1. Ingeniería

PRINCIPIS DE LA
MALALTIA VASCULAR
CEREBRAL
Dra. Ana Rodríguez Campello
Unitat d’Ictus
Hospital del Mar
•
•
•
•
•
•
•
Epidemiología
Concepto y clasificación
Diagnóstico
Exploraciones complementarias
Cadena asistencial del ictus
Tratamiento. Unidades de ictus
Casos clínicos
Epidemiología
El ictus como problema de salud
•
•
•
•
•
•
Alta incidencia, de los cuales el 75% son casos
nuevos (150-200/100.000 habitantes/año).
Elevada mortalidad (20% en los 30 primeros
días, 45% a los 5 años).
Segunda causa global de muerte. Primera causa
en la mujer (año 2009-INE 2011).
Principal responsable de invalidez en adulto.
Secuelas graves a los 6 meses (12-18%
afásicos, 22% incapacidad para caminar, 2550% dependientes de tercera persona).
Segunda causa de demencia.
Primera causa de ingreso en Neurología
En Catalunya:
•
Incremento de la incidencia en los últimos
años a pesar del mejor control de los factores
de riesgo vascular.
•
Urgencia médica que precisa un tratamiento
inmediato (“Tiempo es cerebro”).
•
La atención urgente y especializada es eficaz.
•
Tratamientos en las primeras horas y en
pacientes seleccionados.
Concepto y
clasificación
•
•
•
Un accidente vascular cerebral es un proceso
que ocasiona una afectación transitoria o
permanente de un área cerebral como
consecuencia de una isquemia o una
hemorragia.
El término “ictus” se utiliza para referirse al
infarto, hemorragia cerebral o hemorragia
subaracnoidea.
Equivale a ataque cerebral, enfermedad
cerebrovascular, accidente vascular cerebral y
feridura.
Signos y síntomas
Inicio brusco de un déficit
neurológico focal en
paciente con factores de
riesgo vascular
Focalidad neurológica
•
•
•
Déficit motor o sensitivo.
Disartria.
Disfunción cerebral superior cortical
•
•
•
•
•
•
Afasia
Apraxia
Agnosia
Negligencia
Alteración de funciones superiores
Otros: ataxia, diplopía, vértigo...
Territorios vasculares
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Características clínicas
Arteria cerebral media
•
Clínica variable en función del lugar de la
oclusión:
• Hemiparesia*
• Hemihipoestesia*
• Hemianopsia
+ afasia de expresión/comprensión
(hemisferio dominante)
+ anosognosia, asomatognosia
(hemisferio no dominante): Síndrome de
Anton Babisnki
* De predominio facio-braquial
Características clínicas
Arteria cerebral anterior
•
•
La oclusión proximal suele ser bien
tolerada debido a la arteria
comunicante anterior.
La oclusión distal:
• Paresia e hipoestesia de
predominio crural
• Puede asociarse a desviación
oculocefálica ipsilateral a la lesión,
incontinencia urinaria, abulia, apatía
y trastornos del comportamiento.
Características clínicas
Arteria cerebral posterior
•
•
Síntomas variados debido a a
complejidad de la zona que irriga
Dependiendo del territorio afectado
dará:
• Lesión distal: afectación visual
• Afectación de arterias tálamoperforantes: síntomas motores y
sensitivos
• Afectación de arterias
interpedunculares: síntomas
oculomotores y trastornos del
movimiento.
Características clínicas
Arteria basilar
•
Cuando se ocluye la parte alta de
la basilar se produce el síndrome
del TOP de la basilar que combina
síntomas por:
•
•
•
•
•
Infarto bilateral mesencéfalo
Tálamos
Lóbulos occipitales
Zona medial posteroinferior de lóbulos
temporales.
Clínicamente cursa con:
• Alteración de conciencia
• Alteración oculomotora
• Afectación de vías largas
Síndrome de la trombosis basilar
Cursa como infarto progresivo en el
que se van sumando signos y
síntomas dependientes de la
disfunción de las estructuras
mesencefálicas, pontinas y
cerebelosas.
Características clínicas
Arteria vertebral
•
•
La oclusión vertebral origina el
síndrome de Wallenberg, por
infarto en el territorio de la PICA.
Los síntomas son:
• Vértigo, diplopia, ataxia, lateropulsión,
disfonía o disfagia.
• Hipoestesia trigeminal ipsilateral +
hipoestesia de hemicuerpo contralateral
(Síndrome alterno).
• Afectación del sistema vegetativo simpático
ipsilateral: Síndrome de Claude BernardHorner (ptosis, miosis, enoftalmos, anhidrosis)
Clasificación
•
•
Isquémico (oclusión de una arteria)
Hemorrágico (ruptura de un vaso)
• Hemorragia cerebral
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia extracerebral
Infarto isquèmico
Hemorragia cerebral
Factores de riesgo vascular
•
NO MODIFICABLES (marcadores de riesgo):
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
•
Edad
Sexo
Raza
Antecedentes familiares
MODIFICABLES:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
HTA
DM
Tabaquismo/ alcohol
Dislipemia
Cardiopatías embolígenas (FA, endocarditis, IAM reciente, EM)
Otros (obesidad, sedentarismo, ACO, factores dietéticos…)
Menos documentados:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Otras cardiopatías
Drogas
Hiperhomocisteinemia
Migraña
Estados protrombóticos…
Factores de riesgo modificables
•
•
•
•
•
•
•
•
AIT/ictus previo....................................... x10
ACxFA......................................................x 6
Hipertensión ...........................................x 3
Cardiopatia isquémica.............................x 3
Estenosis carotídea ...............................x 2
Diabetes................................................. x 2
Tabaquismo........................................... x 2
Alcoholismo......................................curva en “J”
En hemorragias:
Sacco RL et al. Prevention and Rehabilitation of Stroke.
Risk factors. Stroke 1997;28:1507-17
Ictus isquémico:
El más frecuente (80%)
Duración:
ƒ
ƒ
AIT (Accidente isquémico transitorio)
Infarto cerebral establecido
• Perfil temporal:
• Estable
• Regresivo
• Progresivo
• Severidad:
• Ictus minor (NIHSS <7)
Ictus isquémico:
Territorio vascular:
ƒ Territorio carotídeo
ƒ Territorio vertebrobasilar
ƒ Territorio limitante
ƒ Infarto venoso
AIT
•
Es un trastorno episódico y focal de la
circulación cerebral o retiniana con
recuperación completa antes de las 24 horas:
• Definición clásica (C.Miller Fisher 1958): <24
horas de evolución
• Definición actual (TIA Working Group 2004):
Episodio breve de disfunción neurológica
(típicamente menos de 1 hora), sin evidencias de
infarto cerebral en neuroimagen.
•
La mitad de los AIT tienen alteraciones en la
DWI.
•
•
•
•
•
Incidencia 70/100.000 habitantes
Riesgo de ictus después de un AIT: 15% a los 90 días
(>en la primera semana)
ABCD2 score valora riesgo de recurrencia
La principal causa de los AIT es la aterosclerosis (50%
precedidos de AIT), seguida de las cardiopatías
embolígenas.
2 tipos específicos de síntomas deficitarios:
•
•
Amaurosis fugax. Ceguera monocular transitoria debida
a una isquemia retiniana transitoria.
Limb shaking: Contracción brusca e irregular de las
extremidades contralaterales. Debida a un déficit de
irrigación por trastorno hemodinámico secundario
generalmente a una estenosis carotídea.
Ictus isquémico
•
Etiología (Clasificación TOAST):
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
•
Aterotrombótico
Cardioembólico
Lacunar
Inhabitual
Indeterminado
Mecanismo de producción:
ƒ Trombótico
ƒ Embólico
• Cardíaco
• Arteria-arteria
ƒ Hemodinámico
•
Topografía (Clasificación Oxford)
Clasificación TOAST
• Aterotrombótico
• Cardioembólico
• Lacunar
• Inhabitual
Se exige
realización de
doppler o
arteriografía para
detectar
estenosis/oclusión
de vasos intra o
extracraneales.
• Indeterminado
Adams HP et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use
in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.
Stroke 1993; 24: 35–41
Ictus aterotrombótico
•
•
Aterosclerosis con estenosis mayor del 50% o
placa ulcerada >2 mm de la arteria de la que
depende el territorio afectado (intra o
extracraneal).
Aterosclerosis sin estenosis junto con presencia
de al menos 2 factores de riesgo vascular:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Edad >50 años
HTA
DM
Tabaquismo
Dislipemia
Ictus cardioembólico
•
Infartos generalmente corticales, de tamaño
medio o grande, con presencia de una
cardiopatía embolígena:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Valvulopatías
Fibrilación auricular
Trombos intracardiacos
Endocarditis infecciosa
Infarto de miocardio en 15 días previos
Hipocinesia miocárdica segmentaria o global
Fracción de eyección deprimida (<30%)
• Exclusión de lesiones ateromatosas significativas
y otras etiologías posibles
Ictus lacunar
•
•
•
•
Infarto menor de 1,5 cm ∅ (2 cm en fase aguda)
en arterias perforantes del polígono de Willis
Existencia de HTA u otros factores de riesgo
vascular
Es obligatoria la ausencia de signos o síntomas
corticales
Síndromes lacunares:
•
•
•
•
•
•
Disartria-mano torpe 6%
Síndrome motor puro 55%
Síndrome sensitivo puro 18%
Síndrome sensitivo-motor 15%
Hemiparesia-ataxia 3%
Movimientos involuntarios
Ictus causa inhabitual
•
•
•
•
Se descartan etiologías anteriores
Poco frecuentes (7%)
Fundamentalmente en pacientes jóvenes
4 grupos:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
•
Vasculopatías
Hemopatías
Enfermedades sistémicas
Causas muy infrecuentes
Diferentes mecanismos.
Etiologías inusuales
Enf disinmunes y vasculitis
•Angeitis del SNC
•Arteritis temporal
•Vasculopatia virales (herpes y otras)
•PAN y Churg Strauss
•Takayasu
•Enfermdedad de Bürger
•LES
•Síndrome antifosfosfolipidico
•Enf de Behçet
•Enfermedad inflamatoria intestinal
Infecciosas
•Vascultis cerebral asociada a cisticercosis, tuberculosis y
micosis
Alteraciones de la coagulación/hematológicas
•CID
•Alteraciones de la coagulación
•Púrpura trombotica trombocitopenica
•Sd de hiperviscosidad
Patología metabólica:
•Calcio, hipercalcemia, magnesio y isquemia cerebral
•Enfermedades metabólicas
Otras
•Sd de vasoconstricción cerebral
•Eclamsia
•Abuso de sustancias
•Sd paraneoplasicos
•Enfermedad de Eales
•Enfermedad de Degos
•Epiteliopatia placoide pigmentada aguda multifocal
posterior
•Sd de Sweet
•Sd nefrótico
•Sindrome de Kawasaki
•Síndrome del nevus epidermal
•Fístulas arteriovenosas pulmonares
•Sd de Rendu-Osler
•Disecciones arteriales
•AAC
•Moya Moya
•Sneddon
•CADASIL
•Fabry
•Marfan
•Pseudoxantoma elástico
•Síndrome de Ehrler-Danlos
•Progeria
•Microangiopatias retinianas (SUSAC, SICRET RED-M)
•HERNS
•MELAS
•Síndrome de Sturge-Weber
•Enfermedad de Von-Hippel-Lindau
•Neurofibromatoss
•Enfermedades óseas
•Otras angiopatías inusuales
Ictus causa indeterminada
1. TRAS ESTUDIO COMPLETO:
•
Después de realizar un estudio completo se
descartan las causas anteriores (ictus
criptogénico)
2. POR CAUSA DOBLE:
•
Pacientes en los que existe más de una causa
ƒ Fibrilación auricular + estenosis carotídea
ƒ Valvulopatía + infarto lacunar
3. POR ESTUDIO INCOMPLETO
•
Estudio incompleto o insuficiente
Clasificación SSS-TOAST
• Modificación de la anterior.
• Mas compleja en la aplicación
diaria. Añade datos radiológicos.
• Permite una clasificación más
exacta en pacientes con múltiples
causas potenciales.
• Misma subdivisión con 3 posibles
items: Evidente/probable/posible
https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_form.php
Ay H et al. A Computerized Algorithm for Etiologic Classification of Ischemic Stroke
The Causative Classification of Stroke System. Stroke.2007; 38: 2979-2984.
Ay H et al. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann
Neurol. 2005;58:688-697
Clasificación topográfica
(Oxfordshire Community Stroke Project-OCSP)
•
•
•
•
TACI (Infartos totales de la
circulación anterior)
PACI (Infartos parciales de la
circulación anterior)
LACI (Infartos lacunares)
POCI (Infartos de la circulación
posterior)
Bamford J et al. Classification and natural history of clinically
identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;337:15211526
TACI
PACI
LACI
POCI
Ictus hemorrágico
Entre 15-20% pacientes
Topografía
ƒ Intracerebral:
•
•
•
•
•
Lobar (MAV, AAC)
Profunda (HTA)
Cerebelosa
Tronco cerebral
Intraventricular
ƒ Extraparenquimatosa:
• Hemorragia subaracnoidea (HSA)
• Hematoma subdural
• Hematoma epidural
Ictus hemorrágico
Características clínicas
•
Déficit focal: igual que el ictus isquémico
•
Síntoma general:
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Cefalea
Disminución del nivel de conciencia
Vómitos
Crisis epilépticas
Síndrome confusional
Trastorno de la marcha…
Ictus hemorrágico
Etiología
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HTA
Malformaciones vasculares
Aneurismas
Angiopatía amiloide cerebral
Diátesis hemorrágicas
Vasculitis
Trombosis venosa cerebral
Síndrome de hiperaflujo
Fármacos (ACO…)
Drogas de abuso
Ictus hemorrágico
Hemorragia profunda
Hemorragia lobar
Ictus hemorrágico
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Angiopatía amiloide cerebral
Angiopatía amiloide cerebral
Angiopatía hipertensiva
Cadena asistencial
del ictus
Cadena asistencial del ictus
Fase prehospitalaria
Fase hospitalaria
CÓDIGO ICTUS
Código ictus
• Sistema de selección y traslado urgente de pacientes.
• Intenta que el tiempo que se pierde en
desplazamientos y exploraciones sea mínimo.
• Requiere estrecha coordinación entre:
• Servicio de emergencias médicas
• Centros de atención primaria
• Hospitales comarcales
• Centros de referencia de ictus
Código ictus. Objetivos
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y
el acceso a un diagnóstico y tratamiento
especializados.
2. Incrementar el número de pacientes con
infarto cerebral tratados con trombolisis.
3. Incrementar el número de pacientes que
acceden a cuidados en una unidad de ictus de
agudos.
CADENA DEL ICTUS
Extrahospitalaria
• Identificación de los síntomas por
paciente o familia (alerta y conciencia de
gravedad).
• Identificación de la urgencia por parte del
061 o médico de cabecera (Código Ictus
Extrahospitalario).
• Traslado inmediato al hospital de
referencia (establecer áreas con código
ictus <6 horas).
CADENA DEL ICTUS
Intrahospitalaria
• Evaluación adecuada por el Servicio de
Urgencias (Código Ictus Intrahospitalario).
• Respuesta adecuada del neurólogo de
guardia.
• Activar el proceso diagnóstico y
terapéutico (guías clínicas y protocolos de
actuación).
• Ingreso en la unidad de ictus.
Fase prehospitalaria
• Proceso multidisciplinario.
• Incluye pacientes, médicos de atención
primaria y servicios de emergencia.
• Imprescindible el funcionamiento eficaz para
aplicar tratamientos hospitalarios.
• Garantizar detección y evaluación correcta
del paciente con ictus agudo candidato a
tratamiento recanalizador.
Reconocimiento de síntomas:
• Estudios previos 32-75% pacientes conocen
1 o más síntomas.
• Más conocidos pérdida de fuerza o alteración
del lenguaje.
• Desconocimiento general de factores de
riesgo vascular causantes del ictus.
• Mejor en jóvenes, mujeres, mayor nivel de
estudios y antecedente personal de ictus.
Actitud ante síntomas:
• En España 54% pacientes reconocen que
irían al hospital.
• Si los síntomas fuesen transitorios irían al
médico de familia el 50%.
• Motivos de demora más frecuentes:
– No se consideraron graves o urgentes
– Esperar a que se pasasen los síntomas
– Acudir a médico de familia
Segura T et al. Public perception of stroke in Spain. Cerebrovasc Dis 2003;16:21-6.
Montaner J et al. Selecting the target and the message for a stroke public education campaign: a
local survey conducted by neurologists. Eur J Epidemiol. 2001;17(6):581-6.
Identificación pacientes
SEM-061 y atención primaria
• Establecer protocolos sencillos de valoración
del ictus.
• Diagnóstico de sospecha fiable.
• Aportación valiosa a los equipos de ictus al
llegar al hospital.
• Medidas generales iniciales para disminuir el
daño cerebral.
Inicio de los síntomas:
Hora:
Existe cefalea:
Si / No
Nivel de conciencia:
Alerta / Estupor o confusión / Coma
Focalidad motora:
Cara: Asimetría facial: Si / No
Brazos: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidad
Piernas: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidad
Habla: Normal / Anormal
Signos vitales:
Pulso ____ TA ____ Frecuencia respiratoria _____
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
Kothari RU et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerd Med
1999;33:373-8.
FAST
Harbison J et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency
room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke
2003;34:71-76.
CODIGO ICTUS
EXTRAHOSPITALARIO
Versió I - ABRIL - 2004
Código Ictus en
Catalunya
-10 áreas
geográficas
-Traslado a centros
de referencia
- Tiempo puerta
aguja<60 minutos
061
Avisa
telèfon
vermell
ARRIBADA DEL MALALT URGÈNCIES
Avisa Neuròleg
( Busca 415 )
METGE DE TRIATGE
Inici clínica
≥ 6 hores
Inici clínica
≤ 6 hores
Ubicació
Nivell II
Llegada
Visita
neurólogo
ACTIVACIÓ CODI ICTUS
BOX 1 MONITORITZACIÓ
1-Constants TA, Tª,FC,glicemia
2-Valoració NRL
3-Analítica (bioquímica, hemograma, coagulació)
4-Via perifèrica permeabilitzada
5-EKG
6-TAC (anirà acompanyat pel neuròleg)
30 mins
Constants, analítica
EKG i TAC
Doppler
Segons resultat exploracions
complementarias
Candidat a
fibrinòlisi/assaig clínic
Candidat a
monitorització
Unitat d’Ictus
Unitat d’Ictus
Iniciar el protocol
específic de tractament,
la monitorització i les
exploracions
complementaries
Iniciar protocol
standard de
tractament, la
monitorització i les
exploracions
complementaries
TC
Ictus estable no candidat
a monitorització/estudi
urgent
Sala general de
Neurologia
Iniciar protocol standard
de tractament i les
exploracions
complementaries
Tratamiento
Unidad de
ictus
< 1hora
¿En qué hospitales se valoran estos
pacientes?
SEM-CAP
CIE
• Hospitales comarcales
• Hospitales de referencia en ictus
• Hospitales de alta tecnología
Hospitales comarcales
Telemedicina
• Evita retrasos o traslados
innecesarios de pacientes.
• Aumenta número de pacientes
tratados con tPA.
• Utiliza TIC + Neurólogo en centro
de referencia:
– Exploración física a distancia del
paciente
– Valoración de exploraciones
complementarias
¿En qué hospitales deben tratarse
estos pacientes?. Hospitales de
referencia.
• Atención organizada
• Equipo interdisciplinario de profesionales
(Equipos de ictus)
• Protocolos clínicos de actuación
• Acceso a TC craneal 24 horas
• Acceso a rehabilitación
• Circuitos de derivación rápida a centros de
alta tecnología
Equipo de ictus
• Neurólogo de guardia 24 horas
• Experiencia en patología vascular
cerebral
• Enfermería especializada
• TC craneal urgente
• Ultrasonografía (Doppler TSA / DTC)
• Neurocirugía
• UCI
Centros de alta tecnología (CTI)
• Hospitales de referencia
+
• Técnicas diagnóstico-terapéuticas muy
específicas:
–
–
–
–
–
Tratamiento endovascular de aneurismas
Trombolisis intraarterial
Trombectomía mecánica
Angioplastia intracraneal
Manejo del infarto maligno de la arteria cerebral
media
Centro terciario de ictus (CTI)
•
•
•
Sistema organizativo de alta complejidad
Dispone de personal, infraestructura, experiencia y
protocolos necesarios para el tratamiento de
pacientes con ictus que requieren tratamientos
médicos o neuroquirúrgicos especializados,
exploraciones diagnósticas o tratamientos
intervencionistas
Estrategia común permite atención al ictus 24h/365
días
−
−
−
−
−
−
Movilidad de profesionales entre centros.
NRL/NCR/Neurorradiología intervencionista
Experiencia en patología vascular cerebral
Mantener 2 UI y guardias de NRL en los 2 centros
Coordinación vía teleictus
Posibilidad de derivación entre centros si saturación en uno
de ellos
Diagnóstico
Diagnóstico en urgencias
•
•
•
•
•
Confirmar que se trata de un ictus
Identificar subtipo y etiología
Topografía y extensión
Complicaciones precoces
Tratamiento
Diagnóstico diferencial
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Crisis comiciales
Tumor cerebral
Hematoma subdural
Trastornos metabólicos
(hipo/hiperglicemia e hiponatremia)
Infecciones sistémicas o cerebrales
(encefalitis, meningitis...)
Tóxicos (drogas, alcohol)
Migraña
Encefalopatía HTA
Síncope, vértigo
Esclerosis múltiple
Síndrome de conversión
Anamnesis:
•
CONFIRMAR HORA DE INICIO!!
•
Antecedentes familiares
Factores de riesgo vascular (HTA, DM,
tabaquismo, dislipemia, cardiopatías, ictus
previos, tóxicos en jóvenes...)
Factores desencadenantes (hipotensión,
traumatismos cefálicos..)
Forma de inicio y curso evolutivo
Clínica que acompaña al déficit focal
•
•
•
•
Exploración física (general y neurológica)
Exploración mediante escalas
Evaluación neurológica objetiva
•
Déficit neurológico
‐ NIHSS
‐ Escala Canadiense
•
Nivel de alerta
‐ Escala de coma de Glasgow
•
Discapacidad
‐ Escala de Rankin
‐ Índice de Barthel
1a. Nivel de conciencia
0
Alerta
1
Reacción con estímulo mínimo
2
Precisa estímulos repetidos
3
Coma
1b. Preguntas (Mes y edad)
0
Ambas respuestas correctas
1
Una respuesta correcta
2
Ambas incorrectas
1c. Órdenes (Cerrar los ojos y abrir la mano)
0
Ambos movimientos correctos
1
Un movimiento correcto
2
Ambos incorrectos
2. Movimiento ocular
0
Normal
1
Parálisis parcial
2
Desviación forzada
3. Campo visual
0
Sin pérdida campo visual
1
Hemianopsia parcial
2
Hemianopsia completa
4. Parálisis facial
0
Movimientos normales
1
Parálisis menor
2
Parálisis parcial
3
Parálisis completa
5.Fuerza brazos (5a derecho / 5b izquierdo)
0
No hay caída en 10 segundos
1
Caída progresiva sin caer de todo
2
Cae del todo, pero esfuerzo contra gravedad
3
Cae del todo sin esfuerzo
4
No hay movimiento
6. Fuerza piernas (6a derecha /6b izquierda)
0-4
Como en brazos
Escala NIHSS
7. Ataxia de los miembros
0
No hay ataxia
1
Ataxia en un miembro
2
Ataxia en ambos miembros
8. Sensibilidad
0
Normal
1
Pérdida de sensibilidad débil o moderada
2
Pérdida total de sensibilidad
9. Lenguaje
0
No afasia
1
Afasia leve o moderada
2
Afasia severa
3
Afasia global, mutismo
10. Disartria
0
Articulación normal
1
Disartria ligera o moderada
2
Disartria severa
11. Extinción y negligencia
0
No hay anormalidades
1
Extinción en una modalidad sensorial
2
Negligencia frente a más de un estímulo
Puntuación: 0 a 42 puntos
Progresión del ictus: descenso ≥ 4 puntos.
Escala Canadiense
Progresión del ictus:
Disminución de más de un
punto (menos item de
orientación)
Escala de Glasgow
•
Apertura ocular (4 puntos)
•
•
•
•
•
4
3
2
1
Respuesta verbal (5 puntos)
•
•
•
•
•
•
Espontánea
A la orden
Al dolor
Nula
Apropiada
Confusión
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Nula
5
4
3
2
1
Respuesta motora (6 puntos)
•
•
•
•
•
•
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retira miembro al dolor
Decorticación
Descerebración
Nula
6
5
4
3
2
1
Total 15 puntos
Mínimo 3 puntos
Coma si <8 puntos
Escala de Rankin
Independiente
0
1
2
Dependiente
Asintomático.
Síntomas menores que no interfieren con el
estilo habitual de vida.
Incapacidad ligera: no limita la capacidad de
vida independiente, pero si las actividades
previas.
3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda,
capaz de caminar sin ayuda.
4 Incapacidad moderadamente severa:
incompatible con vida independiente
5 Incapacidad severa, totalmente inválido, precisa
ayuda constante día y noche.
6 Muerte
Indice de Barthel
COMER:
•
Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo
razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra
persona.
•
Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la
mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.
•
Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
LAVARSE (BAÑARSE):
•
Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir
del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
•
Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.
VESTIRSE:
•
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
•
Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en
un tiempo razonable.
•
Dependiente.
ARREGLARSE:
•
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin
ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser
provistos por otra persona.
•
Dependiente. Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIÓN:
•
Continente. Ningún episodio de incontinencia.
•
Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita
ayuda para enemas y supositorios.
•
Incontinente.
MICCIÓN ( Valorar la semana previa):
•
Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar
cualquier dispositivo por sí solo.
•
Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24
horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y
otros dispositivos.
•
Incontinente..
USAR EL RETRETE:
•
Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de
ayuda por parte de otra persona.
•
Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es
capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
•
Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.
TRASLADO AL SILLON/CAMA:
Independiente. No precisa ayuda.
•
Minima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda
física.
•
Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o
entrenada.
•
Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas.
Incapaz de permanecer sentado.
DEAMBULACION:
•
Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin
ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas
instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza
prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.
•
Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda
física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador.
•
Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda
o supervisión.
•
Dependiente.
SUBIR / BAJAR ESCALERAS:
•
Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni
supervisión de otra persona.
•
Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión.
•
Dependiente. Incapaz de salvar escalones
•
•
•
•
•
•
Independiente: 100 ptos
Dependiente leve: >60 ptos.
Dependiente moderado: 40-55 ptos.
Dependiente grave: 20-35 ptos.
Dependiente total: <20 ptos.
Importancia de las escalas
•
•
•
•
UNIFORMIDAD del lenguaje médico y
enfermería.
Escalas de déficit (NIHSS basal) son
predictoras de discapacidad (mRS) a los 3
meses
Importante para ensayos clínicos
DISCAPACIDAD PREVIA puede contraindicar
un tratamiento o ensayo clínico.
NIHSS BASAL PREDICE EL PRONÓSTICO A
LOS 3 MESES TRAS UN ICTUS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
E xitus
P obre
B ueno
E xcelente
NIH
0‐3
NIH
4‐6
NIH NIH NIH NIH
7‐10 11‐15 16‐22 23 ó
+
Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts
outcome after stroke: A report of the Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)
Neurology 1999 53:126
NIHSS predice el destino al alta
NIHSS
Ictus minor:
Ictus moderado:
Ictus severo:
Pronóstico
≤5
Alta domicilio (80%)
6 a 13
Rehabilitación (48%)
>13
Institucionalización (50%)
Exploraciones
complementarias
Exploraciones complementarias a
realizar de forma urgente
•
•
•
•
•
•
Analítica: Hemograma, coagulación, ionograma,
urea, creatinina, glucemia, marcadores de
isquemia cardiaca.
ECG.
TC sin contraste.
Rx tórax
Ecodoppler TSA / doppler TC.
PL (si se sospecha HSA y el TC es normal).
American Heart Association. Guidelines for the management of patients
with acute ischemic stroke. Stroke 2009;38:1655-711.
Actitud en un AIT. Estudio Urgente
Debe asegurarse en las primeras 24 horas:
a.- Anamnesis, exploración física y neurológica.
b.- Analítica básica.
c.- ECG.
d.- Neuroimagen (TC o RM)
e.- Estudio de troncos supraórticos.
En función del caso el estudio se completará con una prueba
vascular (doppler/dúplex/angioTC/angioRM), estudio
cardiológico (Ecocardiograma TT/TE, Holter) y una extensión
del estudio analítico.
La administración urgente del tratamiento adecuado reduce
las recurrencias, especialmente en las primeras 48h.
Actitud en un ictus establecido
• Estudio Urgente con:
• TC inmediato (y angioTC si es posible)
• Analítica: Hemograma, hemostasia, ionograma, urea,
creatinina, glicemia.
• ECG
• Neuroimagen avanzada: RM multimodal o TC perfusión **
• Doppler transcraneal
• Exploraciones no Urgentes (deben hacerse
durante el ingreso)
•
•
•
•
•
Rx de tòrax.
Ecodoppler TSA/doppler TC.
Ecocardiograma/estudio holter
PL (si se sospecha HSA y el TC es normal).
Immunología, perfil de riesgo trombótico, serologías
infecciosas, EEG, arteriografía cerebral, SPECT...
** Según el caso (>4.5h evolución, despertar…)
Analítica
PARA COMPLETAR EL ESTUDIO
En Urgencias:
•
Perfil lipidico
•
Estudio de trombofilia:
‐
Antitrombina III, Proteina C y Proteina
S↓
•
•
Glucemia
Hemograma
•
TP, INR; aPTT
•
Iones, PCR o VSG
•
‐
Mutaciones FII, FV, F8
‐
Plasminogeno/activador tisular ↓
‐
PAI-1
‐
Anticuerpos Antifosfolípido
‐
D Dímero, Homocisteína
•
Inmunología de vasculitis sistémicas
•
Catecolaminas
•
Pruebas genéticas: E. Fabry, CADASIL,
Perfil hepático y renal
MELAS, Drepanocitosis, Mut20210 PT, V
Leiden, MTHFR
•
Serologias víricas
ECG
•
•
•
•
Evaluar anomalías agudas (IAM, Takotsubo…)
Detección de FA
Selección de pacientes para ecocardiograma
Si sospecha arritmia y ECG es normal:
‐ Monitorización ECG en unidad de ictus
‐ Holter ECG (24h o 7 días)
‐ Holter implantable (Reveal®)
¿Que les pedimos a las
exploraciones de neuroimagen?
•
Diagnóstico
ƒ Confirmar que realmente ha sido un ictus.
ƒ Diferenciar entre isquemia y hemorragia.
ƒ Aportar datos sobre la patogenia.
•
Pronóstico
ƒ Identificar datos pronósticos.
ƒ Poder prevenir complicaciones.
•
Terapéutica
„
Seleccionar pacientes candidatos a terapias de
reperfusión.
Neuroimagen: ¿TC o RM?
•
•
•
•
•
•
TC
Mejor coste eficacia
Permite descartar múltiples
causas no vasculares.
Suficiente para guiar la
trombolisis.
Signos precoces de isquemia.
12-35% lesión isquémica
AngioTC y TC perfusión
rápida.
•
•
•
•
RM
Más sensible para detectar
algunas causas no vasculares
(EM, encefalitis)
Más sensible para detectar
lesiones isquèmicas precoces
en DWI:
- Infartos posteriores
- Lacunares
- Corticales de pequeño
tamaño
21-67% % lesión isquémica
Detecta hemorragias antiguas
en ecogradiente T2*
TC craneal
Prueba de neuroimagen
urgente
Información sobre el tipo de patología
Vascular
Tumor
Infecciosa
Información sobre el tipo de ictus
Hemorragia cerebral
Infarto isquémico
Infarto hemorrágico
Información sobre el tipo de ictus
Infarto venoso
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma subdural
Información sobre la patogenia
Territorial
Lacunar
Frontera
Distal
Información pronóstica
Signo de la arteria
cerebral media
hiperdensa
Atrofia
Leucoaraiosis
Dot sign
Signos precoces
Información de importancia terapéutica
Infartos limitantes
Isquémico/hemorrágico
Hemorragia extracerebral
Evaluación tejido cerebral salvable > 4.5h
TC ALTA DEFICIÓN:
ƒTC ASPECTS > 7
ƒANGIOTC: OCLUSIÓN ƒTC PERFUSIÓN
ƒDESCARTAR LESIÓN EXTENSA
ƒSi ictus VB mejor RMN
TC perfusión
CBF
CBV
TTP
TC perfusión
CBF
CBV
TTP
Oclusión ACM D
CBF
CBV
TTP
ANGIO-TC
Recanalización
Diagnòstic i tractament de l’Ictus
Valor de la RM
Mejora la capacidad diagnóstica del TC
ƒ Permite ver pequeños infartos no visualizables en TC
ƒ Permite identificar la lesión de forma precoz
(Técnicas de difusión)
ƒ Permite identificar sagrados previos
(Eco-gradiente en T2*)
ƒ Puede evaluar la zona de penumbra isquémica
(Perfusión-difusión)
Infartos lacunares / pequeño tamaño
TC
RM
RM de difusión (DWI)
Lesión aguda
RM de difusión
TC
2 horas
RM difusión
3 horas
TC
1 mes
RM. Eco gradiente en T2* (GE)
RM T1
TC
RM GE
Evaluación de la penumbra isquémica
Mismatch Perfusión-Difusión
RM multiparamétrica
Estudio neurovascular urgente
•
•
•
Identificar pacientes con mayor riesgo
de recurrencia
Candidatos a tratamiento quirúrgico
Técnicas:
‐ Dúplex color/Doppler TSA
‐ Dúplex color/Doppler TC
‐ AngioTC
‐ AngioRM con/sin contraste
‐ DSA
Dúplex de TSA
•
Exploración básica en ictus
•
Visualizar placas
Clasificación según
ecogenicidad
GIM disfunción endotelial
Calcular el grado de estenosis
Correlacionar con hallazgos
de neuroimagen vascular
•
•
•
•
Doppler transcraneal
Doppler transcraneal
•
•
•
•
•
•
•
Diagnóstico y seguimiento de las estenosis arteriales
intracraneales.
Estudio de reserva hemodinámica cerebral.
Valoración de la circulación colateral.
Monitorización de la recanalización arterial en la fase
aguda del ictus.
Detección de microembolias cerebrales en pacientes
con patología cardíaca o carotídea.
Detección de shunt derecha-izquierda (FOP).
Diagnóstico y monitorización del vasoespasmo arterial
(post HSA).
Duplex TC
Demchuk AM et al. Stroke 2001;32:89-93
SONOTROMBOLISIS
•
•
•
Estudio CLOTBUST
Monitorización contínua mediante Doppler TC pulsado
2MHz aumenta tasa recanalización (49% vs 30%)
Pacientes con oclusión ACM
Recanalización
Alexandrov AV et al. Ultrasound Enhanced systemic thrombolysis for acute
ischemic stroke. NEJM 2004;351:2170-8.
AngioRM
AngioTC
Arteriografía cerebral
TRATAMIENTO DEL ICTUS.
Unidades de ictus
Generalidades
•
Los pacientes con un ictus agudo se benefician de una
atención médica intensiva desde el inicio.
•
Un 50% fallecen como consecuencia de
complicaciones generales potencialmente tratables.
•
Un tercio de los pacientes se deterioran durante las 48
primeras horas.
•
Tratamiento fibrinolítico en pacientes seleccionados.
•
Deben ser preferentemente tratados en una unidad de
ictus.
“Tiempo es cerebro”
Penumbra
Necrosis
Minutos
Horas
Dias - semanas
Neuroprotección no farmacológica: Unidad de Ictus
tPA ev <4.5 horas
Tto endovascular
<8 horas
Tratamientos actuales
1. Medidas de soporte básico urgentes
2. Medidas generales
3. Tratamiento fase aguda
4. Prevención secundaria
OBJETIVOS
Disminuir complicaciones
Evitar deterioro precoz
Medidas generales
OBJETIVOS
Recanalización del vaso ocluido
Reperfusión del tejido isquémico
(Fibrinolisis/Revascularización)
OBJETIVOS
Evitar recurrencias
Prevención secundaria
¿Qué hacemos actualmente ante
un ictus agudo?
• Activación CIE/CII. Ingreso UI. Medidas generales
• Si <4.5 horas evolución: rtPA ev + sonotrombolisis.
• Hasta 6-8 horas: Trombectomía primaria o de
rescate.
• Ensayos clínicos fase aguda en pacientes
seleccionados (hasta 24 horas).
• Si >3 horas evolución: AAS en todos los pacientes.
Medidas generales
Función respiratoria
Función cardiovascular
Glicemia
Unidad
de ictus
Fiebre
Deglución
EVITAR EL DETERIORO NEUROLÓGICO
“Neuroprotección no farmacológica”
≈ 100 %
pacientes
Unidad de ictus
•
Es un área específica del hospital destinada al ingreso de
pacientes con ictus agudo.
•
Atendida por un grupo especializado y multidisciplinario.
•
Dispone de medios diagnósticos las 24 horas del día.
•
Permite la monitorización permanente del estado
neurológico y genral del paciente (tensión arterial,
temperatura, glicemia, oximetría y ECG).
•
No precisa de una estructura de intensivos y si el paciente
requiere ventilación mecánica o monitorizaciones invasivas
debe trasladarse a la UCI.
Equipo multidisciplinar
•
•
•
•
Neurólogo vascular
Enfermería
especializada
Pruebas diagnósticas
Rehabilitación precoz
•
•
•
•
Cardiólogo
Cirujano vascular
UCI
PCA-UFIS
¿Cómo se organiza la unidad de ictus?
1. Utilizando protocolos preestablecidos
2. Enfermería especialmente entrenada
3. Rehabilitación precoz
4. Educación sanitaria del paciente y familia
1. Protocolos UI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HTA / HipoTA
Hiperglucemia /hipoglucemia
Hipertermia
FIBRINOLISIS
HIC
HSA
Prevención TV
Nutrición enteral
Disfagia
Úlceras por presión
•
•
•
Incontinencia
Curas posturales en
paciente hemipléjico
Ensayos clínicos de fase
aguda
2. Enfermería especializada
Evaluación continua de los pacientes
• Control de las monitorizaciones
• Prevención de las complicaciones
• Protocolos específicos
• Identificación rápida de las complicaciones
Escalas de valoración neurológica (NIHSS, EC)
3. Rehabilitación precoz
•
Rehabilitación precoz coordinada con el equipo
de ictus en la unidad de ictus
•
Previene las complicaciones precoces
relacionadas con la inmovilidad
•
La rehabilitación debe continuar de forma
coordinada una vez que el paciente se ha dado
de alta de la unidad de ictus
4. Educación sanitaria
•
Explicar como comunicarse
con el paciente
•
Como movilizar al paciente
•
Alimentación
•
Higiene
•
Cambios posturales
•
Situaciones especiales:
‐
sondas, colectores
‐
reeducación vesical /
intestinal
UNIDAD DE ICTUS DE AGUDOS (UIA)
•
•
•
•
Las unidades de ictus de agudos constan de 4-6
camas localizadas generalmente en la propia sala de
Neurología.
Una enfermera por cada 4 pacientes.
Estancia media de 72 horas.
Derivación posterior a la sala de Neurología o
directamente a Rehabilitación.
Menor tasa de muerte o
discapacidad comparado con
unidad convencional
NNT 32 para evitar una muerte
NNT 18 para evitar una dependencia
Las unidades de ictus no comportan un aumento del
gasto y consiguen una disminución de la estancia media.
Estudio comparativo:
ƒ Ictus ingresados en U. convencional desde Mayo 2003-Abril 2005
ƒ Ictus ingresados en U. ictus desde Mayo 2005-Abril 2006
DETERIORO NEUROLOGICO
MORTALIDAD
DISCAPACIDAD A LOS 3 MESES
CRITERIOS DE INGRESO
•
•
•
•
•
Ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas
de evolución o de más de 24 h si son ictus fluctuantes o
inestables.
Los AIT no se ingresaran a no ser que sean de alto
riesgo, necesiten monitorización o AIT de repetición.
Edad: sin límite.
Gravedad: leve-moderada-grave.
Criterios de exclusión (valorar cada caso!!):
ƒ Pacientes en coma
ƒ Enfermedad concomitante grave con esperanza de vida corta
ƒ Demencia previa
ƒ Déficit funcional previo (mRS > 2)
Beneficios de las UIA
- La
UIA es un ejemplo de atención multidisciplinar.
- Mejora la eficacia de la atención de los pacientes con
ictus (disminución de tiempos, aumento de tPa)
- Consigue una disminución de mortalidad y morbilidad.
- Mejora del diagnóstico neurovascular.
- Eficacia de parámetros de gestión hospitalaria:
•
•
Disminución de estancia media
No comporta aumento del gasto
Informe de alta hospitalaria
Caso clínico 1
•
•
•
•
•
Paciente varón de 65 años de edad
Fumador 2 paquetes/día.
Enolismo >60g/dia
HTA en tratamiento enalapril. Deficiente
control.
No otros antecedentes de interés.
Presenta de forma brusca a las 15 horas
pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho y
dificultad para la comprensión del lenguaje
de 1 hora de duración.
Exploración neurológica
NIHSS 0
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Preguntas 0
Ordenes 0
Facial 0
Fuerza EID 0
Disartria 0
Campo visual 0
Sensibilidad 0
Negligencia 0
•
•
•
•
•
TA 200/100
Glicemia 120
Analítica sin alteraciones.
ECG Ritmo sinusal.
TC craneal normal.
¿Qué hariais?
•
•
•
Alta a domicilio y control por
médico de cabecera de factores
de riesgo vascular.
Alta y control en CCEE
(Dispensario rápido de patología
vascular cerebral).
Ingreso para estudio.
Doppler TSA
•
•
•
•
Estenosis severa de CII
DTC normal.
AAS 300 mg.
Ingreso para estudio.
Importancia del estudio neurovascular
•
•
•
RM craneal múltiples lesiones territorio limitante
izquierdo.
AngioRM confirma estenosis severa CII
Endarterectomía carotídea urgente.
Clasificación ictus
1.
2.
3.
4.
5.
Duración (AIT o ictus?)
Etiología TOAST
Localización OCSP
Territorio arterial
Mecanismo
Diagnóstico
•
Ictus isquémico (PACI) aterotrombótico
en territorio de ACM izquierda por
mecanismo hemodinámico-ateroembólico
•
Endarterectomía carotídea izquierda
HTA
Tabaquismo
Enolismo
•
•
•
Clasificación del ictus
•
Es un AIT o un ictus establecido?
•
Clasificación etiológica
Mecanismo
Clasificación topográfica
•
•
Ejemplo
desafortunado
Reingreso a
las 48 horas
por
recurrencia
NIHSS 10
Rankin 3 a los
3 meses
Caso clínico 2
•
•
•
•
•
Mujer de 85 años de edad
HTA de larga evolución con mal control.
Deterioro cognitivo leve
Artrosis severa
Escala de Rankin 2
8:30 h. No puede levantarse de la cama por pérdida de
fuerza y parestesias en hemicuerpo izquierdo.
10:00 h. llega a UCIAS
Náuseas y vómitos. Cefalea.
TA 210/110
Exploración neurológica
NIHSS 12
ƒ Preguntas 0
ƒ Ordenes 0
ƒ Facial 2
ƒ Fuerza ESD 4
ƒ Fuerza EID 4
ƒ Disartria 0
ƒ Campo visual 0
ƒ Sensibilidad 2
TC craneal
¿Qué tratamiento estaría
indicado?
•
•
•
Ingreso en Unidad de Ictus
Medidas de soporte
¿Tratamiento quirúrgico?
Diagnóstico
•
Hemorragia parenquimatosa
gangliobasal hipertensiva
•
HTA
Caso clínico 3
•
Paciente de 73 años
•
•
Hipercolesterolemia en tratamiento.
Migraña acompañada desde los 40 años, con episodios de
afasia durante las crisis.
Cardiopatía isquémica, angor hace 12 años
Ictus isquémico en junio 2010 en forma de hemiparesia +
hemihipoestesia braquiocrural derecha. RM craneal: lesión
en brazo posterior de cápsula interna izquierda.
Episodio de trastorno del habla de 24 de duración en
diciembre 2009.
No antecedentes familiares de ictus o demencia.
•
Tratamiento AAS 100, atorvastatina, omeprazol.
•
•
•
•
•
•
Acude a Urgencias por presentar a las 10:00 h inicio
súbito de inestabilidad de la marcha y visión doble, con
leve mejoría de la clínica desde el inicio.
Acude a urgencias a las 16:00 h al ver que la clínica no
cede completamente.
Exploración física
TA 130/69 FC 79 Tª 36ºC GCS15
Oftalmoplejia internuclear derecha.
Paresia facial central izquierda.
Disartria
Hipoestesia derecha.
NIHSS 4
EECC
Analítica normal
ECG ritmo sinusal
TC craneal:
•
•
•
•
Doppler TSA/DTC: Sin estenosis
Analítica con estudio de trombofilia normal
ETT: FE conservada, no acinesia o
valvulopatías.
RM craneal:
•
•
•
•
•
RM: extensa leucoencefalopatía de
predominio en polos temporales y cápsula
externa, con lesiones subcorticales
isquémicas y lesión aguda mesencefálica
derecha.
ARM intra/extracraneal normal
Tratamiento: Clopidogrel y estatinas
Al alta: INO derecha y ataxia. NIHSS:2
OD
Ictus POCI de etiología indeterminada tras
estudio completo
Estudio genético CADASIL (+)
•
Mutación 505 C>T en exon 4 del gen NOTCH3.
•
Hermana afectada asintomática
TOAST inhabitual
MOLTES GRÀCIES