1. Healthcare

CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE TROMBOLISIS EN EL ICTUS
ISQUÉMICO AGUDO
TROMBOLISIS SISTÉMICA (VÍA I.V.):
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
o Diagnóstico clínico de ictus isquémico de menos de 4.5 horas de evolución,
desde su inicio hasta el inicio de la infusión de alteplasa
o Rankin previo < 2
CONTRAINDICACIONES:
o Hemorragia intracraneal en la neuroimagen
o Hipodensidad evidente en el TC cráneo: hipodensidad > 1/3 ACM (o ASPECTS <
7)
o NIHSS > 25, excepto en pacientes con oclusión basilar
o Crisis comiciales al inicio (excepto si se demuestra por RM / TAC ictus
isquémico)
o Síntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal
o Heparina en las 48 horas previas y TTPA que excede el límite normal
o Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las últimas 24
horas
o Tratamiento anticoagulante oral e INR ≥ 1.7
o Ictus isquémico en las últimas 6 semanas (en los últimos 3 meses si el tamaño
del infarto es > 1/3 de la ACM)
o Historia previa de hemorragia cerebral
o Lesión previa conocida en SNC (neoplasia, aneurisma, MAV, cirugía espinal)
o Plaquetas < 100000
o TAS > 185 o TAD > 105 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2 dosis
iv o necesidad de infusión continua)
o Glucemia <50 o > 400 mg/dl no corregibles
o Diátesis hemorrágica conocida o enfermedad actual con claro riesgo
hemorrágico
o Hemorragia sistémica severa reciente o manifiesta en el último mes
o Retinopatía hemorrágica
o Masaje cardíaco, parto, punción arterial en lugar no compresible (< 10 días)
o Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 2 meses
o Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los últimos 3 meses
(varices esofágicas, malformaciones vasculares intestinales)
o Pericarditis, endocarditis bacteriana o pancreatitis aguda
o Neoplasia sistémica con riesgo aumentado de sangrado
o Enfermedad hepática grave (cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa,
insuficiencia hepática)
o Aneurisma arterial o malformación arteriovenosa
o Disección aórtica aguda
o Gestación
Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología
CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:
o Si el paciente sigue tratamiento previamente con alguno de los nuevos
anticoagulantes orales (inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán o
inhibidores directos factor Xa: ribaroxaban, apixaban). Sólo consideraremos el
tratamiento fibrinolítico si el paciente está en tratamiento con Dabigatrán y
cumple además los siguientes requisitos:
o

Última toma > 12 horas

Función renal normal: aclaramiento creatinina > 60 ml/horas

Coagulación básica normal (incluyendo aPTT)
Si el paciente cumple además estos supuestos debemos solicitar además su
consentimiento informado como tratamiento compasivo
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
INDICACIONES:
Ictus isquémico de menos de 4,5 horas de evolución y:
o Contraindicación de la alteplasa por vía sistémica por las siguientes
circunstancias:
 Ictus en pacientes sometidos a cirugía previa, excepto craneotomía
 Ictus en pacientes sometidos a procedimientos endovasculares (tras
revascularización carotídea o coronaria)
 Pacientes anticoagulados con un INR entre 1,7 y 1,9 o con TTPA entre
1,1 y 1,5
 Enfermedad o condición que conlleve un riesgo alto de hemorragia.
o Demostración de oclusión arterial: M1, M2, ACA, ACP
o Demostración de presencia de tejido isquémico salvable mediante RM
multiparámetro o TAC de perfusión. Si las técnicas anteriores no están
disponibles rápidamente pude usarse la TC simple para descartar signos de
infarto extenso (ASPECTS ≤7 o hipodensidad > 1/3 de la ACM).
o Ausencia de contraindicaciones para la trombolisis intraarterial
En las oclusiones agudas de la arteria basilar y de la arteria carótida interna
intracraneal (detectadas mediante DTC/DxTC, angio-TAC o angio-RM) avisar a la sala
de Neurorradiología de la llegada del paciente, e iniciar tratamiento con trombolisis
sistémica. Si persiste la oclusión a los 30 minutos de iniciar la trombolisis sistémica,
contactar con la sala de Neurorradiología.
Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología
CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
Tratamiento combinado: trombolisis sistémica seguida intraarterial/mecánica de
rescate:
o Ausencia de recanalización arterial al finalizar la perfusión de alteplase
endovenoso en oclusiones de arteria carótida interna intracraneal, basilar y
tronco de la arteria cerebral media M1.
o En las primeras 6 horas tras el inicio de los síntomas en el caso de la circulación
anterior (en oclusiones de la a. basilar se puede realizar en las primeras 12
horas del inicio de la sintomatología o hasta 48 horas si la clínica es fluctuante)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Craneotomía reciente
NIHSS > 30 o coma (excepto en ictus del territorio vertebrobasilar)
Ictus menor, rápida mejoría de los síntomas, sospecha de infarto lacunar
Convulsión al inicio del ictus (excepto si la RM confirma el ictus isquémico)
Tensión arterial > 185/110 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2
dosis iv o necesidad de infusión continua)
Glicemia < 50 o > 400 mg/dl
INT > 1.9 o ratio TTPA > 1.5 o plaquetas < 100000
Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las últimas¡ 12
horas
Sospecha de émbolo séptico o endocarditis
Clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea
Ictus en las 6 semanas previas
Cualquier antecedente de hemorragia intracraneal
Cualquier antecedente de neoplasia intracraneal
Traumatismo (con daños internos) en los 15 días previos
Hemorragia activa en las dos últimas semanas
Diátesis hemorrágica
TC con ASPECTS ≤ 7
Hemorragia intracraneal de cualquier grado y localización
Tumor intracraneal (excepto pequeño meningioma)
No oclusión arterial visualizada por DTC/DxTC, angio TC o angio-RM
Disección arterial o arteriopatía periférica no arteroesclerótica (vasculitis)
Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología
CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
TROMBOLISIS MECÁNICA
INDICACIONES:
o Pacientes con indicación de trombolisis intraarterial, pero con
contraindicaciones para su empleo
o Paciente con ictus de la circulación anterior de < 8 horas de evolución, tras
demostrar mediante estudio de neuroimagen avanzado (RM/TC
multiparámetro) la presencia de tejido salvable
CONTRAINDICACIONES:
o NIHSS > 30 o coma (excepto en ictus del territorio vertebrobasilar)
o Ictus menor, rápida mejoría de los síntomas, sospecha de infarto lacunar
o Tensión arterial > 185/105 o terapia intravenosa agresiva para su control (> 2
dosis iv o necesidad de infusión continua)
o Glicemia < 50 o > 400 mg/dl
o INR > 3 o ratio TTPA > 2 o plaquetas < 30.000
o Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las últimas 12
horas
o Sospecha de émbolo séptico o endocarditis
o Clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea
o Diátesis hemorrágica
o TC con ASPECTS ≤ 7
o Hemorragia intracraneal de cualquier grado y localización
o No oclusión arterial visualizada por DTC/DxTC, angio TC o angio-RM
o Disección arterial o arteriopatía periférica no arterioesclerótica (vasculitis)
Hospital General de Alicante. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología