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SOLICITUD DEL PLAN SERVICIOS
FUNERARIOS
MAPFRE TEPEYAC, S.A
Av. Paseo de la Reforma #243, Colonia Cuauhtémoc, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06500,
México, Distrito Federal. Teléfono 65929000 R.F.C. MTE-440316 E54
Esta solicitud debe llenarla el solicitante de su puño y letra y no será válida si presenta tachaduras o se ha omitido algún dato de los solicitados.
DATOS DEL CONTRATANTE
R.F.C.:
CURP:
Relación con el solicitante:
Nombre(s):
Apellido paterno:
País de nacimiento:
Lugar y fecha de nacimiento:
Apellido materno:
Nacionalidad:
Calle y Número:
Colonia:
Municipio o Delegación:
Ciudad o Población:
Estado:
Teléfonos:
Tipo, número y emisor de la Identificación Oficial:
C.P.:
Ocupación, profesión o giro de negocio:
Número de serie de la Firma Electrónica Avanzada:
e-mail:
DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR
R.F.C.:
CURP:
Relación con el solicitante:
Nombre(s):
Apellido paterno:
País de nacimiento:
Lugar y fecha de nacimiento:
Apellido materno:
Nacionalidad:
Calle y Número:
Colonia:
Estado:
Municipio o Delegación:
Ciudad o Población:
Teléfonos:
Tipo, número y emisor de la Identificación Oficial:
C.P.:
Ocupación, profesión o giro de negocio:
Número de serie de la Firma Electrónica Avanzada:
e-mail:
Opciones de contratación de la Cobertura (Elegir sólo una opción)
Solicitante Titular
()
Solicitante Titular, Cónyuge o Concubina(rio) e hijos menores de 26 años ( )
Solicitante Titular y su Cónyuge o Concubina(rio)
( )
Solicitante Titular e hijos menores de 26 años
( )
En caso de requerir la cobertura para el Cónyuge, completar la siguiente información:
Parentesco
Nombre del Solicitante
RFC
Edad
Sexo
Estado Civil
Anotar el parentesco con el solicitante titular
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de
que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación
concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
De interes para los solicitantes (debe leerlo antes de firmar)
De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el Solicitante debe declarar los hechos importantes para la apreciación del riesgo, que tengan referencia a este cuestionario como
los conozca o deba de conocer en el momento de firmar el mismo, en la inteligencia de que la declaración inexacta o falsa declaración de un hecho importante que se le pregunte,
podría originar la pérdida de derechos del asegurado o de los beneficiarios en su caso. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud declaro estar dispuesto, si fuera
necesario, a presentar exámenes médicos que MAPFRE estime convenientes por cuenta de éste. Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales,
sanatorios, laboratorios y clínicas a las que haya acudido para diagnósitco o tratamiento de cualquier accidente o enfermedad, así como a las compañías de seguros donde haya
ingresado una solicitud de seguros de vida, para que proporcione a MAPFRE los informes que requieran referentes a mi salud, enfermedades y hábitos anteriores: información que
podrá ser requerida en cualquier momento que MAPFRE lo considere oportuno inclusive después de mi fallecimiento. Para tal efecto relevo a estas personas del secreto profesional
del caso.
Manifiesto que conozco y acepto lo establecido en el Aviso de Privacidad de MAPFRE Tepeyac, S.A.
“Declaro bajo protesta de decir verdad, que actúo a nombre y por cuenta propia o con las facultades suficientes que mi representado (a) me ha otorgado; y que los recursos utilizados
en este acto comercial provienen de actividades lícitas.”
Lugar y fecha
Firma del Contratante
Nombre del Agente
Firma del solicitante Titular
Firma del solicitante Cónyuge
Clave del Agente
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación
contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas, a partir del día 28 de Abril de 2005, con el número CNSF-S0041-0024-2005".
GLOSARIO: C.N.S.F.:Comisión Nacional de Seguros y Fianzas C.P.:Código postal CURP: Clave Única de Registro de Población Etc.:Etcétera
kg.: Kilogramos mts.: Metros R.F.C.: Registro Federal de Contribuyentes