FO.CRE.14 ESTADO DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL Versión 03 Página 1 de 2 DATOS PERSONALES Apellido (primero) Apellido (segundo) Nombre (primero) Nombre (segundo) Documento Moneda (en la que se presenta el formulario) C.I. Especificar : Peso $ Otro Otro Especificar País emisor Nº Tipo de cambio ACTIVO INMUEBLES Calle, Nº / Localidad / Departamento Cuota parte Área total Área edificada Nº de padrón Tipo de construcción * Valor a juicio del interesado Valor según Gerencia Carácter * Nº de padrón Año Valor a juicio del interesado Valor según Gerencia Carácter * Valor a juicio del interesado Valor según Gerencia Carácter * VEHICULOS Tipo Cuota parte Matricula OTROS BIENES Acciones, Valores Públicos, Títulos de rentas, Colocaciones, Depósitos de dinero, etc. TOTAL ACTIVO OBSERVACIONES *Tipo de construcción 1-Tradicional 2-Prefabricada pesada 3-Prefabricada liviana 4-Mixta 5-Otra *Carácter 1-Ganancial 2-Propio 3-Condominio Para control interno: “Los documentos impresos o fotocopiados no se encuentran controlados. Verificar su vigencia comparando con las publicaciones de la documentación en la web institucional o en la intranet”. FO.CRE.14 ESTADO DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL Versión 03 Página 2 de 2 PASIVOIVOPP DEUDAS HIPOTECARIAS O PRENDARIAS Sobre A favor de Indicar (Hipoteca o Prenda) Deuda actual Dependencia Garantía Deuda actual Tarjeta Límite de crédito Deuda actual DEUDAS BANCARIAS Banco TARJETAS DE CRÉDITO Emisor SUB TOTAL DEUDAS CON ADMINISTRADORAS DE CRÉDITO Empresa Deuda total Importe de la cuota Cantidad de cuotas a pagar Importe de la cuota Cantidad de cuotas a pagar OTRAS DEUDAS CON PERSONAS FÍSICAS Nombre Deuda total SUB TOTAL (Importe x cantidad de cuotas a pagar) TOTAL PASIVO PP Firma: ……….…………………….. Aclaración: …….……………..……..…. Fecha: …./…./….P El BHU es supervisado por el Banco Central del Uruguay, por más información acceda a www.bcu.gub.uy Por consultas y reclamos, acceda a www.bhu.gub.uy IV Para control interno: “Los documentos impresos o fotocopiados no se encuentran controlados. Verificar su vigencia comparando con las publicaciones de la documentación en la web institucional o en la intranet”.