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CUANDO
TRASFUNDIR
SEGUNDO SIMPOSIO DE ACTUALIZACION PARA
MEDICOS GENERALES CLINICA SOMER
ROBERTO GAITAN LUQUE, M.D.
NEUMOLOGO-INTENSIVISTA
JEFE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO Y CUIDADO INTERMEDIO
HECHOS

BALANCE: BENEFICIO vs TRASFUSION INNECESARIA

RIESGOS POTENCIALES

CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS

DESENLACES

DESARROLLO DE HABILIDADES
OXIGENACION
CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS
Vox Sang. 2010;98(1):2

LA ANEMIA POTENCIALMENTE REDUCE LA ENTREGA DE OXIGENO (DO2)

COMPENSADO POR EL AUMENTO DEL GASTO CARDIACO

EQUILIBRIO ENTRE LA ENTREGA DE OXIGENO VS MECANISMOS COMPENSADORES

DO2 = cardiac output x arterial oxygen content

GASTO CARDIACO CO= FC (CONCIENTE) X SV (ANESTESIADO)

EN LOS PACIENTES CRITICOS PUEDE SER MAS DEPENDEINTE DE EL CONTENIDO
ARTERIAL DE OXIGENO Y LA UTILIZACION DEL OXIGENO PUEDE HACERSE
PATOLOGICAMENTE DEPENDIENTE DE LA MISMA ENTREGA.

ESTA DEPENDENCIA PATOLOGICAPUEDE SER DEBIDA A LA ELEVACION DEL
LACTATO ARTERIAL Y A CAMBIOS EN LA CURVA DE EXTRACCION DEL OXIGENO.

EN REPOSPO EXISTE UNA GRAN RESERVA DE ENTREGAS DE OXIGENO YA QUE LA
RATA DE ENTREGA NORMALEMWENTE EXCEDE EN UNA PROPORCION DE 4:1 EL
CONSUMO
CONSIDERACIONE FISIOPATOLOGICAS
JAMA. 1998;279(3):217, Transfusion. 2003;43(2):235, Anesthesiology. 2000
Jun;92(6):1646-52

DE TAL MANERA SI ELVOLUMEN INTRAVASCULAR ES MANTENIDO LA ENTREGA EN
TEORIA SERA ADECUADA, HASTA QUE EL HEMATOCRITO CAIGA MAS DEL 10%
PORQUE DESPLAZARA LA CURVA DE LA DISOCIACION DE LA HEMOGLOBINA
HACIA LA DERECHA, E INCREMETNARA LA EXTRACCION COMPENSANDO ASI AL
DISMINUCION DELDEL CONTENIDO DE OXIGENO.

ESTUDIOS CON ANEMIZACION ISOVOLUMETRICA , HEMOGLOBINAS DE 5 g/dl,
DEMOSTRARON CAMBIOS EN EKG CONSISTENTES CON ISQUEMIA MIOCARDICA
PERO CON MINIMA EVIDENCIA DE UNA INADECUADA ENTREGA DE OXIGENO ,
INCREMENTANDO EL VOLUMEN LATIDO Y LA FRECUANCIA CARDIACA Y UNA
REDUCCION DE LA RESISTENICA VASCUALR PERIFERICA. LA FUNCION
COGNIITIVA MEDIADA COMO TIEMPO DE RESPUESTA Y LA MEMORIA INMEDIATA
SE DETERIORARON CUANDO LA CONCENTREACION DE HEMOGLOBINA SE
REDUJO DE 6 A 5 g/dL

EN EL PACIENTE CRITICO ESTOS MECANISMO COMPENSADORES PUEDENE ESTAR
DETERIORADOS
OXIGENACION
CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS
JAMA. 2007;297(22):2481.

EVALUACION RETROSPECTIVA DE 310,311 VETERANOS >65 AÑOS
LLEVADOS A CIRUGIA NO CARDIACA , ENCONTRO UN RIESGO DE
MUERTE AJUSTADO PARA MUERTE O EVENTOS CARDIACOS MAYOR
Y SE CORRELACIONABA INVERSAMENTE CON EL HEMATOCRITO
PERIOPERATORIO INCLUSO CON HEMATOCRITOS ENTRE 36-38 ,9 Y SE
ASOCIO CON UN INCREMENTO DEL 10% DE EVENTOS,
ALCANZANDO HASTA UN 52% CUANDO EL HEMATOCRITO SE
ENCONTRABA ENTRE 18 Y 20,9
TRANSFUSION
CRIT, TRIC, ABC,
CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS
Transfusion. 2002;42(7):812.

EN 1958, PACIENTES TESTIGOS DE JEHOVA SE IDENTIFICO MAYOR
MORTALIDAD ENTRA LOS PACIENTES CON PATOLOGIAS
CARDIOVASCULARES.

300 PACIENTES EN POSTOPERATORIO, VALORE SDE HEMOGLOBINA
ENTRE 7-8 g/dl NO SE IDENTFICARON EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA
MORTALIDAD, PERO VALORES INFERIORES A 7 g/dl SE IDENITFICO
COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA ESTA.

LA MORTALIDAD A 30 DIAS
•Hb 7.1 to 8.0 (n = 99) – 0%
•Hb 5.1 to 7.0 (n = 110) – 9%
•Hb 3.1 to 5.0 (n = 60) – 30%
•Hb ≤3.0 (n = 31) – 64%
COMO EVALUAR (1B)
Bala V.Critical Care Med 2010; 38: 630-636
Reaniimation 2007;16: 414-427

PERFUSION

PvO2 40 mm Hg-PicO2 11 mm Hg

PvO2 26 mm Hg-PicO2 0.8 mm Hg

SvcO2/SvO2 DIFERENCIA 7%

LACTATO/HIPOPERFUSION OCULTA

INTERSTICIO

VOLUMENES DE DISTRIBUCION

MICROCIRCULACION

DISTRESS MITOCONDRIAL
CONSIDERACION FISIOLOGICA
Lancet. 2015;385(9974):1183, Am J Cardiol. 2013;111(8):1099, Transfusion.
2014 Oct;54(10 Pt 2):2688-95. Epub 2014 Feb 17

EL ESTUDIO FOCUS, PACIENTES ASIGNADO ALEATORIAMENTE A
TRASFUSION LIBERAL vs TERAPIA RESTRICTIVA

LA TASA DE MORTALIDAD EN PACIENTES QUE REQUIRIERON
TRASFUSION FUE DEL (841 of 2016 patients) DURANTE UN
SEGUIMEINTO DE TRES AÑOS. EL PROMEDIO DE EDAD 82 AÑOS

ESTE Y OTROS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO, LA CORRELACION
ENTRE ANEMIA Y MORTALIDAD, OTROS ESTUDIOS RANDOMIZADOS
HAN DEMOSTRASDO QUE LA COREECION AGRESIVA DE LA ANEMIA
NO SE CORRELACIONA NECESARIAMENTE CON MEJORES
DESENLACES
UMBRALES PARA TRASFUNDIR

SOCIEDADES:

American Society of Anesthesiology [Anesthesiology. 1996;84(3):732]

British Committee for Standards in Hematology [Br J Haematol. 2001;113(1):24]

Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion [Clinical Practice
Guidelines: Appropriate Use of Red Blood Cells. 2001]

Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) and the American College of Critical
Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) [Crit Care Med.
2009;37(12):3124.]

European Society of Cardiology (ESC) [Eur Heart J. 2011;32(23):2999]

Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists
[Ann Thorac Surg. 2011 Mar;91(3):944-82.]

AABB (formerly the American Association of Blood Banks) [Ann Intern Med.
2012;157(1):49.]

American College of Physicians [
Ann Intern Med. 2013;159(11):770]
PACIENTE ESTABLE SIN SANGRADO ACTIVO
Ann Intern Med. 2012;157(1):49.

HEMOGLOBINA >10 g/dl NO TIENE INDICACION

HEMOGLOBINA < 6 g/dl TIENE INDICACION

HEMOGLOBINA 6 A 7 g/dL – GENERALMENTE INDICADA

HEMOGLOBINA 7 A 8 g/dL – DEBERA CONSIDERARSE EN PACIENTES
EN POSTOPERATORIO, INCLUIDOS, AQUELLOS CON PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR DESPUES DE EVLAUAR EL ESTADO CLINCO

HEMOGLOBINA 8 A 10 g/dL – GENERALMENT NO INDICADA,
CONSIDERADO EN SANGRADO ACTIVOS, SINDROME CORONARIO
CON ISQUEMIA.

HEMOGLOBINA > 10 g/Dl – GENERALMENTE NO INDICADA
RECOMENDACIONES
Transfusión. 1997 Jun;37(6):573-6, Ann Intern Med. 1994;121(4):278.

LA EVALUACION DEL VALOR DE HEMOGLOBINA SE PUEDE LLEVAR A
CABO TAN TEMPRANO COMO A LOS 15 MINUTOS SI NO TIENE
SANGRADO ACTIVO.

ESTA RECOMENDACION ESTA BASADA EN ESTUDIOS QUE MUESTRAN
LA CONCORDANCIA ENTRE LOS VALORES MEDIDOS A LOS 15
MINUTOS E INTERVALOS
RECOMENDACIONES AABB
Ann Intern Med. 2012;157(1):49.




1° RECOMENDACION: ESTRATEGIA RESTRICTIVA (7 to 8 g/dL) PACIENTES
HOSPITALIZADOS ESTABLES (Grade: strong recommendation; highquality evidence).
2° RECOMENDACION: ESTRATEGIA RESTRICTIVA, PACIENTES
HOSPITALIZADOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREEXISTENTE Y
CONSIDERAR LA TRASFUSION ENM PACIENTES SINTOMATICOS O CON
VALORES DE HEMOGLOBINA IGUALES O INFERIORES 8 g/dL (Grade:
weak recommendation; moderate-quality evidence).
3° RECOMENDACION: NO HAY UNA RECOMENDACION A FAVOR O EN
CONTRA DE ESTRATEGIA LIBERAL O RESTRICTIVA PARA PACIENTES
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON SINDROME CORONARIO AGUDO
(Grade: uncertain recommendation; very low-quality evidence).
4° RECOMENDACION : LA DECISION DE TRASFUSION DEBERA SER
INFLUENCIADA POR LA CLINICA Y LOS VALORES DE HEMOGLOBINA.
(Grade: weak recommendation; low-quality evidence).
EMBARAZO
Royal Ccollege of Obsterician and Gynaecologists, Gren Top Guideline
N°47, May 2015. NICE acredited








PRIMER TRIMESTRE ANEMIA DEFINIDA <11 gr
SEGUNDO /TERCER TRIMESTRE ANEMIA <10.5 gr
POSTPARTO <10 gr
UMBRAL DE 7 g DURANTE EL TRABAJO O EN PUERPERIO
PLASMA FRESCO 10-15 ml/kg CADA 6 U DE GRE EN HEMORRAGIA
OBSTETRICA MAYOR, DOSIS SUBSECUENTE ACORDE INR
CRIOPRECIPITADOS 5 U EN HEMORRAGIA OBSTETERICA MAYOR.
DOSIS SIGUENTES PARA MANTENER UN FIBRINOGENO > 150 mg/d.
PLAQUETAS, PROPENDER POR CONTEOS MAYORES DE 50000, EN
HEMORRAGIAS AGUDAS
UMBRAL DE TRASFUSION 75000
F:VII UTIL, NO SUPERIOR A INTERVENCIONISMO O CIRUGIA
Practice Guidelines for Perioperative Blood Management
An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Perioperative Blood Management*
Anesthesiology 2015; 122:241-75

LA TRASFUSION DIRIGIDA DEBE EVALUAR LA CONDICION
HEMODINAMICA, LA VELOCIDAD DEL SANGRADO, PATOLOGIAS DEL
PACIENTE, LA RESERVA CARDIOPULMONAR Y LA PERFUSION,
CONSIDERANDO LA ADMINISTRACION CON VALORES ENTRE 6 -10
gm (A2 , B)

DIFERENCIAS ENTRE SANGRE FRESCA Y ALMACENADA FRENTE A
DESENLACES COMO INFECCIONES, ESTANCIA HOSPITLARIA Y EN
CUIDADO INTENSIVO (B1, E)

TRASFUSION DE PLAQUETAS <50.000

TRASFUSION DE PLASMA, CON INR >2

TRASFUSION DE CRIOPRECIPITADOS, FIBRINOGENO < 150 mg%
SOCIEDAD AMERICANA DE
TRASFUSION

TRIC: Transfusion Requirements in Critical Care Investigators,
Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999;340(6):409417.

TRIPICU: Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care
units. N Engl J Med.2007;356(16):1609-1619.

FOCUS : Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip
surgery. N Engl J Med. 2011;365(26):2453-2462.

Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N
Engl J Med. 2013;368(1):11-21.
AMERICAN SOCIETY OF
HEMATOLOGY 2013

VALORES DE HEMOGLOBINA
7 g/dL PACIENTE MEDICO O QUIRURGICO SIN SANGRADO
8 g/dL PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO
10 g/dL PACIENTES EN REANIMACION DE SEPSIS (6h)

PLASMA
1.5 PACIENTES NEUROQUIRURGICOS
2.0 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

NO DEFINIDO PARA PACIENTES QUE RECIBEN PROTOCOLOS DE
TRAUMA
AMERICAN SOCIETY OF
HEMATOLOGY 2013

PLAQUETAS

5000/L SIN SANGRADO Y ESTABLES

10 000/L PACIENTES CON FIEBRE

20 000/L TODO PACIENTE QUE RECIBE HEPARINA Y QUE VAN A SER
DADOS DE ALTA

50 000/L PACIENTE CON SANGRADO ACTIVO O QUE VAN A SER
LLEVADOS A PROCEDIMEINTOS INVASIVOS EN LAS SIGUIENTES 4 H

100 000/L PACIENTE NEUROQUIRURGICOS O CULAQUIER PACIENTE
CON DISFUNCION PLAQUETARIA POR ENFERMEDAD,
MEDICAMENTOS O DESPUES DE CIRCULACION EXTRACORPOREA