted necesitará y le explicará cómo
favorecerán su enfermedad. Mercy Care Plan revisará y aprobará estos servicios antes de que usted los reciba.
Queremos asegurarnos de que usted reciba la atención que necesita, cuando la necesite. Recibirá un aviso por
escrito (Notificación de acción) dentro de los catorce (14) días calendario. En él, le informaremos si podemos
aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. Si la solicitud es urgente, recibirá un aviso por escrito (Notificación
de acción) dentro de los tres (3) días hábiles.
Urgente: El médico considera que su enfermedad no pone en riesgo la vida, pero debe tratarse
rápidamente para que no empeore. Si el revisor médico de Mercy Care Plan considera que los registros
médicos o el servicio solicitado son urgentes, aceleraremos el proceso estándar. Recibirá un aviso por
escrito (Notificación de acción) dentro de los tres (3) días hábiles en el que le informaremos si podemos
aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán.
31
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que obtenga atención especializada. Una remisión se da
cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico También puede hacerse una remisión
a un laboratorio o a un hospital, etc. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinadas
remisiones y servicios especiales antes de que usted reciba los servicios. Su PCP sabrá cuándo obtener la
aprobación de Mercy Care Plan. Si la remisión necesita dicha aprobación, su PCP se lo comunicará. También
puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.
No necesita una remisión de su PCP para poder recibir los siguientes servicios:
•• Dentales (hasta los 21 años de edad).
•• Servicios cubiertos de un obstetra o ginecólogo.
•• Servicios de salud mental (consulte la página 20 para más información).
De rutina: El médico desea que usted se realice un examen especial o que un especialista le realice un
examen exhaustivo.
Es posible que, en algunos casos, necesitemos más información para tomar una decisión. Si es así,
posiblemente necesitemos pedirle a su médico una prórroga de catorce (14) días calendario como máximo.
Si solicitamos una prórroga, les informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar
la decisión. Si no recibimos información adicional dentro de un período de catorce (14) días calendario, es
posible que rechacemos la solicitud de autorización previa.
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Si pedimos una prórroga o cambiamos el nivel de urgencia de su solicitud, usted puede presentar lo que se
llama una “reclamación” (consulte la sección sobre reclamaciones en este manual). Envíe sus reclamaciones a
la siguiente dirección:
Mercy Care Plan
4350 E. Cotton Center Blvd
Building D
Phoenix, AZ 85040
¿Cómo tomamos una decisión sobre su solicitud?
Encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa en el sitio en Internet
(www.MercyCarePlan.com) y en el Manual de proveedores. Puede consultar los criterios en los que se basan
las decisiones llamando a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Usted tiene derecho a revisar esta lista y
a saber cómo tomamos nuestras decisiones. Las decisiones sobre autorización previa se basan en las guías
prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (www.guideline.gov).
Si Mercy Care Plan no aprueba el servicio en su totalidad, puede llevar a cabo una de las siguientes acciones:
•• Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitaron.
•• Negar el pago total o parcial de un servicio.
•• Demorar la prestación oportuna de los servicios.
•• No cumplir con ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones.
•• Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es
el único plan de salud en el área.
•• Reducir, suspender o finalizar un servicio existente.
Cuando se lleva a cabo una de estas acciones, Mercy Care Plan debe emitir una Notificación de acción.
Notificación de acción requerida
Cuando no podemos aprobar un servicio que recibe actualmente o que solicitó, les enviaremos a usted y a su
médico un aviso por escrito llamado Notificación de acción. Existen plazos específicos dentro de los cuales
usted puede recibir una Notificación de acción.
•• Si usted o su médico realizan una nueva solicitud de servicio, recibirán una notificación dentro de los
14 días calendario (si es urgente, dentro de los 3 días hábiles).
•• Si un servicio que recibe actualmente es reducido, interrumpido o se da por finalizado, recibirá una
Notificación de acción dentro de los diez (10) días anteriores a que se realice el cambio.
La Notificación de acción le informa lo siguiente:
••
••
••
••
••
Qué acción se llevó a cabo y cuál fue la razón.
Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo.
Su derecho a solicitar una audiencia imparcial al AHCCCS y cómo hacerlo.
Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo.
Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es
posible que deba pagar los costos de los servicios.
32
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
•• Su derecho a solicitar una prórroga para poder brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión.
•• Si recibe una Notificación de acción que no explica claramente lo que solicitó, la decisión que tomamos y
los motivos, puede llamarnos.
–– Revisaremos la carta y, si fuera necesario, escribiremos una nueva carta en la que se expliquen mejor
los servicios y la acción.
–– Si aun así la Notificación de acción no es clara, tiene derecho a comunicarse con Administración
Médica del AHCCCS.
Tiene derecho a recibir una respuesta a su solicitud de una copia de los registros de parte de Mercy Care
Plan dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que
incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación. También puede
solicitarle a Mercy Care Plan que le informe cómo se toman las decisiones o que le envíe por correo esta
información. Esto incluye los motivos de la decisión en cuestión.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación)
Si no está de acuerdo con la medida de Mercy Care Plan sobre sus servicios de cuidado de salud, usted, su
representante o un proveedor que actúe con su autorización escrita pueden presentar una apelación por
escrito o por teléfono. Tendrá a su disposición un intérprete si lo necesita. Mercy Care Plan no puede tomar
represalias contra usted o su proveedor por apelar.
Usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización escrita pueden presentar una
apelación dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha de su carta de rechazo, suspensión, reducción
o terminación del servicio (carta de notificación). Para presentar una apelación, debe llamar al número que
figura más abajo o escribir a la siguiente dirección:
Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviará una carta dentro de los cinco (5) días para informarle
que se recibió su apelación y cómo debe brindar más información, en persona o por escrito. Si no desea
interrumpir los servicios mientras se revisa su apelación, debe presentar su apelación antes de los 10 días a
partir de la fecha de la Notificación de acción de Mercy Care Plan que usted recibió.
El Departamento de Apelaciones revisará la apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los
30 días. En la carta, se le informará la decisión de Mercy Care Plan y sus razones. Si Mercy Care Plan rechaza
su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial
estatal al AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión.
Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre cómo proceder. Mercy Care Plan enviará su
archivo y documentación a la Oficina de Servicios Legales y Administrativos del AHCCCS.
Si, después de la audiencia, el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted
puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. Si el AHCCCS
determina que la decisión de Mercy Care Plan era incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y brindará los
servicios inmediatamente.
Los miembros inscritos en la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) deben presentar la
apelación ante la Unidad de Revisión y Cumplimiento de la DDD dentro de los sesenta (60) días
posteriores a la fecha de la acción, decisión o incidente con el que están disconformes. Las apelaciones
pueden presentarse por teléfono o por correo a la siguiente dirección:
33
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Mercy Care Plan
Appeals Department
4350 E. Cotton Center Blvd.
Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
602‑453‑6098 o 1‑800‑624‑3879
Fax: 602‑230‑4503
Department of Economic Security
Division of Developmental Disabilities
Compliance and Review Unit, Site Code 791A
1789 W. Jefferson, 4th Floor
Phoenix, AZ 85007
1‑800‑624‑4964
La Unidad de Revisión y Cumplimiento de la DDD investigará la apelación y tomará una decisión. Le
enviarán una carta por correo en la que se le informará la decisión, los motivos de la decisión cómo
puede solicitar una audiencia imparcial al AHCCCS si continúa disconforme.
SOLICITUD DE RESOLUCIÓN ACELERADA
Usted puede presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días de la fecha de su carta de notificación y
solicitar que Mercy Care Plan revise la acción dentro de los tres (3) días hábiles (resolución acelerada). Puede
solicitar una resolución acelerada a Mercy Care Plan por escrito o por teléfono a la dirección y al número
de teléfono que figuran en “Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación)”. Puede pedir que sus
servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud dentro de los diez (10) días posteriores a la
fecha de la carta de Mercy Care Plan.
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Los miembros de la DDD deben presentar la solicitud de resolución acelerada directamente a
Mercy Care Plan.
Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión dentro de los tres (3) días
hábiles a partir de la recepción de la apelación, esta se resolverá dentro de los 30 días estándares. Haremos
el intento y lo llamaremos para informarle que seguiremos el proceso estándar de treinta (30) días y le
enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud
de servicios, puede solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS siguiendo los pasos que figuran en la
carta que le enviamos con nuestra decisión.
Si, después de la audiencia, el AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede
ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación.
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LA NEGACIÓN, REDUCCIÓN, SUSPENSIÓN O
TERMINACIÓN DE LOS SERVICIOS, Y LAS APELACIONES
•• Recibirá una carta (Notificación de acción) cuando se niegue o cambie
un servicio.
•• Si desea solicitar una revisión (apelación) de las acciones de Mercy Care Plan,
siga las instrucciones que figuran en la carta de notificación de acción.
•• Para solicitar la continuación de servicios, debe presentar su apelación antes
de los 10 días posteriores a la fecha de la carta de notificación o dentro de los
plazos que figuran en la carta.
COPAGOS DEL AHCCCS
A algunas de las personas que reciben Medicaid a través del AHCCCS se les solicita que paguen copagos para
algunos de los servicios médicos del AHCCCS que reciben.
A las siguientes personas nunca se les solicitará que paguen copagos:
•• Niños menores de 19 años de edad.
•• Personas que sufren enfermedades mentales graves según lo determina el Departamento de Servicios de
Salud de Arizona.
34
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
•• Personas de hasta 20 años de edad que sean elegibles para recibir servicios del programa de servicios de
rehabilitación para niños.
•• Miembros que reciben cuidados intensivos y que residen en hogares de ancianos o centros residenciales,
como hogares de residencia asistida, solo cuando su enfermedad, de otra manera, requeriría hospitalización.
El límite de exención de copagos para los miembros que reciben cuidados intensivos es de 90 días en un
año de contrato.
•• Personas inscritas en el Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona (ALTCS).
•• Personas elegibles para el programa Beneficiarios Calificados de Medicare.*
•• Miembros indígenas americanos que son beneficiarios activos o anteriores del Indian Health Service, de los
Programas de Salud para Tribus Indígenas operados conforme a la Ley Pública 93-638 o de los Programas
de Salud para Indígenas Urbanos.
•• Personas que reciben cuidado de salud en centros para enfermos terminales.
•• Personas que participan en el Programa de Tratamiento para el Cáncer de Cuello Uterino y el Cáncer
de Seno.
•• Personas que reciben servicios de bienestar para niños conforme al título IV-B por tratarse de niños en
cuidado de crianza o que reciben asistencia para la adopción o el cuidado de crianza conforme al título
IV-E, independientemente de la edad.
•• Embarazadas y en período de posparto.
•• Personas del grupo de adultos (por tiempo limitado*).
* NOTA: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los que se cobran conforme a Medicaid
(AHCCCS). Esto no significa que una persona está exenta de los copagos de Medicare.
Además, no se le cobran copagos a nadie por los siguientes servicios:
••
••
••
••
••
Hospitalizaciones.
Servicios de emergencia.
Servicios y suministros de planificación familiar.
Cuidado de salud relacionado con el embarazo y con cualquier otra enfermedad que pueda complicar el
embarazo, como un tratamiento para dejar de consumir tabaco para embarazadas.
Servicios incluidos en un plan de pago por servicio.
Visitas de bienestar y servicios preventivos, como citologías de PAP, colonoscopias e inmunizaciones.
Servicios incluidos en un plan de pago por servicio.
Servicios evitables de proveedores.
Servicios recibidos en el departamento de emergencias.
Copagos nominales (bajos) para algunos programas del Sistema de Contención de Costos de Cuidado
de Salud del Estado de Arizona
La mayoría de las personas que reciben los beneficios del AHCCCS deben pagar los siguientes copagos
nominales (optativos) por los servicios médicos.
Recetas
Servicios ambulatorios de terapias física, ocupacional y
del habla
Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores
de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de
su cuidado
$2.30
$2.30
$3.40
Es posible que se les cobre a los miembros que participan en los siguientes programas un copago
nominal (a menos que sea por un servicio o uno de los grupos mencionados antes a los que no puede
cobrárseles copagos):
•• AHCCCS para familias con niños (1931)
•• Seguro de Transición para Adultos Jóvenes, para adultos jóvenes que estuvieron en cuidado de crianza.
35
CÓMO OBTENER SERVICIOS
••
••
••
••
•• Asistencia estatal con la adopción para niños con necesidades especiales que vayan a ser adoptados.
•• Beneficios de ingresos de seguridad suplementaria a través de la Administración del Seguro Social para
personas de 65 años de edad o mayores, ciegas o discapacitadas.
•• Beneficios de ingresos de seguridad suplementaria para asistencia médica solamente para personas de
65 años de edad o mayores, ciegas o discapacitadas.
•• Freedom to Work (FTW).
Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos, pero no le negarán los servicios si usted no
puede pagar.
Personas a las que se les exigen copagos
Familias con niños que ya no son elegibles debido a las ganancias
Si una familia ya no es elegible para ninguno de los programas del AHCCCS debido a que tiene ingresos
laborales más altos, igualmente podrá obtener los beneficios del AHCCCS mediante el programa de Asistencia
Médica de Transición (TMA). Las personas que forman parte del programa de TMA tendrán copagos más altos
para algunos servicios médicos y deberán pagar los copagos para obtener los servicios.
Las familias que reciben beneficios del TMA tienen los siguientes montos de copagos:
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Recetas
Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores
de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de
su cuidado
Terapias física, ocupacional y del habla ambulatorias
Cirugías ambulatorias voluntarias o que no son
de emergencia
$2.30
$4.00
$3.00
$3.00
Los farmacéuticos y los proveedores médicos pueden negarle los servicios si no paga los copagos
correspondientes.
Una familia que recibe los beneficios del TMA no deberá pagar los copagos si el monto total de los copagos
que la familia ha pagado equivale a más del 5 % de sus ingresos brutos (antes de impuestos y deducciones)
durante un trimestre calendario (de enero a marzo, de abril a junio, de julio a septiembre y de octubre
a diciembre).
Cuando una familia que recibe los beneficios del TMA piensa que sus copagos equivalen al 5 % de sus ingresos
trimestrales totales y el AHCCCS todavía no le informó a la familia al respecto, debe enviar copias de los
recibos u otros comprobantes del monto que le hayan pagado al AHCCCS, 801 E. Jefferson, Mail Drop 4600,
Phoenix, Arizona 85034.
Si participa en este programa pero su situación ha cambiado, comuníquese con la oficina local del
Departamento de Seguridad Económica para solicitar que revisen su elegibilidad.
COSEGURO, COPAGOS Y DEDUCIBLES DE MEDICARE
Si usted tiene Medicare, Medicare HMO o participa del programa Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB),
ellos pagarán sus servicios en primer lugar. Mercy Care Plan compartirá el costo de los servicios cubiertos por
el AHCCCS y de ciertos servicios de Medicare no cubiertos por el AHCCCS, como los servicios de quiropráctico.
Mercy Care Plan le pagará a su médico los montos de coseguro, deducible o copago. No pague los copagos
con dinero de su bolsillo. Pídale a su PCP que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo de
estos copagos.
Tenga en cuenta que, si tiene Medicare, debe pagar sus copagos de farmacia de Medicare Parte D.
36
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Excepto en los casos de emergencia, si decide visitar a un médico que no fue aprobado por Mercy Care Plan y
que no figura en elDirectorio de proveedores o el de Medicare HMO, deberá pagar el coseguro, los deducibles
o los copagos de Medicare.
Sin embargo, si está inscrito en el programa QMB, es posible que Mercy Care Plan pague los servicios no
cubiertos por el AHCCCS o los brindados por un proveedor que no forme parte de nuestra red.
Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
SI CUENTA CON OTRO SEGURO DE SALUD
A continuación, le informamos qué debe hacer si tiene otro seguro:
•• Cuando visite farmacias, médicos y hospitales, siempre brinde la información de su otro seguro de salud y
la información de Mercy Care Plan.
•• Su otro seguro de salud paga sus gastos de cuidado de salud PRIMERO. Una vez que lo haya hecho,
Mercy Care Plan pagará su parte. Comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan e indique el
nombre, la dirección y el teléfono de su proveedor de seguro primario.
SI RECIBE FACTURAS POR SERVICIOS
¿Cuándo pueden facturarle un servicio?
Hable con su médico sobre las opciones de pago antes de recibir servicios de cuidado de salud que no están
cubiertos. Recuerde que, si solicita un servicio que no es beneficio cubierto y firma una declaración en la que
se estipula que usted pagará la factura, deberá hacerlo.
¿Qué sucede si le facturan un servicio?
•• Llame al proveedor de inmediato.
•• Bríndele la información de su seguro y la dirección de Mercy Care Plan.
•• No pague la factura con dinero de su bolsillo.
Si sigue recibiendo facturas después de haberle dado al proveedor la información de su seguro de salud,
comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.
•• Algunas veces, usted puede ser elegible para recibir beneficios cubiertos desde la fecha en que se inscribió
en el AHCCCS. Si ya pagó los servicios recibidos durante este tiempo, debe solicitarle al proveedor que le
envíe una factura a Mercy Care Plan primero y que luego le efectúe un reembolso. Si no acepta, Mercy
Care Plan puede ayudarlo. Envíe los recibos pagos a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan junto con
una nota detallada en la que se expliquen los motivos por los que pagó dichos servicios. Los recibos deben
presentarse ante Mercy Care Plan dentro de los seis meses posteriores a haber recibido los servicios.
•• No debe pagar las medicinas o servicios cubiertos después de inscribirse en Mercy Care Plan. No podemos
efectuar reembolsos.
37
CÓMO OBTENER SERVICIOS
Si recibe una factura por un servicio cubierto, debe hacer lo siguiente:
INFORMACIÓN IMPORTANTE
RECLAMACIONES DE LOS MIEMBROS
Si usted tiene una reclamación o un problema con un proveedor o una inquietud relacionada con la calidad del
cuidado o los servicios que recibió, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Haremos todo lo
posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema.
Presentar una reclamación no afectará sus servicios de cuidado de salud. Queremos conocer sus inquietudes para
poder mejorar los servicios que le brindamos. Puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda con problemas
relacionados con las autorizaciones, los servicios cubiertos, el pago de servicios o la calidad de los servicios que
recibe. Si llama para informar una queja que no se refiere a la calidad del cuidado de salud, trataremos de resolverla
de inmediato y, si es posible, le informaremos el resultado en el momento. Si no podemos resolver el problema de
inmediato, lo haremos lo antes posible. Si necesitamos recopilar más información, es posible que nos tomemos
hasta 90 días para resolver el problema.
Si su reclamación está relacionada con la calidad del cuidado de salud, la enviaremos al Departamento de Manejo
de Calidad para que la revisen. Investigaremos su reclamación y le enviaremos una carta dentro de los 90 días para
informarle el resultado.
FRAUDE Y ABUSO
Fraude
Cometer fraude o abuso está prohibido por ley. Los beneficios de salud que se le ofrecen se basan en el estado de su
salud y en su condición financiera. No debe compartir sus beneficios con nadie. Si usa sus beneficios del AHCCCS en
forma indebida, puede perderlos. El AHCCCS también puede iniciar acciones legales en su contra. Si cree que una
persona, miembro o proveedor está usando el programa en forma indebida, comuníquese con Servicios al Miembro
de Mercy Care Plan o con el AHCCCS.
“Fraude” también incluye que usted le preste, venda o dé su tarjeta de identificación de miembro a otra persona,
la facturación ilícita de parte de un proveedor o cualquier acción que se realice para defraudar al AHCCCS.
El fraude es un acto deshonesto que se hace a propósito.
Estos son ejemplos de fraude cometido por miembros:
••
••
••
••
Dejar que otra persona use la tarjeta de identificación de Mercy Care Plan.
Obtener recetas con la intención de abusar de las drogas o venderlas.
Alterar la información que aparece en la tarjeta de identificación de Mercy Care Plan.
Alterar la información de una receta.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Estos son ejemplos de fraude cometido por proveedores:
•• Cobrar servicios que no se prestaron.
•• Solicitar servicios que no son médicamente necesarios.
•• Remitir miembros a la sala de emergencias u otro servicio si no es médicamente necesario.
Abuso
El abuso cometido por los miembros se refiere a daños físicos, sexuales o emocionales, o lesiones. También abarca
la negligencia y explotación de parte de otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy
Care Plan. Si usted o su familia tienen inquietudes, comuníquese de inmediato con Servicios al Miembro de Mercy
Care Plan o con su administrador de casos. El abuso es un acto que no sigue las buenas prácticas.
Ejemplo de abuso cometido por miembros:
•• Ir a la sala de emergencias cuando no es una emergencia.
Ejemplo de abuso cometido por proveedores:
•• Recetar un artículo más costoso que el necesario.
38
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Denuncia
Si cree que una persona, miembro o proveedor está usando el programa en forma indebida, infórmenos.
Línea directa para denunciar fraude de Mercy Care Plan: 1‑800‑810‑6544
Línea del AHCCCS para denunciar fraude: 602‑417‑4193 o 1‑888‑487‑6686
CAMBIOS EN LA FAMILIA
Debe informar todos los cambios en su familia, como nacimientos y muertes, a la agencia que determinó su
elegibilidad. Los recién nacidos se incluirán en su seguro solo si se lo informa a dicha agencia. Para obtener
más información, llame al área encargada de la verificación de elegibilidad del AHCCCS al 602‑417‑7000
o al 1‑800‑331‑5090.
OTRO SEGURO DE SALUD
Si tiene otro seguro de salud, llame a Servicios al Miembro para que podamos trabajar con sus otros proveedores de
cuidado de salud.
Si cuenta con otro seguro, esto es lo que debe hacer:
•• Elegir, si es posible, un PCP que trabaje con ambos planes de salud. Esto nos ayudará a coordinar los pagos.
•• Aunque su otro médico no participe en Mercy Care Plan, podremos ayudarlo con sus copagos para los
servicios cubiertos por el AHCCCS si su médico obtiene un número de autorización previa de Mercy Care
Plan para que usted pueda recibir su cuidado. Le pagaremos los copagos a su médico.
•• No pague los copagos de su otro seguro con dinero de su bolsillo. Pídale a su médico que envíe la factura a
Mercy Care Plan para que nos encarguemos del monto.
•• Antes de recibir cualquier servicio de cuidado de salud, muestre su tarjeta de identificación del AHCCCS al
médico o en el hospital y dígales que tiene otro seguro de salud. De esta manera su médico sabrá dónde
enviar los reclamos.
•• Si sufre un accidente y recibe tratamiento para sus lesiones, debe informárselo a Servicios al Miembro.
•• Recuerde informarle al PCP acerca de todos los servicios de cuidado de salud que usted recibe.
CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD
Si necesita cambiar su plan de salud por cualquiera de los motivos que figuran a continuación, llame al AHCCCS,
al 602‑417‑7000 o al 1‑800‑334‑5283.
Los miembros de la DDD deben comunicarse con el coordinador de apoyo de la DDD o con Servicios al
Miembro de la DDD al 602-238-9028.
Una vez por año, en la fecha en que se inscribió en el AHCCCS, tendrá la oportunidad de cambiar de plan de salud.
Esto se denomina “opción de inscripción anual”. El AHCCCS le enviará un aviso e información sobre cada plan de salud
dos (2) meses antes de la fecha en que puede solicitar el cambio. Si decide cambiar de plan de salud, llame a Servicios
al Miembro primero. Nos gustaría ayudarlo con cualquier inquietud que pueda tener sobre Mercy Care Plan.
39
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1. No pudo elegir el plan de salud.
2. No le avisaron sobre la opción de inscripción anual.
3. Recibió la carta sobre la opción de inscripción anual, pero no pudo cambiar de plan de salud por motivos
de fuerza mayor.
4. Otros miembros de su familia están cubiertos por otro plan de salud (a menos que le hayan dado la opción
durante el proceso de inscripción anual y haya decidido no cambiar).
5. Es miembro de un grupo especial y necesita estar en el mismo plan de salud que dicho grupo.
6. Volvió a ser elegible para el AHCCCS dentro de los 90 días y no lo inscribieron en el plan que tenía antes.
7. No puede interrumpir el cuidado que le brinda su médico que no es un médico de Mercy Care Plan
porque está embarazada o necesita que se garantice la continuidad de la atención. Si necesita cambiar de
médico, llame a Servicios al Miembro.
8. No puede interrumpir el cuidado que le brinda su médico actual, que no es parte de la red de Mercy Care
Plan, porque necesita que se garantice la continuidad de la atención.
MUDANZAS
Si se muda fuera de Arizona, debe cerrar su archivo de elegibilidad en Arizona. Si se muda a otro condado o estado,
llame a su oficina de elegibilidad lo antes posible para informarles al respecto. Cuando se muda a otro estado, debe
inscribirse en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, finalizará su elegibilidad para el
Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS).
DECISIONES SOBRE SU CUIDADO DE SALUD
Testamentos vitales y otras instrucciones de cuidado de salud para miembros adultos
Puede llegar un momento en que esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones relacionadas con su cuidado
de salud. Si esto sucede, puede elaborar los documentos llamados “instrucciones anticipadas”, para proteger su
derecho a rechazar el cuidado de salud que no desea o a solicitar el cuidado que sí desea recibir.
Existen cuatro clases de instrucciones anticipadas: testamento vital, poder legal para el cuidado de la salud, poder
legal para el cuidado de la salud mental e instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital. Mercy
Care Plan le recomienda enfáticamente que elabore uno o más de estos documentos.
•• Testamento vital: Se trata de un documento en el que se informa a los médicos qué tipos de servicios
usted desea o no desea en caso de que se enferme y corra riesgo de vida. En su testamento vital, podría
informar a los médicos si desea que lo mantengan vivo con máquinas o alimentado a través de sondas, en
caso de que no pueda comer o beber por su cuenta.
•• Poder legal para el cuidado de la salud: Se trata de un documento que le permite designar a una
persona para que tome decisiones de salud cuando usted no pueda hacerlo.
•• Poder legal para el cuidado de la salud mental: Por medio de este documento, se designa a una
persona para que tome decisiones relacionadas con el cuidado de su salud mental en caso de que usted
sea incapaz de hacerlo.
•• Instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital: En este documento se establece
su deseo de recibir cuidado de emergencia para salvarle la vida fuera del ámbito hospitalario o en la sala
de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial de color naranja. Mercy Care Plan
tiene políticas escritas para garantizar que los deseos establecidos en las instrucciones anticipadas
se cumplan.
Le recomendamos que solicite ayuda para completar un testamento vital o un poder legal para el cuidado
de la salud. Los miembros inscritos en la DDD deben llamar al coordinador de apoyo de la DDD para
obtener ayuda.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Cómo legalizar su instrucción anticipada
Para el testamento vital y el poder legal para el cuidado de la salud, usted debe elegir a alguien para que sea su
agente. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su cuidado de salud en caso de que usted no
pueda hacerlo. Puede ser un familiar o un amigo cercano.
Para legalizar una instrucción anticipada debe hacer lo siguiente:
1. Firmar y fechar el documento ante otra persona, que también lo firmará. Dicha persona debe cumplir con
estos requisitos:
• No debe estar emparentada con usted por sangre, matrimonio o adopción.
• No debe tener derecho a recibir ninguna parte de sus bienes privados y personales.
• Debe ser designada como su agente.
• No puede estar involucrada en el pago de su cuidado de salud.
O
2. Firmar y fechar el documento frente a un escribano público. El escribano no puede ser su agente ni estar
involucrado en el pago de su cuidado de salud.
40
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Si se encuentra demasiado enfermo como para firmar el poder legal para el cuidado de la salud, otra persona
puede hacerlo por usted.
Después de completar su instrucción anticipada
1. Guarde los papeles originales firmados en un lugar seguro.
2. Brinde copias de los documentos firmados a sus médicos, al hospital y a otras personas que participen en
su cuidado de salud. Dígales a estas personas cuáles son sus deseos en relación con su cuidado de salud.
3. Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmado, debe completar unos nuevos. Debe
asegurarse de dar una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tengan una copia del
documento anterior.
4. Tenga en cuenta que sus instrucciones pueden no aplicarse en caso de una emergencia médica.
5. También puede archivar sus instrucciones anticipadas en el Registro de Instrucciones Anticipadas de
Arizona, en www.azsos.gov/adv_dir.
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE TESTAMENTOS VITALES
•• Es muy importante decidir qué tratamiento desea o no desea.
•• Brinde copias del testamento vital o del poder legal para el cuidado de la salud a su
médico, al hospital y a otras personas que participen en su cuidado de salud.
•• Le recomendamos pedir ayuda para redactar el testamento vital o el poder legal
para el cuidado de la salud. Si no sabe a quién llamar, pídale ayuda a su médico. Los
miembros de la DDD pueden llamar al coordinador de apoyo de la DDD.
•• Si cambia alguna parte del testamento vital o del poder legal para el cuidado de la
salud, recuerde darles una copia del nuevo documento a todas las personas que ya
tienen una copia del anterior.
RECURSOS
Hay grupos que puede contactar para que lo defiendan. La defensoría de salud incluye un servicio directo para
usted y su familia que puede ayudarlos a promover la salud y obtener cuidado de salud. Un defensor es una
persona que lo apoya y hace valer sus derechos.
A continuación, encontrará varios recursos de defensoría.
Arizona Attorney General’s Office ‑ Tucson
400 W Congress
South Building, Suite 315
Tucson, AZ 85701‑1367
520‑628‑6504
Department of Economic Security
Aging and Adult Administration
1789 W Jefferson, Site Code 950A
Phoenix, AZ 85007
602‑542‑4446
Su agencia local de servicios para personas de la tercera edad o el centro local para personas mayores también
pueden tener formularios y ofrecer información.
Las siguientes organizaciones nacionales también proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de
41
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Arizona Attorney General’s Office
1275 W Washington
Phoenix, AZ 85007
602‑542‑5025
www.azag.gov
cuidado de salud e información sobre el tema:
AARP
601 E St, N.W.
Washington, D.C. 20049
202‑434‑2277 (AARP)
1-888‑687‑2277
www.aarp.org/states/AZ
La siguiente organización brinda información y responde preguntas sobre instrucciones de cuidado de
salud y aspectos legales relacionados:
Arizona Senior Citizens Law Project
1818 S 16th St.
Phoenix, AZ 85034
602‑252‑6710
305 S 2nd Avenue
Phoenix, AZ 85036
P.O. Box 21538 Phoenix, AZ 85036‑1538
Teléfono: 602‑258‑3434/ 1‑800‑852‑9075
www.sazlegalaid.org
Preparado por el Comité de la Ley de Autodeterminación del Paciente del Colegio de Abogados del Estado de Arizona.
SI PIERDE ELEGIBILIDAD PARA LOS RECURSOS
También queremos que pueda obtener cuidado médico si pierde la elegibilidad para el AHCCCS. A continuación,
encontrará una lista de clínicas que ofrecen cuidado médico de bajo costo o gratuito. Llame a las clínicas para
averiguar sobre los servicios y los costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de
Mercy Care Plan.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Servicios de cuidado de salud de bajo costo o con escala variable
42
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Condado de Maricopa
Adelante Healthcare
Avondale
Coronado Professional Plaza
3400 Dysart Rd., Ste. F‑21
Avondale, AZ 85392
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
Maricopa Integrated Health System
McDowell Healthcare Center
1101 N. Central Ave. 2nd Floor
Phoenix, AZ 85004
Teléfono: 602‑344‑6550
Gila Bend
Comprehensive Health Center
2525 Roosevelt St.
Phoenix, AZ 85008
Teléfono: 602‑344‑1015
Mesa
Guadalupe Family Health Center
5825 Calle Guadalupe
Guadalupe, AZ 85283
Teléfono: 480‑344‑6000
Phoenix
South Central Family Health Center
33 W. Tamarisk St.
Phoenix, AZ 85041
Teléfono: 602‑344‑6400
Surprise
Mountain Park Health Center ‑ Baseline
635 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
Teléfono: 602‑243‑7277
Wickenburg
Maryvale Family Healthcare
4011 N. 51st Ave.
Phoenix, AZ 85031
Teléfono: 623‑344‑6900
306 E. Monroe Ave.
Buckeye, AZ 85326
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
100 N. Gila Blvd.
Gila Bend, AZ 85337
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
1705 W. Main St.
Mesa, AZ 85201
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
7725 N. 43rd Ave., Ste. 510
Phoenix, AZ 85201
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
15351 W. Bell Rd.
Surprise, AZ 85374
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
811 N. Tegner St., Ste. 113
Wickenburg, AZ 85390
Teléfono: 1‑877‑809‑5092
John C Lincoln Community Health Center
(también conocido como Desert Mission
Health Center)
9201 N. 5th St.
Phoenix, AZ 85020
Teléfono: 602‑331‑5779
Maricopa County Health Care For The Homeless
220 S. 12th Ave.
Phoenix, AZ 85007
Teléfono: 602‑372‑2100
Chandler Family Health Center
811 S. Hamilton St.
Chandler, AZ 85225‑6308
Teléfono: 480‑344‑6100
43
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Buckeye
Sunnyslope Family Health Center
934 W. Hatcher Rd.
Phoenix, AZ 85021
Teléfono: 602‑344‑6550
El Mirage Family Health Center
12428 W Thunderbird Rd
El Mirage, AZ 85335‑3113
Teléfono: 623‑344‑6100
OSO Medical
378 N. Litchfield Rd.
Goodyear, AZ 85338‑1239
Teléfono: 623‑925‑2622
Avondale Family Health Center
950 E. Van Buren St.
Avondale, AZ 85323‑1506
Teléfono: 623‑344‑6100
St Vincent De Paul/Virginia G. Piper
Medical & Dental Clinic
420 W. Watkins Rd.
Phoenix, AZ 85003‑2830
Teléfono: 602‑261‑6868
Glendale Family Health Center
5141 W. Lamar St.
Glendale, AZ 85301‑3423
Teléfono: 623‑344‑6700
Mesa Family Health Center
59 S. Hibbert
Mesa, AZ 85210‑1414
Teléfono: 480‑344‑6200
Seventh Ave Family Health Center
1205 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007‑3904
Teléfono: 602‑344‑6600
Mountain Park Health Centers
Tempe Community Health Center
1492 S. Mill Ave. #312
Tempe, AZ 85281
Teléfono: 602‑243‑7277
Mountain Park Health Center ‑ Goodyear
140 N. Litchfield Rd.
Goodyear, AZ 85338
Teléfono: 602‑243‑7277
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Mountain Park Health Center - Este de Phoenix
690 N. Cofco Center Ct., Ste. 230
Phoenix, AZ 85008‑6464
Teléfono: 602‑286‑6090
Native American Community Health Center, Inc.
4520 N. Central Ave., Ste. 350
Phoenix, AZ 85012‑3020
Teléfono: 602‑279‑5262
Armadillo Pediatrics
515 W Buckeye Rd., Ste. 402
Phoenix, AZ 85003‑2651
Teléfono: 602‑257‑9229
Estrella Family Medical ‑ Maryvale
4700 N 51 Ave., Ste. 1
Phoenix, AZ 85031
Teléfono: 623‑344‑6900
44
Condado de Pima
Desert Senita Community Health Center
410 N. Malacate St.
Ajo, AZ 85321‑2254
Teléfono: 520‑387‑5651
El Rio Community Health Centers
Congress Clinic
839 W. Congress St.
Tucson, AZ 85745
Teléfono: 520‑792‑9890
El Rio Health Northwest Clinic
320 W. Prince Rd.
Tucson, AZ 85705‑3526
Teléfono: 520‑670‑3909
El Rio Health Southwest Internal Medicine
1510 W. Commerce Ct.
Tucson, AZ 85746‑6015
Teléfono: 520‑806‑2650
Broadway Clinic
1101 E. Broadway Blvd.
Tucson, Arizona 85719
Teléfono: 520‑624‑7750
El Rio Health Center
El Pueblo Health Center
101 W. Irvington Rd.
Tucson, AZ 85714‑3050
Teléfono: 520‑573‑0096
MHC Healthcare ‑ Freedom Park Health Center
5000 E. 29th St.
Tucson, AZ 85711‑6401
Teléfono: 520‑790‑8500
MHC Healthcare ‑ Keeling Health Center
435 E. Glenn St.
Tucson, AZ 85705‑4664
Teléfono: 520‑696‑6969
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
MHC Healthcare ‑ Ortiz Community Health
12635 W. Rudasill Rd.
Tucson, AZ 85743‑9724
Teléfono: 520‑682‑3777
Copper Queen Medical Associates RHC ‑ Douglas
100 E. 5th St.
Douglas, AZ 85607‑2859
Teléfono: 520‑364‑7659
MHC Healthcare ‑ Flowing Wells Family
Health Center
1323 W. Prince Rd.
Tucson, AZ 85705‑3114
Teléfono: 520‑887‑01‑800
Copper Queen Medical Associates RHC
101 Cole Ave.
Bisbee, AZ 85603‑1327
Teléfono: 520‑432‑2042
MHC Healthcare ‑ East Side Health Center
8181 E. Irvington Rd.
Tucson, AZ 85730
Teléfono: 520‑574‑1551
Condado de Cochise
Chiricahua Community Health Center ‑ Bisbee
108 Arizona St.
Bisbee, AZ 85603‑1804
Teléfono: 520‑432‑3309
Chiricahua Community Health Center ‑ Douglas
1100 F Ave.
Douglas, AZ 85607‑1919
Teléfono: 520‑364‑3285
Chiricahua Community Health Center ‑ Elfrida
10566 N. US Hwy 191
P.O. Box 263
Elfrida, AZ 85610‑0263
Teléfono: 520‑642‑2222
Southeast Arizona Medical Center
2174 W. Oak Ave.
Douglas, AZ 85607
Teléfono: 520‑364‑7931 (Cochise Regional Hospital)
Condado de Graham
Canyonlands Community Health Care ‑ Safford
2016 W. 16th St.
Safford AZ 85546
Teléfono: 928‑428‑1500
Condado de Greenlee
Canyonlands Community Health Care ‑ Duncan
227 Main Street
Duncan, AZ 85534
Teléfono: 928‑359‑1380
INFORMACIÓN IMPORTANTE
45
ORGANIZACIONES QUE OFRECEN SERVICIOS DENTALES DE BAJO COSTO
CONDADO DE MARICOPA:
Mountain Park Dental Clinic (cinco sucursales)
602‑243‑7277
www.MPHC‑AZ.org
1492 S. Mill Ave., Ste. 312
Tempe, AZ 85282
690 N. Cofco Center Court, Ste. 230
Phoenix, AZ 85008
635 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
6602 W. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85042
140 N. Litchfield Rd., Ste. 200
Goodyear, AZ 85338
Native American Community Health Center
4520 N. Central Ave., Ste. 620
Phoenix, AZ 85012
602‑279‑5262
www.NativeHealthPhoenix.com
Phoenix College Clinic
1202 W. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85013
602‑285‑7323
www.pc.maricopa.edu
INFORMACIÓN IMPORTANTE
St. Vincent de Paul
420 W. Watkins St.
Phoenix, AZ 85002
602‑261‑6868
www.StVincentdePaul.net
CONDADO DE PIMA:
El Rio Dental Congress
839 W. Congress St.
Tucson, AZ 85745
520‑670‑3758
www.elrio.org/dental_services
46
El Rio Northwest Dental
Flowing Wells
4009 N. Flowing Wells Rd.
Tucson, AZ 85705
520‑408‑0836
www.elrio.org/dental_services
El Rio Southwest
(Commerce)
1530 W. Commerce Ct.
Tucson, AZ 85746
520‑770‑2700
www.elrio.org/dental_services
Pima Community College
Hygiene School
2202 W. Anklam Rd., Room K‑212
Tucson, AZ 85709
520‑206‑6090
http://pima.edu
Sun Life Family Health Center
865 N. Arizola Rd.
Casa Grande, AZ 85222
520‑381‑0381
www.sunlifefamilyhealth.org
Desert Senita Medical Center
410 Malacate St.
Ajo, AZ 85321
520‑387‑5651
www.ajochc.org
CONDADO DE COCHISE:
Copper Queen Medical Associates
101 Cole Ave.
Bisbee, AZ 85603
520‑432‑5383
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
RECURSOS COMUNITARIOS
AHCCCS
801 E. Jefferson St.
Phoenix, AZ 85034
602‑417‑4000
www.healthearizonaplus.gov
Los miembros del AHCCCS pueden ingresar en www.MyAHCCCS.com para consultar en línea la información
relacionada con su cuidado de salud actual y su inscripción en el plan de salud. Además, pueden hacer
lo siguiente:
•• Consultar su historial de elegibilidad de los últimos dos años.
•• Obtener información sobre la inscripción al plan.
•• Tener acceso a vínculos de sitios en Internet de su plan de salud actual.
•• Mantener la dirección correcta.
Enlaces AZ
Es el sitio en Internet del Centro de Recursos para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas. AZ Links
ayuda a los adultos mayores, las personas con discapacidades, los cuidadores y los miembros de familia de
Arizona a localizar recursos y servicios.
www.Azlinks.gov
WIC
El Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) provee alimentos,
educación para amamantar e información sobre dietas saludables para mujeres embarazadas, infantes y
niños menores de cinco años.
www.fns.usda.gov/wic
Departamento de Servicios de Salud de Arizona
150 N. 18th Ave., Ste. 310
Phoenix, AZ 85007
602‑542‑0022
400 W. Congress, Ste. 100
Tucson, AZ 85701
520‑628‑6541
47
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Departamento de Seguridad Económica de Arizona
www.AZLinks. gov
1‑888‑737‑7494
•• Pueden ayudarlo a identificar sus necesidades y a conectarse con una agencia que puede responder
sus preguntas.
•• Enlaces a muchas actividades, como consultar los beneficios de Medicare y Medicaid, leer novedades
del cuidado de salud, buscar oportunidades laborales, descanso temporal de cuidadores, opciones de
vivienda y mucho más.
Nurse‑Family Partnership
Esta sociedad entre enfermeros y familias es un programa para madres primerizas que tienen menos de
28 semanas de embarazo y viven en el norte o sur de Phoenix o en Tucson. Un enfermero registrado irá a la
vivienda de la mujer embarazada. El enfermero contribuirá a que la madre tenga un embarazo saludable.
Este servicio no tiene costo para las mujeres embarazadas inscritas en Mercy Care Plan.
Nurse-Family Partnership - Norte y sur de Phoenix
Southwest Human Development
2850 North 24th St.
Phoenix, AZ 85008
602‑224‑1740
Nurse-Family Partnership - Tucson
1101 North 4th Ave
Tucson, AZ 85705
520‑624‑5600 ext. 506
Healthy Families
Este programa ayuda a las madres a cursar un embarazo saludable. También brinda asistencia con el
desarrollo, la nutrición, la seguridad del hijo, entre otras cosas. Un trabajador de la salud comunitario irá a la
vivienda de la mujer embarazada para brindarle información y ayuda sobre cualquier inquietud que pueda
tener. El programa comienza mientras la mujer está embarazada y puede continuar hasta que el hijo cumpla
los 5 años de edad.
Condado de Maricopa
602‑266‑5976
Condado de Pima
520‑321‑3754
Condado de Cochise
520‑458‑7348
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Servicios de apoyo a adolescentes embarazadas
Estos servicios de apoyo a adolescentes embarazadas constituyen un programa diseñado para adolescentes
embarazadas y en época de crianza. Los enfermeros y trabajadores sociales entienden los desafíos que
enfrentan las adolescentes y brindan ayuda para que tanto la madre como el bebé gocen de buena salud. Se
dictan clases sobre cómo tener un embarazo saludable, el parto y la crianza de los hijos. ¡Las clases son para
adolescentes solamente! Los servicios también incluyen ayudar a adolescentes embarazadas a obtener lo que
necesitan para el embarazo y su bebé por nacer.
Oeste del Valle:
10875 N. 85th Ave., Ste. 8
Peoria, AZ 85345
1‑877‑882‑2881
Este del Valle:
931 E. Southern Ave., Ste. 101
Mesa, AZ 85204
1‑877‑882‑2881
Área de Tucson:
3024 E. Ft. Lowell Rd.
Tucson, AZ 85716
520‑888‑2881
48
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Arizona Head Start
Head Start es un grandioso programa que prepara a los niños en edad preescolar para el jardín de infancia.
Los niños inscritos en Head Start también recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos
servicios y más sin costo.
www.MercyCarePlan.com
1402 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
602‑338‑0449
3910 S Rural Road
Tempe, AZ 85282
Programa de Intervención Temprana de Arizona
El Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP) ayuda a las familias de niños discapacitados o que
tienen retrasos del desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años de edad. Les brindan apoyo e incentivan
su capacidad natural para aprender. Para obtener ayuda o más información sobre los recursos del AzEIP, llame
a Mercy Care y solicite hablar con el coordinador del AzEIP de Mercy Care Plan.
3839 N. 3rd St., Ste. 304
Phoenix, AZ 85012
602‑532‑9960
www.azdes.gov/AzEIP
Community Information and Referral
Llame al 212 o visitewww.cir.org
para obtener más información sobre este programa.
Community Information and Referral es un centro de atención telefónica que puede ayudarlo a encontrar
varios servicios comunitarios:
•• Bancos de alimentos, vestimenta, refugios, ayuda para pagar la renta y servicios.
•• Cuidado de salud, salud durante el embarazo, ayuda si usted u otra persona están en problemas, grupos de
apoyo, orientación, ayuda con la adicción a las drogas o al alcohol.
•• Ayuda financiera, capacitación laboral, transporte, programas de educación.
•• Cuidado diurno para adultos, programa Meals on Wheels, cuidado para descanso temporal de la familia,
cuidado médico domiciliario, transporte, servicios de ayuda en el hogar.
•• Cuidado de niños, programas extraescolares, ayuda familiar, campamentos de verano y programas de
juegos, asesoramiento, ayuda con el aprendizaje y servicios de protección.
2830 W Glendale Ave
Phoenix 85051
602‑234‑3941
21‑800 E. Broadway Blvd.
Tucson, AZ 85716
520‑881‑8940
49
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Child and Family Resources
www.ChildFamilyResources.org
Los programas incluyen lo siguiente:
•• Child Care Resource & Referral, al que los padres pueden llamar para obtener una lista de centros de
cuidado de niños.
•• Center for Adolescent Parents, donde las madres adolescentes pueden obtener el título secundario o el
examen de desarrollo de educación general mientras alguien supervisa a sus hijos en el lugar.
999 E. Frye Blvd., Ste. 222
Sierra Vista, AZ 85635
520‑458‑7348
301‑B E. 4th St.
Safford, AZ 85546
928‑428‑7231
Nutrition Assistance (antes se llamaba Food Stamp Program)
Ayuda a las familias a prevenir la desnutrición en Arizona.
azdes.gov/nutrition_assistance/
1‑855‑432‑7587
CLÍNICAS INTERDISCIPLINARIAS DE DISTINTAS ESPECIALIDADES
Mercy Care Plan ha celebrado contratos con varias clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades para
poder satisfacer los requerimientos de cuidado de salud de los niños con necesidades especiales que están
inscritos en el programa Servicios de Rehabilitación para Niños ofreciendo cuidado primario y especializado
en un solo lugar. Puede programar, cambiar o cancelar citas directamente con la clínica interdisciplinaria
de distintas especialidades. Las especialidades disponibles incluyen medicina familiar; terapias física,
ocupacional y del habla; audiología; cirugía plástica; ortopedia y neurología.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
Área metropolitana de Phoenix
DMG Children’s Rehabilitative Services
3141 N. 3rd Ave.
Phoenix, AZ 85013
602‑914‑1520
1-855-598-1871
Región del sur:
Children’s Clinics for Rehabilitative Services
2600 N. Wyatt Dr.
Tucson, AZ 85712
520‑324‑5437
1‑800‑231‑8261
50
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
DEFINICIONES
AHCCCS: El Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona es la agencia estatal
que maneja el programa Medicaid en Arizona y utiliza fondos federales y estatales. El AHCCCS tiene contrato
con planes de cuidado de salud administrado para brindar servicios médicos a los miembros elegibles.
Resolución de apelación: Es la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación.
Autorización: Es una aprobación de su médico o del plan de salud para recibir otros servicios de cuidado de
salud, como pruebas de laboratorio y radiología, visitas a especialistas y a otros proveedores de cuidado de
salud (consulte la definición de “remisión”).
Copago: Es una pequeña suma de dinero que paga por determinados servicios cubiertos.
Emergencia: Una emergencia es una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la
muerte si no se la trata inmediatamente.
Equipo médico duradero: Hace referencia a equipos que cumplen con los siguientes requisitos:
A) pueden utilizarse una y otra vez;
B) se utilizan principalmente con propósitos médicos;
C) generalmente, no son útiles para una persona que no está enferma o lastimada;
D) pueden utilizarse fácilmente en el hogar.
Ejemplos: muletas, sillas de ruedas, andadores, etc.
Planificación familiar: Servicios de educación y tratamiento para un miembro que elige, de manera
voluntaria, retrasar o evitar el embarazo.
Reclamación: Se trata de cualquier expresión de insatisfacción (oral o escrita) de un miembro o un proveedor
autorizado por el miembro para que actúe en su nombre (por escrito) sobre un asunto que no sea una acción,
según se define en este manual. Se puede presentar una reclamación en forma oral o escrita ante cualquier
empleado de Mercy Care Plan. Las reclamaciones pueden estar relacionadas con los siguientes temas, entre
otros:
•• Calidad del cuidado de salud o los servicios.
•• Acceso o disponibilidad de los servicios.
•• Relaciones interpersonales (por ejemplo, descortesía de un proveedor o empleado, barreras culturales o
insensibilidad).
•• Reclamos o facturación.
•• Falta de respeto por los derechos de un miembro.
Sistema de reclamaciones: Se trata de un sistema por medio del cual se pueden procesar las reclamaciones
y apelaciones de los inscritos y las disputas de reclamos de los proveedores, y se puede brindar acceso al
sistema de audiencias imparciales estatales.
Cuidado de maternidad: Incluye orientación médicamente necesaria antes de la concepción, embarazo,
pruebas de cuidado prenatal, servicios de trabajo de parto y parto, y cuidado posparto.
51
DEFINICIONES
Acción: Las siguientes constituyen acciones que puede tomar Mercy Care Plan:
•• Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitaron.
•• Reducir, suspender o finalizar un servicio existente.
•• Negar el pago total o parcial de un servicio.
•• Demorar la prestación oportuna de los servicios.
•• No cumplir con ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones.
•• Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es
el único plan de salud en el área.
DEFINICIONES
Médicamente necesario: Se trata de un servicio cubierto que ayudará a prevenir una enfermedad,
incapacidad y otras afecciones relacionadas con la mala salud o su progreso; o que ayudará a prolongar
la vida.
Transporte médicamente necesario: Transporte desde y hasta el lugar donde se prestan los servicios
médicos requeridos.
Notificación de acción: Si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o que un
servicio existente debe reducirse, interrumpirse o finalizarse, el miembro recibirá una Notificación de acción.
En ella, se informará la acción que se tomó y la razón; su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo;
su derecho a solicitar una audiencia imparcial al AHCCCS y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una resolución
acelerada y cómo hacerlo; y su derecho a solicitar que continúen sus servicios durante la apelación, cómo
hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios.
Obstetra o ginecólogo: Un médico que brinda cuidado a mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto,
y exámenes a mujeres sanas.
Manejo de casos de obstetricia: Los administradores de casos de obstetricia indican a las embarazadas
cuáles son los recursos comunitarios apropiados, como el programa WIC, las clases de preparación para
el parto, los programas para dejar de fumar, la administración de casos de embarazo de adolescentes,
los refugios y la orientación sobre abuso de sustancias. Los administradores brindan apoyo, fomentan la
asistencia a las citas prenatales y controlan si se siguen los planes de tratamiento médico indicados.
Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no tiene contrato con Mercy Care Plan ni está autorizado por
esta para brindar servicios a sus miembros.
Cuidado posparto: Cuidado de salud que se brinda hasta 60 días después del parto.
Orientación antes de la concepción: El objetivo es descubrir los factores de alto riesgo y ayudar a las
mujeres a estar sanas antes de quedar embarazadas.
Cuidado prenatal: Cuidado de salud que se brinda durante el embarazo.
Receta: Una orden de su médico para obtener medicinas. La receta puede indicarse por teléfono o por escrito.
Proveedor de cuidado primario (PCP): El médico que proporciona o autoriza todas sus necesidades de
cuidado de salud. El PCP lo remitirá a un especialista si usted necesita servicios especiales de cuidado de salud.
Fraude o abuso por parte de proveedores
•• Falsificar reclamos o encuentros, incluido lo siguiente:
–– Alterar reclamos.
–– Utilizar códigos incorrectos.
–– Facturar dos veces.
–– Presentar datos falsos.
•• Acciones administrativas o financieras, incluido lo siguiente:
–– Recibir comisiones ilícitas.
–– Falsificar títulos.
–– Llevar a cabo prácticas de inscripción fraudulentas.
–– Presentar informes fraudulentos sobre responsabilidad de terceros.
–– Llevar a cabo prácticas de reintegro fraudulentas.
•• Falsificación de servicios, incluido lo siguiente:
–– Facturar servicios o suministros que no fueron proporcionados.
–– Presentar declaraciones falsas sobre servicios o suministros.
–– Sustituir servicios.
52
Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
Autoridad Regional de Salud Mental (RBHA): Un centro de salud mental que tiene contrato con el
Departamento de Servicios de Salud de Arizona para brindar servicios de salud mental en algunas áreas
del estado.
Remisión: Es cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico que, generalmente,
es complejo.
Especialista: Es un médico que trata necesidades específicas de cuidado de salud. Por ejemplo, un cardiólogo
es un especialista. Antes de visitar a un especialista, debe obtener una remisión de su médico.
53
DEFINICIONES
Programa Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB): Hace referencia a los miembros que cumplen con
los requisitos del AHCCCS y de Medicare, cuyas primas de Medicare Parte A y Parte B, coseguro y deducibles
son pagados por el AHCCCS.
DEFINICIONES
DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL SERVICIO DE CUIDADO DE MATERNIDAD
1. Enfermera obstetra certificada: Cuenta con la certificación del Colegio Americano de Enfermeras y
Parteras, otorgada luego de un examen de certificación nacional y con licencia para ejercer en Arizona
emitida por la Junta Estatal de Enfermería. Las enfermeras obstetras certificadas ejercen el manejo
independiente de casos de embarazadas y recién nacidos. Brindan cuidado antes del parto, durante
y después de este y cuidado ginecológico y del recién nacido. Esto se brinda dentro del alcance de un
sistema de cuidado de salud que ofrece consultas médicas, manejo colaborativo o remisiones.
2. Embarazo de alto riesgo: Hace referencia a aquellos embarazos en los cuales la mujer, el feto o el recién
nacido tiene un mayor riesgo, o se anticipa un riesgo incrementado, de morbilidad o mortalidad antes o
después del parto. El alto riesgo se determina mediante el uso herramientas estandarizadas de evaluación
de riesgo médico de MICA (Medical Insurance Company of Arizona) o del Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos.
Partera con licencia: Una persona que cuenta con la licencia emitida por el Departamento de Servicios
de Salud de Arizona para brindar cuidado de maternidad conforme al artículo 7 del capítulo 6 del título 36
de los Estatutos Revisados de Arizona y del capítulo 16 del título 9 del Código Administrativo de Arizona.
(Este tipo de proveedores no incluye enfermeras obstetras certificadas con licencias emitidas por la Junta
Estatal de Enfermería para ejercer como practicantes de enfermería obstétrica ni asistentes de médicos
con licencias de la Junta Médica de Arizona).
4. Cuidado de maternidad: Incluye identificación del embarazo, cuidado prenatal, servicios de trabajo de
parto y parto y cuidado posparto.
5. Coordinación de cuidado de maternidad: Hace referencia a las siguientes actividades relacionadas
con el cuidado de maternidad: determinar las necesidades médicas o sociales del miembro a través
de un examen de evaluación de riesgos; desarrollar un plan de cuidado diseñado para abordar esas
necesidades; coordinar remisiones del miembro a los proveedores de servicios y recursos comunitarios
correspondientes; control de las remisiones para garantizar que los servicios se brinden y revisar el plan
de cuidado, cuando corresponda.
6. Practicantes: Hace referencia a los practicantes de enfermería en partería, asistentes de médicos y otros
profesionales practicantes de enfermería. Los asistentes de médicos y los practicantes de enfermería
están definidos en los capítulos 25 y 15 (respectivamente) del título 32 de los Estatutos Revisados
de Arizona.
7. Cuidado posparto: Es el cuidado de salud brindado por un período que no supera los 60 días posteriores
al parto. Se incluyen los servicios de planificación familiar si son prestados por un médico o un profesional
practicante, como se describe en la política 420 de este capítulo.
8. Orientación antes de la concepción: Son los servicios brindados dentro de una visita de bienestar para
mujeres siempre que sean médicamente necesarios. La orientación se centra en la detección temprana y
en el manejo de los factores de riesgo antes del embarazo, e incluye esfuerzos para promover conductas
que puedan favorecer al feto (incluso antes de que se confirme la concepción), así como cuidado de
salud regular. El objetivo de la orientación antes de la concepción es asegurarse de que una mujer esté
saludable antes del embarazo. Esta orientación no incluye las pruebas genéticas.
9. Cuidado prenatal: Es el cuidado de salud brindado durante el embarazo e incluye tres componentes
importantes:
a. evaluación temprana y continua de los riesgos;
b. educación y promoción de la salud;
c. control, intervención y seguimiento médicos.
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Manual para miembros de Mercy Care Plan (2014 ‑ 2015)
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