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Guía
Educativa
Medicare Made Clear
TM
Obtenga respuestas: información sobre Medicare
Una referencia fácil de usar para comprender
sus opciones de Medicare.
Mire el contenido para:
• Comprender las diferencias entre los planes de Medicare
• Comparar tipos de planes y elegir el adecuado para usted
• Comprender los lapsos y períodos de inscripción
• Encontrar recursos de Medicare
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Índice
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cuáles son las ideas importantes?. . . . . . . . . . . . . .
Cómo prepararse para Medicare. . . . . . . . . . . . . . .
Lo que necesita para decidir . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cómo funciona el costo compartido?. . . . . . . . . . .
Un adelanto de lo que está por venir. . . . . . . . . . . .
1
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7
Parte A de Medicare
Descripción general de la Parte A de Medicare. . . . 8
Su parte de los costos de la Parte A. . . . . . . . . . . . 10
Parte B de Medicare
Descripción general de la Parte B de Medicare. . . 12
Su parte de los costos de la Parte B. . . . . . . . . . . . 14
Elección de un plan
Ejemplos de elección de un plan . . . . . . . . . . . . . .
Guía para tomar decisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ayuda para personas con bajos ingresos . . . . . . . .
Lapsos y períodos de inscripción. . . . . . . . . . . . . .
Cambio de planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo identificar las tarjetas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso de sus beneficios de Medicare. . . . . . . . . . . . .
Ayuda con el cuidado al final de la vida. . . . . . . . .
Preguntas frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glosario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte C de Medicare: Medicare Advantage
Descripción general de la Parte C de Medicare:
Medicare Advantage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Su parte de los costos de la Parte C. . . . . . . . . . . .
Cinco variedades diferentes de planes
Medicare Advantage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Planes de cuidado coordinado:
HMO, POS y PPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Planes de cuidado coordinado: Planes para
Personas con Necesidades Especiales . . . . . . . . . .
Planes de Honorarios por Servicios Privados. . . .
Planes de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos. . .
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Una nota sobre las cifras
Esta guía proporciona información sobre los
costos de Medicare, como primas y deducibles.
Muchos de estos costos cambian de un año a otro.
Para obtener las cifras más actuales, llame a la
Línea de asistencia de Medicare. Página 56
Esta guía también brinda muchos ejemplos de
costos de tratamientos específicos o de primas
de planes privados. Estos costos varían de un plan
a otro y de un estado a otro. Sus costos específicos
también variarán.
Parte D de Medicare
Descripción general de la Parte D
de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Su parte de los costos de la Parte D
de Medicare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Cómo aprovechar al máximo un plan de la
Parte D de Medicare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Seguro complementario
de Medicare (Medigap)
Descripción general del seguro complementario
de Medicare (Medigap) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Qué cubren los planes complementarios
de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cómo funcionan las pólizas de seguro
complementario de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . 37
SolucionesdeMedicare.com
Copyright ©2014 UnitedHealthCare Services, Inc.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este
trabajo puede reproducirse o usarse sin el permiso
expreso por escrito de UnitedHealthCare Services, Inc.,
independientemente de la naturaleza comercial o no
comercial del uso.
Introducción
El programa Medicare ayuda a que casi
50 millones de estadounidenses obtengan
el cuidado de la salud que necesitan.
Eso es bueno. Igualmente importante es que
Medicare le ofrece opciones sobre cómo usted
puede recibir sus beneficios. Usted puede
encontrar una solución que satisfaga sus
necesidades, cualesquiera que sean.
Pero a veces, elegir la cobertura de Medicare
puede parecer difícil. Usted sabe que esta
decisión es importante para su salud y
su presupuesto, y quiere hacer un buen trabajo.
Esta decisión es importante, pero usted
ha tomado decisiones importantes antes.
Tendrá que pasar algún tiempo estudiando
sus opciones, pero al final, podrá encontrar
una solución que sea adecuada para usted.
UnitedHealthcare® creó esta guía para
presentarle las opciones disponibles y
explicarle las diferencias importantes. No es
una guía completa donde encontrará hasta
el más mínimo detalle de sus opciones,
pero le proporcionará una base sólida
para comprenderlas.
¿Por qué es tan importante esta decisión?
Porque los costos del cuidado de la salud
representan una parte importante del
presupuesto para muchas personas. No cabe
duda que hemos realizado grandes avances en
la medicina en los últimos 50 años, pero estos
avances implican un alto precio. Medicare
ofrece ayuda con estos costos. Sin embargo,
tomar la decisión adecuada para usted le
llevará una planificación mas detallada.
Dato útil
A buen entendedor, pocas palabras: No espere para conocer sus opciones. Si espera, es posible
que tenga menos opciones y que tenga que pagar más. Si usted tiene casi 65 años o hace poco que
reúne los requisitos de Medicare de algún otro modo, lea esta Guía Educativa ahora. Puede ayudarle
a decidir qué tipo de plan satisface mejor sus necesidades.
Guía Educativa
1
¿Cuáles son las ideas importantes?
Diez cosas importantes que debe saber
Los detalles de Medicare pueden ser complicados,
pero usted puede llegar a dominar las ideas
importantes en pocos minutos. A continuación
daremos un vistazo a 10 ideas importantes que
debe saber.
4
Hay dos formas de recibir Medicare.
••Puede elegir Medicare Original
(Partes A y B), que es proporcionado por
el gobierno federal.
••O elegir un plan Medicare Advantage (Parte C).
Estos planes son ofrecidos a través de compañías
de seguros privadas.
Una vez que haya tomado esa decisión, algunas
partes de Medicare le proporcionan varias opciones
de planes y de compañías privadas que los ofrecen.
Usted deberá realizar algunas comparaciones para
encontrar su mejor opción.
La cobertura de medicamentos
recetados ayuda a limitar los costos
de medicamentos.
Como miembro de Medicare, usted puede obtener
una cobertura opcional de medicamentos recetados
(Parte D).
••Puede inscribirse en un plan de la Parte D
independiente para acompañar su cobertura
de Medicare Original.
••También puede inscribirse en un plan
Medicare Advantage que incluya cobertura
de medicamentos recetados.
Si desea la cobertura de la Parte D de Medicare,
no se demore. Si no se inscribe en la Parte D de
Medicare tan pronto como reúna los requisitos,
es posible que deba pagar una multa en su prima a
menos que califique para una excepción. Página 28
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Con Medicare Original, usted pagará
una parte del costo.
••Usted contribuyó a Medicare mediante el pago
de impuestos. Por eso reúne los requisitos de
Medicare al cumplir 65 años o hace poco que reúne
los requisitos de Medicare de algún otro modo.
••Medicare Original no paga todo. Usted seguirá
pagando una parte del costo en las primas
mensuales y los copagos.
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Seguro complementario de Medicare
le ayuda a controlar los costos directos
de su bolsillo.
Si necesita mucha atención médica, es posible que
termine pagando facturas abultadas. Los planes de
seguro complementario de Medicare ayudan con
algunos de los gastos que no pagan las Partes A y B
de Medicare, como los copagos y deducibles.
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A
¿Qué es un proveedor?
En toda esta guía, usted verá que se hace
referencia a “proveedores”. Un proveedor es
cualquier persona o instalación que ofrece
servicios médicos, como un médico, un
hospital, una farmacia, un laboratorio o
una clínica para pacientes ambulatorios.
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Conozca las opciones de su estado.
••Medicare Original (Partes A y B) es igual
en todo el territorio de los Estados Unidos.
••Sin embargo, Medicare Advantage (Parte C)
y los planes de medicamentos recetados (Parte D)
son ofrecidos por compañías de seguros privadas y
podrían estar disponibles sólo en ciertos condados,
estados o regiones.
••Las pólizas complementarias de Medicare ofrecen
cobertura nacional y están disponibles por estado.
Usted tendrá que averiguar cuál está disponible en
su área. Y si planea mudarse, seguramente querrá
saber si su cobertura lo acompañará.
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Inscríbase en el momento oportuno.
6
El período de inscripción inicial de Medicare
es su primera oportunidad de inscribirse en Medicare.
En la mayoría de los casos, este período abarca los
tres meses anteriores a su cumpleaños número 65,
el mes de su cumpleaños y los tres meses posteriores
al mes de su cumpleaños.
••Si se inscribe antes del mes en que cumple
65 años, la cobertura comenzará el primer día
del mes de su cumpleaños.
••Si se inscribe durante el mes de su cumpleaños
o después, la cobertura comenzará el primer día
del mes siguiente a la fecha en que se inscribió.
7
Analice sus opciones una vez al año.
Después de elegir su cobertura de Medicare,
puede hacer cambios cada año durante el período de
inscripciones abiertas de Medicare, del 15 de octubre
al 7 de diciembre. Analice su cobertura para ver si
aún satisface sus necesidades.
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MES
Período de elección especial
(SEP, por sus siglas en inglés)
de Medicare
En algunos casos, es posible que pueda inscribirse
en un plan, o cambiar de plan, fuera del período
de inscripción inicial de Medicare y del período de
inscripciones abiertas de Medicare. Esto incluye
cambios en su situación de vida, por ejemplo:
••Usted se jubila y deja un plan de cuidado de
la salud que tenía a través de su empleador o
sindicato.
••Se muda fuera del área de servicio de su plan
de salud actual.
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Analice su cobertura actual.
Por ejemplo, si tiene una cobertura de grupo
por su trabajo, o un seguro para jubilados de un
empleador anterior, usted querrá saber cómo se
adecua a Medicare.
10
Hay ayuda disponible.
Medicare puede ser complicado, pero hay
ayuda disponible. Las personas que tienen pocos
ingresos y bienes disponen de ayuda financiera
adicional con los costos de Medicare. Además,
podrá contar con asesoramiento para ayudarle a tomar
decisiones acertadas sobre la cobertura, sin importar
sus ingresos. Para obtener más detalles consulte
la página 56.
Medicare no cubre todo.
Medicare no cubre la totalidad del cuidado que usted
podría llegar a necesitar. Cada parte de Medicare
tiene exclusiones o cosas que no cubre. Por ejemplo,
Medicare no cubre el cuidado a largo plazo.
¿Qué cosas no cubre Medicare Original?
A continuación encontrará algunos ejemplos de cosas
que no cubre Medicare.
La mayoría de los servicios
de cuidado dental
Cuidado rutinario de los ojos
Exámenes de audición rutinarios
La mayoría del cuidado de la
salud mientras viaja fuera de los
Estados Unidos
Cuidado de custodia (ayuda para
bañarse, vestirse, alimentarse, etc.)
Cuidado a largo plazo
Cirugía estética
La mayoría de los servicios
quiroprácticos
Cuidado rutinario de los pies
Cuidado de custodia (ayuda para
bañarse, vestirse, alimentarse, etc)
Guía Educativa
3
Cómo prepararse para Medicare
Esta Guía Educativa está pensada para personas que
están por inscribirse en Medicare por primera vez.
También contiene información que puede ayudar a las
personas que ya están inscritas en Medicare pero que
aún tienen preguntas.
A medida que usted se prepara para inscribirse
en Medicare, le servirá tener una idea de cuándo
reúne los requisitos de Medicare y quién maneja los
documentos cuando usted se inscribe.
¿Cuándo reúno los requisitos?
Usted reúne los requisitos para inscribirse en Medicare
si se identifica con las siguientes características: 1 Tiene 65 años de edad, o
tiene menos de 65 y califica
por discapacidad u otra
situación especial.
2 Es ciudadano estadounidense o
residente legal que ha vivido en los
Estados Unidos durante al menos
cinco años consecutivos.
A continuación encontrará algunas cosas que
debe saber acerca de la regla “de los 65 años”.
Aunque ya cobre el Seguro Social,
debe esperar hasta que cumpla 65
años.
Debe tener 65 años. La edad
de su cónyuge no cuenta.
Aunque todavía no cobre el
Seguro Social, reúne los requisitos
a la edad de 65 años.
Si tiene preguntas sobre cuándo reunirá los requisitos
de Medicare, visite Medicare.gov, o llame a su
oficina local de la Administración del Seguro Social
para obtener más información (consulte los recursos
en la página 56).
¿Cómo empiezo?
Debe iniciar el proceso de inscripción con el Seguro
Social. Consulte el sitio de internet, llame o visite
la oficina local del Seguro Social para comenzar
el proceso. La Administración del Seguro Social
maneja la mayoría de los documentos para la
inscripción en Medicare. La primera carta que
reciba sobre Medicare provendrá probablemente
del Seguro Social. Si usted está percibiendo los
beneficios del Seguro Social cuando cumple 65 años,
el Seguro Social lo inscribirá automáticamente en
la Parte A y Parte B de Medicare, pero si usted
sospecha que habrá algún problema, consulte con su
oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también puede ayudarle a averiguar
si usted reúne los requisitos para que se le proporcione
ayuda adicional con el costo de la cobertura
de Medicare. Para obtener más información sobre
la inscripción en Medicare y la obtención de ayuda
adicional con los costos de Medicare, consulte las
páginas 41 y 42.
¿Qué ocurre con la cobertura de salud que
tengo ahora?
Cuando tome sus decisiones sobre Medicare, tenga
en cuenta su cobertura de salud actual. Si se jubiló,
podría ser la cobertura de salud para jubilados de
su empleador anterior o de su sindicato. Si aún
está trabajando, es posible que tenga la cobertura
de salud de su trabajo actual. O puede que haya
contratado su propio seguro de salud.
Tendrá que averiguar si puede mantener cualquier
cobertura que tenga ahora y cuáles podrían ser sus costos.
Es posible que tenga más opciones disponibles para usted
que las opciones estándar descritas en esta guía.
Evalúe sus opciones con alguien que esté familiarizado
con los detalles de la cobertura que tiene ahora. Si la
cobertura proviene de un empleador o sindicato,
usted puede comenzar con un administrador de
recursos humanos o un especialista en beneficios.
O converse con el servicio al cliente de la compañía
de seguros que proporciona el plan. Investigue.
En algunos casos, si mantiene su cobertura actual y
deja para después la inscripción en Medicare, es posible
que tenga menos opciones y pague más.
Dato útil
Esta guía le proporciona una base sólida para contratar la cobertura de Medicare, pero no puede
ayudarle a escoger planes específicos. Para ello, usted deberá comparar sus necesidades de
cuidado de salud y presupuesto con lo que tienen para ofrecer los planes individuales. Para obtener
más información consulte la página 56.
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SolucionesdeMedicare.com
Lo que necesita para decidir
Una vez que decida esto, tendrá que tomar
otras decisiones. Si elige Medicare Advantage,
tendrá que escoger un plan específico de una
compañía en particular. Si elige Medicare Original,
tendrá más opciones. Si quiere contratar una
póliza complementaria de Medicare o un plan de
medicamentos independiente, deberá elegir entre
diversos planes y compañías.
Su decisión más importante, y la que debe
tomar primero, es si quiere tener Medicare Original
(Parte A y Parte B) o Medicare Advantage (Parte C).
Cubren los mismos servicios básicos, pero funcionan
de manera diferente. Su decisión dependerá de
sus necesidades. Esta guía le ayudará a comprender
lo que está eligiendo.
Opciones de Medicare
Paso 1
Inscríbase en Medicare Original cuando comience a reunir los requisitos.
MEDICARE ORIGINAL
PARTE
+
PARTE
Cubre
estadías en
el hospital
Cubre visitas
al médico y
como paciente
ambulatorio
Provisto por el gobierno
Paso 2
Si necesita más cobertura, usted tiene opciones.
Opción 1
Mantener Medicare Original
y agregar:
SEGURO
COMPLEMENTARIO DE
MEDICARE
u
Opción 2
MEDICARE
ADVANTAGE(PARTE C)
PARTE
Cubre algunos o todos los costos
que las Partes A y B no cubren
Combina las
Partes A y B
Beneficios
adicionales
Ofrecido por compañías privadas
y/o
PARTE D DE MEDICARE
PARTE
Cubre medicamentos recetados
Ofrecido por compañías privadas
PARTE
La mayoría de
los planes cubren
medicamentos
recetados
Ofrecido por compañías privadas
Guía Educativa
5
¿Cómo funciona el costo compartido?
Cuatro palabras que usted tiene que saber
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Prima
La prima es una cantidad fija que usted debe pagar
para participar. La mayoría de las primas de Medicare
se cobran por mes.
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MARZO
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Métodos de costo compartido
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Deducible
El deducible es una cantidad preestablecida que usted
tiene que pagar primero, antes de que Medicare o una
compañía de seguros privada comiencen a ayudarle con
los costos.
FEDERAL RESERVE NOTE
FEDERAL RESERVE NOTE
FEDERAL RESERVE NOTE
FEDERAL RESERVE NOTE
FEDERAL RESERVE NOTE
El plan le ayudaa pagar
L ímite
FEDERAL RESERVE NOTE
FEDERAL RESERVE NOTE
FEDERAL RESERVE NOTE
Usted paga
FEDERAL RESERVE NOTE
Comprender cómo funcionan los costos compartidos
de Medicare es una parte importante de la elección
de los beneficios de Medicare apropiados para usted.
Usted se encontrará con cuatro palabras una y
otra vez en esta guía: prima, deducible, copago,
coaseguro. Estas palabras tienen significados
especiales en Medicare, y dominarlas valdrá la
pena. Las palabras son los nombres de los diferentes
métodos que usa Medicare para compartir con usted
el costo de su cuidado de la salud. El razonamiento
de Medicare es simple. Si usted paga parte del costo
del cuidado de la salud que recibe, lo usará de manera
más cuidadosa. Además, estará motivado para hacer
cosas que le ayuden a mantenerse saludable y que
puedan reducir su necesidad de atención médica.
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Copago
Copago es una cantidad fija que usted paga,
como $10, por un servicio o producto. Algunas
personas llaman a esto “pago compartido”.
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Coaseguro
Coaseguro es la división de sus costos de cuidado
de la salud con el plan de acuerdo con un porcentaje.
Por ejemplo, usted paga el 20% y el plan paga
el 80% restante.
20%
80%
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D07395983A
D07395983A
Dato útil
Es fácil concentrarse sólo en la cantidad de la prima cuando contrata planes y pólizas. Pero
también debería analizar cuánto gastará en costos compartidos (deducibles, copagos y coaseguros).
En ocasiones, un plan con una prima más baja podría costarle más caro debido a que tiene un
costo compartido mayor por los servicios que usted usa. Recuerde que las primas, los deducibles
y copagos de Medicare que se muestran en esta guía son correctos para el 2014, pero pueden
cambiar de un año a otro.
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SolucionesdeMedicare.com
Un adelanto de lo que está por venir
Lo que usted encontrará en este libro
PARTE
+
Parte A de Medicare
Ayuda con el cuidado hospitalario.
Páginas 8-11
PARTE
Provisto por el gobierno
MEDICARE ORIGINAL
PARTE
+
PARTE
¿Qué es una “Parte”?
¿Se pregunta qué es una
Parte? Es sólo un nombre
que el Congreso usaba para
identificar las secciones de
la ley que creó Medicare.
Podrían haber dicho “Capítulo”
o “Sección”, pero eligieron
“Parte”.
Parte B de Medicare
Ayuda con las visitas al
médico y el cuidado como
paciente ambulatorio.
Páginas 12-15
Provisto por el gobierno
MEDICARE
ADVANTAGE(PARTE C)
PARTE
Parte C de Medicare
(también llamada Medicare
Advantage) Planes que combinan
los servicios de la Parte A y de
la Parte B, y con frecuencia
de la Parte D de Medicare.
Páginas 16-27
Ofrecido por compañías privadas
Parte A de Medicare Parte B de Medicare Parte C de Medicare
MEDICARE ORIGINAL
Parte D de Medicare Complemento de Medicare
Parte D de Medicare
Ayuda con los medicamentos
recetados de dos formas:
inscripción voluntaria en un plan
independiente de la Parte D
de Medicare, o un plan de la
Parte C (Medicare Advantage)
Ofrecido por compañías privadas que ofrezca cobertura de
medicamentos recetados.
Páginas 28-33
PARTE D DE MEDICARE
PARTE
Seguro complementario
SEGURO COMPLEMENTARIO de Medicare
DE MEDICARE
(también llamado Medigap) No es
parte de Medicare, pero se diseñó
para ayudarle a reducir sus gastos
médicos en la Parte A y Parte B
de Medicare. Páginas 34-37
Ofrecido por compañías privadas
Guía Educativa
7
Parte A de Medicare
Descripción general
de la Parte A de Medicare
Idea importante
Proporcionar ayuda con el costo de las
estadías en el hospital como paciente
hospitalizado y los servicios de enfermería
especializada posteriores una estadía
en el hospital, además de alguna otra
atención especializada
Descripción
El seguro de la Parte A de Medicare ayuda a pagar el
cuidado “necesario por razones médicas” (cuidado por
una enfermedad o un problema de salud) que incluye
una estadía en el hospital como paciente hospitalizado.
La Parte A también ayuda a pagar una estadía en
una instalación de enfermería especializada como
seguimiento de una estadía en el hospital, cuidados
a enfermos en fase terminal y algún tipo de cuidado
de la salud especializado a domicilio para las personas
confinadas en su casa. La Parte A también ayuda
a pagar algunas transfusiones de sangre.
¿A qué proveedores puedo ir?
Usted puede elegir a cualquier proveedor calificado
en los Estados Unidos que haya sido aceptado por
Medicare y que acepte nuevos pacientes. Debido a
que la Parte A ofrece los mismos beneficios en
todos los Estados Unidos, usted no está limitado
a un estado o una región en particular para obtener
cuidado de la salud.
Límites de cobertura
Si usted está hospitalizado durante mucho tiempo
(más de 90 días por vez), existen límites en la cantidad
de días de cuidado que la Parte A le ayudará a pagar.
Del mismo modo, existen límites en la cantidad de
días de cuidado en una instalación de enfermería
especializada que la Parte A le ayudará a pagar.
La Parte A paga una cantidad ilimitada de visitas para
recibir cuidado de la salud especializado a domicilio o de
visitas de cuidados paliativos, pero usted debe cumplir
ciertas condiciones para recibir cualquier tipo de ayuda.
¿En qué aspectos no recibiré ayuda?
La Parte A le ayuda a pagar los costos del cuidado
hospitalario cuando usted está enfermo. Sin embargo,
hay algunas cosas que no paga. La mayoría de los
servicios médicos que recibe en el hospital están
cubiertos por la Parte B y tendrá que pagar el deducible
de la Parte B y un coaseguro del 20%. La Parte A
no pagará costos personales en el hospital, como
cargos por un televisor o por llamadas telefónicas.
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SolucionesdeMedicare.com
Tampoco ayuda con el costo de “cuidado de custodia”.
Este tipo de cuidado ayuda con las actividades de la
vida diaria, como comer, bañarse o vestirse. El cuidado
de custodia no requiere la clase de atención médica
especializada que se brinda en un hospital o en una
instalación de enfermería especializada, por lo tanto,
la Parte A no lo cubre.
Para obtener más información sobre dónde encontrar
cuidado de custodia, consulte la página 56.
¿Qué cubre la Parte A?
Un cuarto semiprivado
Sus comidas en el hospital
Servicios de enfermería
especializada
Cuidado en unidades especiales,
como en cuidados intensivos
Medicamentos, suministros médicos
y equipo médico como paciente
hospitalizado
Exámenes de laboratorio, radiografías
y tratamiento de radiación como
paciente hospitalizado
Servicios de quirófano y sala de
recuperación
Sangre para transfusiones en un
hospital o en una instalación de
enfermería especializada
Servicios de rehabilitación, como
fisioterapia recibida a través de servicios
de cuidado de la salud a domicilio
Cuidado de la salud especializado
en su hogar, en el caso de que usted
esté confinado en casa y que sólo
necesite cuidado a tiempo parcial
Cuidado de la salud para controlar
los síntomas y el dolor de quienes
padecen una enfermedad terminal
(“cuidados paliativos”)
PARTE
Inscripción
Costo compartido
¿Cómo me inscribo?
Si usted está recibiendo los beneficios del Seguro
Social cuando comienza a reunir los requisitos,
será inscrito automáticamente en las Parte A y B,
pero si sospecha que habrá algún problema, consulte
con su oficina local del Seguro Social.
Si no está recibiendo beneficios del Seguro Social,
puede inscribirse en la Parte A en su oficina local
del Seguro Social.
Prima
La Parte A no tiene primas en el caso de que
usted o su cónyuge hayan hecho contribuciones en
nómina al Seguro Social durante al menos 10 años
(40 trimestres).
Si usted califica para Medicare de algún otro modo
pero ni usted ni su cónyuge contribuyeron al Seguro
Social durante al menos 10 años, usted pagará una
prima mensual de hasta $426 en el 2014.
En el caso de que usted deba pagar una prima por
la Parte A y no se inscriba en la Parte A cuando
comience a reunir los requisitos de Medicare,
su prima podría ser más alta si se inscribe
más adelante.
Deducible
Antes de que la Parte A comience a pagar su parte
de los costos, usted debe pagar primero un deducible.
En el 2014, su deducible de la Parte A es de $1,216.
Usted pagará este deducible por cada estadía en
el hospital, sujeto a ciertos límites.
Copago
Usted paga un copago después de que haya
permanecido una cierta cantidad de días. Por estadías
en el hospital, usted pagará $304 (2014) por día desde
el día 61 hasta el 90 y $608 (2014) por día desde el
día 91 hasta el 150. En una instalación de enfermería
especializada, usted pagará $1,527 (2014) por día
desde el día 21 hasta el 100 de hospitalización.
También pagará un copago de $5 (2014) por cada
medicamento recetado para pacientes ambulatorios
que reciba en cuidados paliativos.
¿Cómo me puedo inscribir en la Parte A?
En cuanto comience a reunir los requisitos de Medicare,
puede inscribirse en la Parte A. Simplemente inscríbase
en su “período de inscripción inicial”. También puede
inscribirse más adelante, pero sólo durante ciertos
períodos del año, a menos que califique para
una excepción. Página 42
¿Puede la Parte A negarse a cubrirme o
demorar mi cobertura?
Suponiendo que usted reúna los requisitos de
Medicare, no pueden negarle la Parte A debido a su
historial médico o a una enfermedad preexistente.
El momento en que comienza su cobertura depende
de cuándo se inscriba. Si se inscribe a la brevedad del
inicio de su período de inscripción inicial, su cobertura
comenzará el primer día del mes en que califique.
¿Cómo funciona la renovación?
Su cobertura de la Parte A se renueva automáticamente
de un año a otro. Usted no tiene que hacer nada.
Coaseguro
Usted pagará un pequeño pago de coaseguro si usa
relevo de descanso al cuidador de pacientes que reciben
cuidados paliativos.
Guía Educativa
9
Parte A de Medicare
Costos
Parte A de Medicare
Su parte de los costos
de la Parte A
La Parte A paga la mayor parte del costo de las
estadías en el hospital que duran hasta 60 días.
Sin embargo, si usted está hospitalizado durante
mucho tiempo, deberá pagar una gran parte del costo.
¿Cuál es mi parte?
En la Parte A, usted pagará un deducible por cada
“período de beneficios”. También pagará un copago
diario después del día número 60 de una estadía
prolongada en el hospital.
¿Cómo funciona esto?
Un período de beneficios comienza cuando usted
ingresa al hospital y termina cuando usted ha estado
60 días seguidos fuera del hospital. Si usted ingresa
y sale del hospital varias veces en el lapso de unas
semanas por la misma condición, ese lapso seguirá
siendo un período de beneficios.
En el 2014, el deducible es de $1,216. Además,
si su estadía en el hospital dura más de 60 días en
un período de beneficios, usted pagará un copago
considerable por cada día entre los días 61 y 150.
La Parte A limita la cantidad de estadías prolongadas
en el hospital (hospitalizaciones de más de 90 días)
por las que pagará. Cuando se inscriba en la Parte A,
usted obtendrá 60 días de “reserva una vez en la vida”.
Cada vez que esté hospitalizado más de 90 días,
puede usar los días de reserva una vez en la vida para
cubrir los días que esté hospitalizado durante más
de 90 días.
Después de que haya agotado sus días de reserva una
vez en la vida (60 días), la Parte A sólo pagará los
primeros 90 días de cualquier estadía en el hospital.
Y eso está sujeto a los deducibles y copagos normales.
Después de 90 días, usted es responsable de pagar
su propio cuidado de la salud. Para saber cómo
funciona esto, vea el ejemplo de Juan. Página 11
La Parte A también limita la cantidad de días que pagará
por su estadía en un hospital psiquiátrico en su vida.
Ejemplo: una estadía breve
Paga un deducible
de $1,216
Julia pasa tres días en el hospital.
Deducible
Del día 1 al 3
$1,216
$0
Total que paga Julia
$1,216*
Ejemplo: un solo período de beneficios
Dado de alta Reingresó
Menos
de 60 días
Paga un deducible
de $1,216
Héctor estuvo hospitalizado durante 5 días en
diciembre. Volvió a ingresar al hospital a comienzos
de febrero y estuvo hospitalizado durante 3 días.
Héctor no estuvo fuera del hospital durante 60 días
antes de que volviera al hospital a comienzos de
febrero, de manera que sus 8 días corresponden a un
solo período de beneficios. Paga su deducible una
sola vez.
Deducible
Del día 1 al 5 y del día 6 al 8
Total que paga Héctor
10
SolucionesdeMedicare.com
$1,216
$0
$1,216*
PARTE
Ejemplo: estadía prolongada en el hospital
Parte A de Medicare
Ejemplo: dos períodos de beneficios diferentes
Dado de alta Reingresó
EN
O
Paga un deducible
de $1,216
Menos
de 60 días
Paga un deducible
de $1,216
Margarita estuvo hospitalizada durante 5 días
en enero. Volvió a ingresar al hospital en septiembre
y estuvo hospitalizada durante 65 días. Debido a que
estuvo fuera del hospital durante más de 60 días,
su segunda hospitalización comenzó un nuevo
período de beneficios.
Deducible 1 (enero)
Del día 1 al 5
Deducible 2 (septiembre)
Del día 1 al 60
Del día 61 al 65 (5 días a $304 cada uno)
Total que paga Margarita
ER
$1,216
$0
$1,216
$0
$1,520
$3,952*
Juan estuvo hospitalizado 185 días antes de que
sus médicos consideraran que podían darle de alta.
La Parte A deja de pagar el cuidado de Juan después
del día 150, porque usó todos sus días de reserva
una vez en la vida y no le queda cobertura de la
Parte A. Los cargos de hospital del día 151 al 185 son
de $1,200 por día.
Deducible
Del día 0 al 60
Del día 61 al 90 (30 días a $304 cada uno)
Del día 91 al 150 (60 días a $608 cada uno)
Del día 151 al 180
(35 días a $1,200 cada uno)
Total que paga Juan
$1,216
$0
$9,120
$36,480
$42,000
$88,816*
*Estos ejemplos sólo muestran los cargos de hospital.
Puede haber un costo compartido adicional por
servicios de médicos, laboratorio y radiología.
Guía Educativa
11
Descripción general
de la Parte B de Medicare
Parte B de Medicare
Idea importante
Proporciona ayuda con el costo de las
visitas al médico y otros servicios médicos
Descripción
El seguro de la Parte B de Medicare ayuda a pagar
diversos servicios de cuidado de la salud necesario
por razones médicas, es decir, el cuidado de una
enfermedad o un problema de salud. Esto incluye
servicios como visitas al consultorio médico,
cuidado en hospitales y clínicas cuando usted no es
admitido para una estadía como paciente hospitalizado,
pruebas de laboratorio y algunos exámenes
de diagnóstico, y algún tipo de atención de enfermería
especializada a domicilio si usted está confinado en
su casa.
La Parte B también cubre la mayoría de los
servicios médicos que recibe en un hospital como
paciente hospitalizado, aunque otros servicios
hospitalarios están cubiertos por la Parte A. La Parte
B es voluntaria, pero la mayoría de las personas se
inscriben en cuanto comienzan a reunir los requisitos.
La Parte B de Medicare está facilitando el acceso
al cuidado preventivo. Ahora cubre un examen de
bienestar anual además de exámenes preventivos
adicionales sin costo para usted.
¿A qué proveedores puedo ir?
Usted puede elegir cualquier proveedor que reúna
los requisitos para participar en Medicare y que
acepte nuevos pacientes.
Límites de cobertura
Como regla general, la Parte B no limita la cantidad
de servicios de la Parte B que usted puede recibir,
siempre y cuando su cuidado sea necesario por razones
médicas para tratar una enfermedad o condición.
Sin embargo, existen límites en algunos servicios.
Por ejemplo, existen límites en el monto que la Parte B
pagará en un solo año por terapia ocupacional y terapia
del habla. Algunos exámenes y servicios de cuidado
preventivo sólo están cubiertos a intervalos específicos,
como una vez al año por una vacuna contra la gripe.
La Parte B ofrece los mismos beneficios en todo
el territorio de los Estados Unidos. Usted no está
limitado a un estado o una región en particular para
recibir cuidado de la salud.
¿En qué aspectos no recibiré ayuda?
La Parte B se centra en ayudarle a pagar los costos
del cuidado necesario por razones médicas cuando
12
SolucionesdeMedicare.com
está enfermo. Sólo en situaciones muy limitadas
cubre cuidado de la vista, los dientes o la audición.
La Parte B no cubre la atención médica que usted
reciba fuera de los Estados Unidos, excepto en
algunas situaciones muy limitadas.
La Parte B tampoco cubre el costo de ayuda con
las actividades de la vida diaria, como comer,
bañarse o vestirse.
¿Qué cubre la Parte B?
Visitas al médico (incluyen un examen
de bienestar anual)
Servicios de centros
de cirugía ambulatoria
Servicios médicos para
pacientes ambulatorios
Algún tipo de cuidado preventivo,
como vacunas contra la gripe
y vacunas contra la pulmonía
Servicios de laboratorio clínico
(análisis de sangre, de orina, etc.)
Radiografías, imágenes por
resonancia magnética (MRI, por sus siglas
en inglés), tomografías computarizadas
(CT Scans), electrocardiogramas y
algunos otros exámenes de diagnóstico
Algunos exámenes de diagnóstico,
como pruebas de detección del
cáncer colorrectal y de próstata,
y mamografías
Equipo médico duradero para usar
en el hogar (oxígeno, sillas de ruedas,
andadores, etc.)
Servicios de sala de emergencias
PARTE
La atención de enfermería especializada
y los servicios de un auxiliar de salud
para aquellas personas que están
restringidas a permanecer en su hogar
a tiempo parcial o intermitente
Coaseguro
Una vez que paga su deducible, la Parte B comparte
el costo del cuidado con usted. La Parte B generalmente
paga el 80% y usted paga el 20% como coaseguro.
Para obtener más información sobre los detalles
de coaseguro de la Parte B consulte la página 14.
Cuidado de salud mental como
paciente ambulatorio
Inscripción
Estos son ejemplos de los aspectos más
importantes en los que le ayudará la Parte B.
Para ver una lista completa, visite Medicare.gov.
Costos
Prima
Usted pagará una prima por la Parte B, cuya cantidad
dependerá de su ingreso anual y puede deducirse
automáticamente de sus beneficios del Seguro Social.
Para el año 2014, la prima varía entre $104.90
y $335.70 mensuales.
Es posible que pague una multa si no se inscribe en la
Parte B cuando reúna los requisitos por primera vez.
Su costo por la Parte B puede subir un 10% por cada
período completo de 12 meses que podría haber
tenido la Parte B pero no se inscribió. Usted pagará
esa multa mientras esté inscrito en la Parte B.
Es posible que esta multa no se aplique a usted
si aún está trabajando para un empleador que le
proporciona cobertura de salud de grupo cuando
reúna los requisitos de Medicare.
Costo compartido
Deducible
Antes de que la Parte B comience a pagar una parte
de sus costos por la Parte B, usted primero debe pagar
un deducible una vez al año. En el 2014, su deducible
es de $147 por el año.
Copago
Los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
tienen copagos por cada servicio que recibe en un
hospital como paciente ambulatorio.
¿Cómo funciona la renovación?
La cobertura de la Parte B se renueva
automáticamente de un año a otro, siempre que usted
pague la prima. Usted no tiene que hacer nada.
Guía Educativa
13
Parte B de Medicare
Algunos medicamentos recetados
administrados por un médico, como
medicamentos de quimioterapia
¿Cuándo me puedo inscribir en la Parte B?
En cuanto comience a reunir los requisitos
de Medicare, puede inscribirse en la Parte B.
Simplemente inscríbase en su “período de
inscripción inicial”. Página 42
También puede inscribirse en la Parte B más adelante,
pero sólo durante ciertos períodos del año, a menos que
califique para una excepción, por ejemplo, si continúa
trabajando después de haber cumplido los 65 años y
sigue teniendo la cobertura de su empleador. Página 42
¿Cómo me inscribo?
Si usted está recibiendo los beneficios del Seguro
Social cuando cumple 65 años o comienza a reunir los
requisitos de Medicare de algún otro modo, será inscrito
automáticamente en las Parte A y B, pero si sospecha
que habrá algún problema, consulte con su oficina local
del Seguro Social. Si no quiere inscribirse en la Parte B,
puede ir a su oficina local del Seguro Social para
rechazar la cobertura de la Parte B.
Si no está recibiendo beneficios del Seguro Social,
puede inscribirse en la Parte B en su oficina local del
Seguro Social.
¿Puede la Parte B negarse a cubrirme o
demorar mi cobertura?
Suponiendo que usted reúna los requisitos de
Medicare, no pueden negarle la Parte B debido a su
historial médico o a una enfermedad preexistente.
El momento en que comienza su cobertura depende
de cuándo se inscriba. Si se inscribe inmediatamente al
inicio de su período de inscripción inicial, su cobertura
comenzará el primer día del mes en que comience a
reunir los requisitos de Medicare.
Su parte de los costos
de la Parte B
Parte B de Medicare
En la Parte B, usted pagará una parte del costo de
cuidado cuando lo reciba, que será la misma cantidad
sin importar si necesita poco o mucho cuidado.
¿Cuál es mi parte?
Pagará su parte como un deducible, copago y
coaseguro. En el 2014, su deducible de la Parte B es de
$147 por año. Por lo general, la Parte B paga el 80%
del costo del coaseguro y usted el 20% restante. Existen
algunas excepciones a esa regla, que se analizan a
continuación.
No hay límites en los gastos directos de su
bolsillo para el costo compartido en la Parte B.
Si usted tiene una condición crónica que requiere
de mucho cuidado, o una enfermedad grave,
las cantidades del costo compartido pueden ser
considerables.
¿Cómo funciona esto?
Medicare cubre miles de procedimientos médicos
específicos y decide cuánto está dispuesto a pagar
por cada uno de ellos. La cantidad que pagará la
Parte B por cualquier procedimiento determinado
se denomina la “cantidad aprobada por Medicare”.
Cuando usted paga su parte, la cantidad que se
está dividiendo con la Parte B generalmente es
la cantidad aprobada por Medicare. Sin embargo,
en algunos casos su parte puede ser más del 20%
de la cantidad aprobada por Medicare.
Cargos excesivos
No obstante, algunos médicos no aceptan la
cantidad aprobada por Medicare como pago total.
Medicare reduce un 5% de la cantidad aprobada por
Medicare para estos médicos. La Parte B también
permite que estos médicos le cobren a usted hasta
un 15% adicional de la cantidad aprobada por
Medicare reducida. (En algunos estados este tope es
menos del 15%, y en otros los cargos adicionales están
totalmente prohibidos). Esto se llama “facturación
del saldo” o “cargos excesivos”.
Porcentajes de coaseguro
El porcentaje de costo compartido no siempre es
del 20%.Por ejemplo, por servicios para la salud mental
de pacientes ambulatorios, su coaseguro del 2014 es
del 35%.
Cantidades de los copagos
Algunos costos compartidos en la Parte B usan
copagos en vez de coaseguros. En estos casos,
Medicare establece una cantidad de dinero que usted
tendrá que pagar.
Aceptación de la asignación
La mayoría de los médicos acepta el pago de la
cantidad aprobada por Medicare como pago total.
Esto se llama “aceptación de la asignación”. Si su
médico acepta la asignación, su parte se limita
al 20% de la cantidad aprobada por Medicare.
¿Qué son las cuotas “usuales y habituales”?
La cantidad “aprobada por Medicare” para un servicio generalmente es diferente de la cantidad
que cobraría un proveedor de cuidado de la salud a un paciente sin Medicare por el mismo servicio.
Dicha cantidad a menudo se denomina la cuota “usual y habitual” del proveedor. La factura de un
proveedor puede indicar la cuota usual y habitual, pero dicha cantidad no se utiliza para calcular las
cantidades que usted o Medicare pagarán.
14
SolucionesdeMedicare.com
PARTE
Ejemplo: médico que acepta la asignación
Ejemplo: médico que no acepta la asignación
Elena visitó a un médico que no acepta la asignación.
Elena ya cumplió con el deducible.
Interpretación de prueba de esfuerzo cardiovascular
Lectura de radiografía de diagnóstico
Cuota usual y habitual del médico
Cantidad total aprobada por Medicare
Medicare paga el 80% de la cantidad aprobada
El coaseguro del 20% de Elena
El total que paga Elena
Elena visitó a un médico que no acepta la asignación.
Elena ya cumplió con el deducible.
$175
Lectura de radiografía de diagnóstico
$125
Cuota usual y habitual del médico
$300
Cantidad total aprobada por Medicare
$220
Cantidad aprobada por Medicare reducida
$209
(el 95% de la cantidad aprobada por Medicare)
Cantidad aprobada por Medicare + 15%
$240
de la cantidad aprobada
Medicare paga el 80% de la cantidad $167
aprobada por Medicare reducida
El coaseguro del 20% de Elena
$42
El 15% de “cargo excesivo” de Elena
$31
El total que paga Elena
$73
(coaseguro + cargos excesivos)
$175
$125
$300
$220
$176
$44
$44
Nota: Aunque este médico no acepta la asignación,
Medicare aún limita los cargos excesivos que Elena
debe pagar en un 15% de la cantidad aprobada
por Medicare. El médico recibe $240. Esta cantidad
es menor que las cuotas usuales y habituales
de $300 pero mayor que la cantidad aprobada
por Medicare.
Guía Educativa
15
Parte B de Medicare
Elena visitó a un médico que acepta la asignación.
Ella ya pagó su deducible anual.
Descripción general de la Parte C
de Medicare:Medicare Advantage
Parte C de Medicare
Idea importante
Proporcionar un solo plan que combine
la ayuda con los costos del hospital, las
visitas al médico y otros servicios médicos,
además de la cobertura de medicamentos
recetados si quiere una
Descripción
Los planes de la Parte C de Medicare normalmente se
denominan planes “Medicare Advantage”. Todos los
planes Medicare Advantage son administrados por
compañías privadas y todos combinan la cobertura
para estadías en el hospital con cobertura para visitas
al médico. Usted puede elegir un plan que incluya la
cobertura de medicamentos recetados, a menudo sin
prima adicional, o puede elegir un plan sin cobertura
de medicamentos recetados.
Para obtener más información sobre los tipos de
planes Medicare Advantage específicos, consulte las
páginas 20–27.
¿A qué proveedores puedo ir?
Los términos de estos planes varían. En algunos
planes, el cuidado de la salud está “coordinado”.
Eso significa que el plan coordina su cobertura
a través de un médico de atención primaria que
maneja el cuidado que usted recibe de especialistas
y hospitales. Es posible que tenga que elegir
médicos y hospitales específicos.
En otros planes, usted puede recibir cuidado de
cualquier proveedor que reúna los requisitos de
Medicare y acepte los términos, las condiciones y las
tarifas de pago del plan antes de proporcionar cobertura.
Los médicos y hospitales pueden decidir si aceptan o no
dichos términos, condiciones y tarifas de pago cada vez
que prestan servicios cubiertos.
Todos los planes Medicare Advantage tienen “áreas de
servicio”. Estas áreas generalmente son un condado,
estado o región donde ofrecen cobertura. Por lo general,
usted debe viviren el área de servicio de un plan
para poder inscribirse en él. Sin embargo, todos los
planes Medicare Advantage deben ofrecer cobertura
de cuidado de emergencia, atención de urgencia
(atención proporcionada fuera de un consultorio médico
o sala de emergencias por condiciones que requieren
atención inmediata) y diálisis renal en todo el país.
Límites de cobertura
Las condiciones de estos planes varían. Revise los
detalles del plan para conocer los límites o exclusiones
que podría tener en la cobertura.
16
SolucionesdeMedicare.com
¿En qué aspectos no recibiré ayuda?
Los planes Medicare Advantage deben cubrir los
mismos servicios que las Partes A y B de Medicare,
con la excepción de que éstos no proporcionan
cuidados paliativos, que aún están cubiertos por
Medicare Original. Usted puede conservar su plan
Medicare Advantage y recibir cuidados paliativos
al mismo tiempo. Su plan Medicare Advantage
cubre sus beneficios de salud que no están
relacionados con sus cuidados paliativos. Revise los
detalles del plan para conocer las otras exclusiones
en la cobertura que podría tener. Los planes que
incluyen cobertura de medicamentos pueden tener
restricciones relacionadas con dicha cobertura.
Página 28
Costos
Prima
Si se inscribe en un plan Medicare Advantage,
continuará pagando la prima del Plan B y la prima
de la Parte A, si usted tiene una. El plan también
puede cobrar su propia prima, aunque algunos
planes Medicare Advantage no la cobran.
Las primas de los planes Medicare Advantage
pueden variar ampliamente.
Las aseguradoras pueden cambiar las primas
y otros términos del plan de un año a otro.
En otoño, las aseguradoras anuncian las primas
y otras condiciones de sus planes para el
año siguiente.
Costo compartido
Deducible
Algunos planes cobran deducibles y otros no.
Revise el plan para conocer los detalles.
Copago
Muchos planes cobran copagos. Revise el plan
para conocer los detalles.
Coaseguro
Los planes Medicare Advantage establecen sus
propias condiciones con respecto al coaseguro.
Revise el plan para conocer los detalles.
Límite máximo de costos directos de su bolsillo
Todos los planes Medicare Advantage lo protegen
de costos compartidos altos, limitando la cantidad
que tendrá que pagar cada año. La Parte A y la
Parte B no tienen esta característica.
PARTE
¿En qué aspectos recibiré ayuda?
Todos los beneficios de la Parte A, excepto los
cuidados paliativos
Estadías Enfermería
Cuidado
en el
especializada de la salud
hospital
a domicilio
All the benefits of Part B
Hospital
Hospital
Hospitalstays
stays
stays Skilled
Skilled
Skillednursing
nursing
nursing
Visitas
al médico
Home
Home
Homehealth
health
health
Muchos planes Medicare Advantage incluyen la
cobertura de medicamentos recetados, pero no todos.
Es posible que el plan incluya beneficios adicionales.
Oftalmología Cuidado Servicios
Línea de
de la de bienestar ayuda de
audición
enfermería
Estos son ejemplos de los aspectos más importantes
en los que le ayudará la Parte C. Para obtener una
lista completa, consulte los beneficios específicos
del plan.
Inscripción
¿Cuándo puedo inscribirme en un plan
Medicare Advantage?
En cuanto califique para Medicare, podrá inscribirse
en un plan Medicare Advantage. También debe
inscribirse en las Partes A y B. Simplemente
inscríbase en su “período de inscripción inicial”.
Página 42
Puede inscribirse más adelante, pero sólo durante
ciertos períodos del año, a menos que califique para
una excepción. Página 42
¿Cómo me inscribo?
Cada compañía privada que ofrece un plan
Medicare Advantage maneja las inscripciones en
su plan. Para inscribirse, tendrá que comunicarse
con la compañía y preguntar cómo hacerlo.
¿Pueden los planes Medicare Advantage
negarse a cubrirme o demorar mi cobertura?
Suponiendo que se haya inscrito en las Partes A y
B, no se le puede negar ningún plan en su área que
esté aceptando nuevos miembros. Algunos Planes
para Personas con Necesidades Especiales tienen
reglas de elegibilidad especiales con las que debe
cumplir para inscribirse en el plan. Y también
se aplican reglas especiales para las personas que
tienen una enfermedad renal en etapa terminal.
El momento en que comienza su cobertura depende
de cuándo se inscriba.
¿Puedo cambiar mi cobertura más adelante?
Usted tiene la posibilidad de cambiar su cobertura
cada año. Página 43
¿Cómo funciona la renovación?
Su plan se renueva automáticamente de un año a otro,
mientras usted pague la prima y el plan continúe
disponible en su área de servicio. Usted no tiene que
hacer nada.
Guía Educativa
17
Parte C de Medicare
Cuidado Exámenes Pruebas de
como
y vacunas laboratorio
paciente
ambulatorio
Etapa sin cobertura
Si su plan tiene la Parte D de Medicare, consulte
la página 29 para obtener más información sobre
el costo compartido de la Parte D de Medicare.
Su parte de los costos
de la Parte C
En los planes Medicare Advantage, la compañía
que ofrece el plan es quien establece la prima y
decide sobre el costo compartido. Deberá revisar
los detalles de cada plan que esté considerando.
Parte C de Medicare
¿Cuál es mi parte?
La mayoría de los planes Medicare Advantage usan
una combinación de deducibles, coaseguros y copagos
para compartir los costos con usted. Por lo general, estos
arreglos de costo compartido se aplicarán a todos los
servicios que cubre el plan, como estadías en el hospital,
visitas al médico, cobertura de medicamentos en caso
de que la tenga, etc.
¿Cómo funciona esto?
Necesitará averiguar los detalles de un plan para
conocer todo sobre el costo compartido que tiene.
Los planes varían ampliamente, y sus costos
compartidos generalmente funcionan de manera
muy diferente del costo compartido que se usa en
las Partes A y B de Medicare.
Por ejemplo, en la Parte A, su costo compartido por
cinco días de estadía en el hospital sería su deducible
de $1,216 (2014). En un plan Medicare Advantage,
podría tener que pagar un copago de $150 por cada
día en el hospital. Esto es sólo un ejemplo, y puede
variar con cada plan.
Límites de gastos directos de su bolsillo
Los límites en el costo compartido son otra forma
en que los planes Medicare Advantage pueden variar
de la Parte A y la Parte B.
En éstas, no existen límites en los gastos directos
de su bolsillo por costos compartidos. Y en
algunas situaciones, como estadías en el hospital
extremadamente largas, su cobertura de la Parte A
termina completamente y usted se vuelve responsable
de pagar todos sus costos.
En cambio, todos los planes Medicare Advantage
ofrecen una característica que limita los gastos
directos de su bolsillo por costos compartidos,
como copagos y deducibles en un año determinado.
El máximo de gastos directos de su bolsillo variará
según el plan, pero el máximo de gastos directos de
su bolsillo por servicios dentro de la red en el 2014
es de $6,700.
Costo compartido de medicamentos
Por lo general, el costo compartido por la cobertura
de medicamentos incorporada en los planes
Medicare Advantage funciona de manera similar
al costo compartido en los planes independientes
de la Parte D de Medicare. Página 29
Dato útil
Estos costos varían según el plan. Compare diferentes planes para encontrar el que mejor satisfaga
sus necesidades.
18
SolucionesdeMedicare.com
PARTE
Ejemplo: cuidado coordinado en una visita a un
consultorio dentro de la red
Ejemplo: estadía prolongada en el hospital
Red
Miguel tiene un plan de cuidado coordinado de una
Organización para el Mantenimiento de la Salud
(HMO, por sus siglas en inglés). Visita a un médico
dentro de la red.
Visita al consultorio
Copago por la visita al consultorio
Total que paga Miguel
$100
$10
$10
Guillermo pasa 185 días en el hospital. Su plan de
cuidado coordinado aplica un copago de $150 por
cada día de estadía en el hospital y aplica un máximo,
o tope, de $3,000 a los gastos directos de su bolsillo.
Días 0 a 20 (20 días a $150 diarios)
$3,000
Días 21 a 185 (luego de que se alcanzó el tope)
$0
El total que paga Guillermo
$3,000
Parte C de Medicare
Ejemplo: estadías breves en el hospital
María pasa tres días en el hospital, se va a su casa
por una semana y luego pasa cuatro días más en
el hospital. Su plan de cuidado coordinado tiene un
copago de $150 por cada día de estadía en el hospital.
Copagos de los días 1 a 3 por la primera estadía
Copagos de los días 1 a 4 por la segunda estadía
Total que paga María
$450
$600
$1,050
Guía Educativa
19
Cinco variedades diferentes de planes
Medicare Advantage
El Congreso incorporó los planes Medicare
Advantage para dar a los participantes de Medicare
más opciones sobre la forma en que reciben cuidado
de la salud. Por eso encontrará diferentes tipos de
planes en esta categoría.
Todos los planes Medicare Advantage son ofrecidos
por compañías privadas que han sido aprobadas
por Medicare. Para fomentar la competencia,
Medicare brinda a las compañías privadas flexibilidad
para establecer las condiciones de cada plan, lo que
significa que usted encontrará variaciones importantes
entre los planes cuando compare.
Planes de una Organización para el
Mantenimiento de la Salud (HMO)
Páginas 21
Parte C de Medicare
Planes de Punto de Servicio (POS)
Páginas 21
Planes de la Organización de Proveedores
Preferidos (PPO) Páginas 21
Planes para Personas con Necesidades
Especiales (SNP) Páginas 22
Planes de Cuidado Coordinado
Planes de Honorarios por Servicios
Privados (PFFS) Páginas 24
Planes de Cuenta de Ahorro para
Gastos Médicos (MSA) Páginas 25
Otros Planes
Medicare Advantage incluye varios tipos de planes.
En cuatro tipos de planes Medicare Advantage —
HMO, POS, PPO y Planes para Personas
con Necesidades Especiales— el cuidado está
“coordinado”. Eso significa que el plan puede
coordinar su cobertura a través de un médico de
atención primaria que maneja el cuidado que usted
recibe de especialistas y hospitales. Es posible que
tenga que elegir médicos y hospitales específicos.
20
SolucionesdeMedicare.com
Esto difiere de la Parte A y Parte B de Medicare,
en las que puede visitar a cualquier médico u
hospital que acepte el pago de Medicare. Los otros
dos tipos de planes —Planes de Honorarios por
Servicios Privados (PFFS, por sus siglas en inglés)
y Planes de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos
(MSA, por sus siglas en inglés)— no usan cuidado
coordinado. En estos planes, puede recibir cuidado
de cualquier proveedor que esté dispuesto a aceptar
los términos, las condiciones y las tarifas de pago
cada vez que le preste servicios cubiertos.
Elección de un plan
Muchas personas que eligen un plan Medicare
Advantage, escogen un plan de cuidado coordinado
(un plan HMO, PPO o Plan para Personas con
Necesidades Especiales). Si está interesado en un plan
Medicare Advantage, necesitará investigar un poco.
Examine la prima mensual (si la hay) que pagará
para inscribirse. Luego calcule su costo compartido
total por los servicios. Busque un plan Medicare
Advantage donde el tope, o máximo de gastos directos
de su bolsillo, se adapte a su presupuesto. Cuando elija
un plan, también deberá considerar si la red del plan
(si la tiene) le da acceso a los médicos que quiere ver.
Si quiere una cobertura de medicamentos recetados
y a la vez un plan de cuidado coordinado Medicare
Advantage como un plan HMO o PPO, tendrá que
elegir uno que tenga incorporada la cobertura de
medicamentos recetados, ya que no puede combinar
un plan de medicamentos recetados independiente
con un plan de cuidado coordinado Medicare
Advantage. Sin embargo, puede combinar un plan
de medicamentos recetados independiente con un
plan PFFS o un plan MSA.
En busca de un plan Medicare Advantage
Comience la búsqueda averiguando qué se encuentra
disponible en su área. Puede encontrar una lista de
los planes disponibles en Medicare.gov, o llamando a
la Línea de asistencia de Medicare. La lista de planes
de Medicare incluye información de contacto para
cada plan. Puede llamar a cada plan y solicitar más
información. Página 56
También puede obtener información de parte del
Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud
(SHIP, por sus siglas en inglés). Páginas 54-55
Si tiene una enfermedad renal en etapa terminal,
existen ciertas reglas especiales para usted.
Comuníquese con la Línea de asistencia de Medicare,
con el programa de Asistencia Médica de su estado
o con American Kidney Fund (AKF) para obtener
más información. Página 56
Planes de cuidado coordinado:
HMO, POS y PPO
En un plan de tipo PPO, es posible que tenga más
libertad para elegir a su médico. Generalmente estos
planes no le exigen una referencia para consultar a
un especialista, y puede consultar a médicos fuera
de la red sin que usted tenga que pagar todo el costo.
Sin embargo, si visita a un médico u hospital fuera
de la red, por lo general pagará una parte mayor
del costo de su cuidado.
Red
Hospital
Médico
Parte C de Medicare
Los planes de cuidado coordinado Medicare Advantage
(HMO, POS y PPO) ofrecen una solución integral
para todas sus necesidades de cuidado de la salud.
Estos planes combinan el cuidado hospitalario,
las visitas al médico y otro tipo de cuidado como
paciente ambulatorio en un solo plan. Muchos planes
ofrecen también cobertura de medicamentos recetados.
Estos planes son administrados por compañías privadas,
y se llaman planes de cuidado coordinado porque se
basan en la idea de una red de médicos y hospitales que
trabajan en conjunto para proporcionar cuidado de la
salud. Cada plan crea su propia red.
¿En qué se diferencian estos planes de las
Partes A y B de Medicare?
Por lo general, estos planes tienen una visión más
amplia de su cuidado de la salud que las Partes A
y B. Los planes de cuidado coordinado cubren todos
los tipos de cuidado que están cubiertos por las
Partes A y B (excepto cuidados paliativos, por los
que puede seguir recibiendo cobertura por la Parte
A de Medicare), pero a menudo también incluyen
beneficios adicionales diseñados para ayudarle a
mantenerse en buen estado de salud. Algunos planes
ofrecen líneas de ayuda de enfermería y otros recursos
que le pueden ayudar a tomar un rol más activo en
el cuidado de su salud.
Las redes de los planes también funcionan para
mejorar la calidad del cuidado a través de técnicas de
administración para los proveedores dentro de la red.
A diferencia de las Partes A y B, estos planes pueden
tener ciertos límites sobre su elección de médicos y
hospitales. Los límites dependen del tipo de plan.
En un plan de tipo HMO, para recibir cuidado de
la salud, debe usar médicos que pertenezcan al plan o
ir a hospitales dentro de la red. Si busca cuidado de la
salud fuera de la red, excepto cuidado de emergencia,
atención de urgencia o diálisis renal, debe pagar su
propio cuidado. Estos planes exigen que elija un
médico de atención primaria. Este médico podrá
administrar cualquier tipo de cuidado que usted
reciba de especialistas. En algunos planes, puede que
necesite una referencia de este médico para consultar
a un especialista.
Un plan POS es un tipo de plan HMO que le da
a los miembros la posibilidad de visitar a médicos
y hospitales fuera de la red para recibir algunos
servicios cubiertos, generalmente por un copago o
coaseguro más alto.Algunos planes POS no requieren
referencias paraservicios especializados.
PARTE
Médico
Medicamentos
Plan
Usted paga la totalidad
o una parte mayor del
costo de los servicios
fuera de la red.
El plan paga una parte
mayor por servicios
dentro de la red.
Los planes de cuidado coordinado ofrecen una
red de proveedores de cuidado de la salud.
Normalmente pagará más si usa proveedores
fuera de la red, pero algunas veces pagará el
costo completo.
Guía Educativa
21
Parte C de Medicare
Planes de cuidado coordinado: Planes para
Personas con Necesidades Especiales
Los Planes Medicare Advantage para Personas con
Necesidades Especiales son planes de administración
del cuidado, un tipo especial de plan de cuidado
coordinado diseñado para las personas con necesidades
especiales. Estos planes combinan el cuidado
hospitalario, las visitas al médico y otro tipo de cuidado
como paciente ambulatorio en un solo plan.
Debido a que las personas que califican para los
Planes para Personas con Necesidades Especiales
generalmente necesitan una cantidad importante
de atención médica, estos planes normalmente
se centran en ayudar a que los miembros reciban
cuidado bien coordinado. Algunos ofrecen
administradores de cuidado o enfermeras
practicantes que actúan como defensores para
ayudar a que los miembros reciban el cuidado
que necesitan en el momento en que lo necesitan.
¿En qué se diferencian estos planes de las
Partes A y B de Medicare?
Los Planes para Personas con Necesidades Especiales
pueden prestar servicios en cualquiera de estos grupos:
••Personas que están internadas en un asilo de
convalecencia u otra instalación de cuidado a
largo plazo debido a que están imposibilitadas
de cuidarse por sí mismas
••Personas que reúnen los requisitos tanto del
programa Medicare como del programa de asistencia
de Medicaid (a veces llamadas personas con
“elegibilidad doble”)
••Personas con ciertas enfermedades crónicas,
como diabetes o enfermedades cardíacas
Algunos Planes para Personas con Necesidades
Especiales sólo cubren a personas que reúnen los
requisitos de alguno de los tres tipos de planes.
Otros planes prestan servicios a personas que están
internadas en una institución y a la vez reúnen los
requisitos de Medicaid.
Estos planes son administrados por compañías privadas,
y utilizan una red de médicos y hospitales que trabajan
conjuntamente para brindar cuidado de la salud. Cada
plan crea su propia red.
22
SolucionesdeMedicare.com
Elección de un plan
Si está interesado en una Plan para Personas con
Necesidades Especiales, comuníquese con el plan
para obtener más información sobre quién reúne
los requisitos. Algunos planes pueden tener requisitos
de elegibilidad que van más allá de reunir los
requisitos de Medicare. Por ejemplo, para inscribirse
en algunos planes es posible que tenga que calificar
para Medicaid. Usted puede inscribirse en un
Plan para Personas con Necesidades Especiales
en cualquier momento del año mientras reúna
los requisitos.
Al igual que otros planes Medicare Advantage,
los detalles de características como las primas y
el costo compartido varían según el plan. Preste
mucha atención a los detalles del plan antes de hacer
su elección.
PARTE
Ejemplo del funcionamiento de los Planes para
Personas con Necesidades Especiales
Al darle apoyo adicional con las necesidades de salud
complejas, estos planes pueden ayudarle a mantenerse
en buen estado de salud a la vez que reducen los
costos generales. A continuación le presentamos
un ejemplo de cómo un Plan para Personas con
Necesidades Especiales administra el cuidado.
4
1
Defensor
de cuidados
2
Se asigna un equipo de cuidado primario para
coordinar la atención médica y posiblemente ayudar
al miembro a tener acceso a servicios sociales,
como ayuda legal o asistencia para la vivienda.
3
Controles por teléfono y visitas ayudan al defensor de
cuidados a identificar tempranamente nuevos problemas
y a intervenir si es necesario. Es posible que el plan de
cuidado sufra modificaciones o que se consulte a los
miembros del equipo de cuidado primario.
5
Cuando una persona necesita más apoyo del que
tiene en casa, puede trasladarse a una instalación de
cuidado adecuada. El defensor de cuidados ayuda
a garantizar que no existan interrupciones en el
cuidado de la persona.
6
Cuando se necesiten hospitalizaciones, el defensor
de cuidados trabaja para mantener la continuidad
del cuidado y ayuda a garantizar que la estadía de la
persona no sea más larga de lo necesario.
Guía Educativa
23
Parte C de Medicare
Un defensor de cuidados especialmente capacitado
evalúa la salud y las condiciones de vida de la persona
y define un plan de cuidado personalizado.
El defensor de cuidados enseña a quienes tienen
comunicación constante con la persona a estar alerta
a las señales de problemas. Los familiares y otros
cuidadores pueden reconocer indicios sutiles que
pueden ser una indicación de alguna enfermedad
o un cambio en una condición crónica.
Planes de honorarios por servicios privados
Parte C de Medicare
Los planes de Honorarios por Servicios Privados
(PFFS, por sus siglas en inglés) de Medicare son
diferentes de los planes HMO, PPO o de los planes
complementarios de Medicare.
¿En qué se diferencian estos planes de las
Partes A y B de Medicare?
Una gran diferencia entre los planes de Honorarios
por Servicios Privados y las Partes A y B de
Medicare es que los afiliados se inscriben en un
plan administrado por una compañía privada.
Los afiliados a estos planes generalmente visitan
a cualquier proveedor que reúna los requisitos de
Medicare y esté dispuesto a aceptar los términos
y condiciones de pago del plan. Es importante
confirmar que el proveedor acepte el pago de un
plan de Honorarios por Servicios Privados específico
cada vez que se prestan servicios. Los médicos u
hospitales no están obligados a aceptar los términos
y condiciones del plan, y por lo tanto, pueden decidir
no tratarlo. Algunos proveedores no aceptan planes
de Honorarios por Servicios Privados, o sólo aceptan
algunos de estos planes. Usted puede recibir servicios
en todo el territorio de los Estados Unidos.
Algunos de estos planes no ofrecen cobertura de
medicamentos recetados. Si elige uno de estos planes
y quiere tener una cobertura de medicamentos,
tendrá que contratar un plan de medicamentos
recetados independiente de la Parte D de Medicare.
Muchos de estos planes ofrecen una mayor variedad
de servicios cubiertos que las Partes A y B, y algunos
cubren servicios adicionales, como exámenes de la
vista de rutina.
24
SolucionesdeMedicare.com
Elección de un plan
Los planes de Honorarios por Servicios Privados
tienen casi la misma flexibilidad para establecer las
primas, los costos compartidos y otras condiciones
que los planes Medicare Advantage de cuidado
coordinado. Los detalles de los planes de Honorarios
por Servicios Privados, al igual que en los planes de
cuidado coordinado, pueden variar considerablemente.
Preste mucha atención a los detalles del plan.
Es posible que encuentre una amplia diferencia en los
costos directos de su bolsillo entre un plan y otro o en
comparación con las Partes A y B de Medicare.
PARTE
Elección de un proveedor
Antes de recibir servicios, usted debe confirmar que un
médico, hospital u otro proveedor de servicios reúna
los requisitos de Medicare. Cuando elija un proveedor,
debe buscar uno que también acepte los términos,
las condiciones y las tarifas de pago del plan antes de
que le preste servicios. Si no lo hace, usted puede ser
responsable de cualquier diferencia entre la cantidad
del pago del plan y los cargos totales del proveedor. En
algunos casos, usted puede ser responsable del pago
de todos los cargos.
La flexibilidad de un plan de Honorarios por
Servicios Privados significa también que las
características importantes de un plan, como las
primas y los deducibles, pueden cambiar de un año
a otro. Deberá estar atento a los cambios en el plan
para asegurarse de que aún sea su mejor opción.
Hospital
Médico
Médico
Médico
Medicamentos
Plan
Los planes de Honorarios por Servicios Privados
le permiten usar cualquier proveedor que esté
dispuesto a aceptar los términos, las condiciones
y las tarifas de pago del plan.
Guía Educativa
25
Parte C de Medicare
El plan paga la mayor parte del
costo de los servicios y usted
paga una parte.
Planes de Cuenta de Ahorro para
Gastos Médicos
Planes de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos
Un plan de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (MSA, por sus siglas en inglés) es un tipo de plan
Medicare Advantage que combina la cobertura de los servicios de las Parte A y Parte B de Medicare con
los fondos de una cuenta de ahorro especial que usted puede usar para pagar gastos cubiertos exentos de
impuestos. Una vez que haya pagado el deducible, el plan cubre sus gastos cubiertos por Medicare. Las MSA se
encuentran disponibles en todas partes. Al igual que otros planes Medicare Advantage, las condiciones pueden
variar de un plan a otro.
M ed i c a re
Plan MSA
Parte C de Medicare
Mi MSA
1
Se inscribe en un plan de MSA. Abre una
cuenta especial en un banco seleccionado
por el plan. Paga sus pólizas mensuales
de la Parte B a Medicare. Sin embargo,
no pagará una prima mensual del plan.
2
Medicare le da a su plan una
cierta cantidad de dinero.
El plan deposita dicho dinero
en su MSA. En la mayoría
de los planes, los fondos
de la cuenta generan intereses
libres de impuestos.
$4K
Deducible
anual
$2K
$0
3
Puede usar los fondos libres
de impuestos de la cuenta para
pagar cualquier servicio del cuidado
de la salud que califique según
las reglas del IRS. Los servicios
calificados incluyen algunos servicios
que no están cubiertos por Medicare.
26
SolucionesdeMedicare.com
4
1 año
Los montos que paga por servicios
del cuidado de la salud cubiertos
por la Parte A o la Parte B de Medicare
cuentan para su deducible anual.
Por ejemplo, $4,000.
PARTE
$4K
Deducible
anual
$2K
$0
5
1 año
6
Si usted usa todo el dinero de su MSA,
paga costos de cuidado de la salud
adicionales de su propio bolsillo hasta
que alcance su deducible anual.
Todo gasto de cuidado de la salud
cubierto por Medicare cuenta para
su deducible anual.
Parte C de Medicare
Plan MSA
Mi MSA
7
8
Luego de que alcance su deducible,
su plan paga el 100% de los servicios
cubiertos por Medicare. Lea los detalles
de su plan para obtener más información
sobre los costos compartidos del plan
y los costos directos de su bolsillo.
Usted paga
Usted pagó
El dinero que queda en su MSA al final
del año se transfiere al próximo año.
Al principio de un nuevo año, se deposita
un nuevo subsidio en su MSA. Los fondos
se acumulan libres de impuestos.
El seguro paga
El seguro pagó
Clave
Dato útil
Los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare no están incluidos en los
planes MSA, de modo que si desea ayuda con esos costos deberá contratar un plan independiente
con costos de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
Guía Educativa
27
Descripción general de la Parte D de Medicare
Parte D de Medicare
Idea importante
Proporcionar ayuda con el costo
de medicamentos recetados
Descripción
La Parte D de Medicare le ayuda a pagar los
medicamentos recetados que usa. La cobertura de la
Parte D de Medicare no es automática. Usted decide si
desea inscribirse en un plan de la Parte D de Medicare.
Sin embargo, si se demora en inscribirse una vez que
reúne los requisitos, es posible que deba pagar una multa
en su prima, a menos que califique para una excepción.
La cobertura de medicamentos recetados es una póliza
de seguro que usted contrata de compañías privadas.
Usted puede contratar una póliza aparte sólo para
medicamentos, llamada plan de medicamentos recetados
(PDP, por sus siglas en inglés). O puede contratar
algunos tipos de planes Medicare Advantage que
incluyan la cobertura de medicamentos.
El gobierno federal creó normas sobre los tipos
de medicamentos que deben cubrir los planes de
medicamentos y estableció estándares mínimos
de beneficios. Las compañías de seguros que ofrecen
planes de la Parte D de Medicare deben cumplir con
estos estándares. Pero no todos los planes son iguales.
Varían respecto al costo y su formulario, o lista de
medicamentos específicos que cubren. Páginas 32-33
¿Qué farmacias puedo usar?
Cada plan de medicamentos decide las farmacias
que los miembros del plan pueden usar. Los planes
también pueden limitar sus opciones de farmacias por
área geográfica, por ejemplo, a un estado. Otros planes
ofrecen cobertura en todo el país. Si viaja con frecuencia,
es posible que desee considerar un plan que le dé acceso
a farmacias dondequiera que vaya. Algunos planes
también ofrecen servicios de medicamentos por correo,
por lo que se le pueden enviar por este medio los
medicamentos a su hogar. Otros planes también pueden
ofrecer un subgrupo de farmacias conocido como red
de farmacias “preferidas” con costo incluso menores.
Cada plan de la Parte D de Medicare tiene un área
de servicio, o área en la que funciona. Usted debe vivir
en el área de servicio de un plan para inscribirse en él.
Límites de cobertura
La cobertura de la Parte D de Medicare tiene diferentes
niveles de costo compartido hasta que usted haya
gastado $4,550 (2014) en costos directos de su bolsillo
en un solo año en medicamentos que están cubiertos
por el plan. Página 32
Los costos reales directos de su bolsillo (TrOOP,
por sus siglas en inglés) incluyen el monto que usted
pagó u otros pagaron en su nombre por el costo de
sus medicamentos recetados, incluyendo deducibles,
copagos, coaseguros y pagos realizados en la etapa
sin cobertura. Las primas no cuentan como costos
reales directos de su bolsillo.
Una vez que haya pasado este tope de gastos, reúne
los requisitos de lo que la Parte D de Medicare llama
“cobertura catastrófica”. Usted sólo paga un coaseguro
o copago bajo por un medicamento cubierto y su
plan paga la diferencia durante el resto del año.
Las condiciones de estos planes varían. Revise
los detalles del plan para conocer los límites en
la cobertura.
¿En qué aspectos no recibiré ayuda?
Los planes varían con respecto a los medicamentos
específicos que cubren, y usted no recibirá ayuda con
el costo de un medicamento que no esté cubierto
por el plan. Por ejemplo, un plan tal vez cubra sólo
ciertos medicamentos para reducir el colesterol. Si el
medicamento para reducir el colesterol específico
que usted toma no está cubierto por un plan, el plan
no le ayudará con el costo de dicho medicamento.
Página 32
El gobierno federal también exige que los planes
excluyan por completo ciertos tipos de medicamentos
del plan. Por ejemplo, los medicamentos para
bajar de peso. Algunos planes, llamados planes
“enhanced” (mejorados), sí cubren algunos de estos
tipos de medicamentos.
En la mayoría de los planes, hay una etapa de
costo compartido llamada “etapa sin cobertura”
o “intervalo en la cobertura”. En esta etapa,
usted debe pagar la mayor parte del precio del plan
por los medicamentos que toma. Página 30
¿En qué aspectos recibiré ayuda?
Medicamentos recetados.
Dato útil
Si elige la cobertura de la Parte D de Medicare, siempre surta las recetas en una farmacia de la red
participante y muestre la tarjeta de identificación de membresía de su plan. Usted tendrá un registro
exacto de su gasto total en medicamentos y obtendrá el precio del plan por sus medicamentos. Eso es
especialmente importante si entra en la etapa sin cobertura.
28
SolucionesdeMedicare.com
PARTE
Costos
Prima
Las compañías de seguros que ofrecen planes
de medicamentos de la Parte D de Medicare
(y los planes Medicare Advantage con cobertura
de medicamentos) establecen sus propios precios.
Las primas mensuales por planes de medicamentos
pueden variar ampliamente, incluso por
cobertura similar.
Todos los años, en octubre, las compañías de seguros
anuncian las primas y otros detalles de sus planes para
el año siguiente.
A menos que califique para una excepción, es posible
que pague una multa en su prima si no se inscribe
para recibir la cobertura de la Parte D de Medicare en
cuanto comienza a reunir los requisitos. Esta multa la
establece Medicare. Por cada mes de retraso, es posible
que pague un 1% adicional (de la prima promedio)
por mes. Usted pagará esa multa mientras esté
inscrito en la Parte D de Medicare.Para obtener más
información, consulte la página 42.
Costo compartido
Inscripción
¿Cuándo puedo inscribirme en un plan de
medicamentos?
Si tiene derecho a la Parte A o se encuentra inscrito
en la Parte B, no se le puede negar la inscripción
en un plan de medicamentos recetados en cuanto
comience reunir los requisitos de Medicare.
¿Cómo me inscribo?
Todas las compañías privadas que ofrecen un plan de
medicamentos manejan las inscripciones en sus planes.
Para inscribirse, comuníquese con la compañía y
pregunte cómo hacerlo. También puede inscribirse por
internet en el sitio de Medicare Medicare.gov.
¿Puede la Parte D de Medicare negarse a
cubrirme o demorar mi cobertura?
Si usted tiene derecho a la Parte A o se encuentra
inscrito en la Parte B, no se le puede negar la
inscripción en un plan de medicamentos recetados.
Sólo puede inscribirse en un plan a la vez, ya sea
un plan de medicamentos independiente o un
plan Medicare Advantage que incluya cobertura
de medicamentos.
¿Puedo cambiar de plan en un futuro?
Usted puede cambiar su plan de la Parte D de
Medicare cada año durante el período de inscripciones
abiertas de Medicare entre el 15 de octubre y el 7 de
diciembre a menos que califique para una excepción.
La cobertura entra en vigencia el 1 de enero del
año siguiente.
¿Cómo funciona la renovación?
Su cobertura de la Parte D de Medicare se renueva
automáticamente de un año a otro, a menos que usted
elija cambiar de plan durante el período de inscripciones
abiertas de Medicare.
¿Cuál es mi parte?
En la Parte D de Medicare, usted pagará una parte
del costo de los medicamentos que toma. Cada plan
que proporcione cobertura de medicamentos, ya sea
un plan independiente o un plan Medicare Advantage
con cobertura de medicamentos incorporada, incluirá
costos compartidos.
Cada plan que proporcione cobertura de medicamentos
compartirá los costos de manera diferente. Revise los
detalles del plan que le interese para ver cómo
funcionan sus costos compartidos. Consulte la página
siguiente para ver un ejemplo de cómo funcionan
los costos compartidos y la etapa sin cobertura,
o “intervalo en la cobertura”.
Guía Educativa
29
Parte D de Medicare
Deducible
Algunos planes cobran un deducible, otros no.
Copago
Algunos de los planes de medicamentos cobran un
copago cada vez que usted surte una receta.
Coaseguro
Algunos planes de medicamentos cobran un porcentaje
del costo cuando usted surte una receta.
Etapa sin cobertura
En el 2014, usted no pagará más del 72% del costo
total de los medicamentos genéricos o el 47.5% del
costo total de los medicamentos de marca. Seguirá
recibiendo más ahorros en los años próximos hasta que
se cierre la etapa sin cobertura en el 2020. Para obtener
más información sobre el costo compartido de la Parte
D de Medicare, consulte la página 30.
Simplemente inscríbase en un plan de medicamentos
en su período de inscripción inicial. Puede inscribirse
más adelante, pero sólo durante ciertos períodos
del año, a menos que califique para una excepción,
por ejemplo, si se muda a un área donde su plan no
está disponible. Página 42
Su parte de los costos de la Parte D de Medicare
¿Cómo funciona esto?
En la Parte D de Medicare no existe un precio aprobado por Medicare. Cada compañía negocia sus propios
precios con las farmacias y los fabricantes de medicamentos. Sus copagos y su coaseguro se calculan a partir
del precio del plan por el medicamento y las pautas establecidas por Medicare. Por lo general, el precio que
usted paga tiene descuento porque usted forma parte de una gran compra grupal. Además, la cobertura de
medicamentos recetados generalmente usa costos compartidos en los que usted debe pagar el precio total de un
medicamento del plan.
Deducible anual
Si su plan tiene un deducible, usted pagará el costo total de sus medicamentos hasta que alcance la cantidad del
deducible establecida por su plan. Luego pasará a la etapa de cobertura inicial.
Su plan no incluye un deducible anual. Su cobertura comienza en la etapa de cobertura inicial.
Su deducible anual es $XX. Usted paga el costo de sus medicamentos hasta alcanzar su de cobertura inicial.
Etapa sin cobertura
(intervalo en la
cobertura)
Cobertura
inicial
En esta etapa de pago
de medicamentos:
••Usted paga un copago
o coaseguro (porcentaje
del costo total de un
medicamento). El plan
paga el resto.
Parte D de Medicare
••Usted permanecerá en
esta etapa hasta que
el costo total de sus
medicamentos alcance
los $2,850.
Una vez que el costo total
de sus medicamentos
alcance los $2,850:
••Usted paga:
––el 47.5% del costo
de los medicamentos
de marca
––el 72% del costo
de medicamentos
genéricos
••Usted permanecerá en
esta etapa hasta que los
costos directos de su
bolsillo alcancen
los $4,550.
Cobertura
catastrófica
Una vez que el total de
costos directos de su
bolsillo alcance
los $4,550:
••Usted pagará una
pequeña cantidad de
copago o coaseguro.
••Permanecerá en esta
etapa durante el resto
del año del plan.
Costo total de medicamentos: cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) y que
el plan paga por medicamentos recetados a partir de enero del 2014. Esta cifra no incluye primas.
Costos directos de su bolsillo: cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) por medicamentos
recetados a partir de enero del 2014. Esta cifra no incluye primas.
Durante los próximos años, los beneficios de la Parte D se incrementarán de manera que los miembros de
Medicare pagarán menos por los medicamentos cubiertos mientras están en la etapa sin cobertura. Para
el año 2020, la etapa sin cobertura se cerrará y los miembros de Medicare pagarán solamente el 25% de
los medicamentos genéricos y de marca cubiertos desde el momento en que cumplan con el deducible (si
corresponde) hasta alcanzar el límite de gastos directos de su bolsillo.
Es posible que su plan ofrezca una cobertura diferente. Para conocer la cantidad real que usted pagará en cada
etapa, consulte su Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura.
Las cantidades anteriores corresponden al año del plan 2014.
El ciclo de cobertura vuelve a comenzar cada año el 1 de enero. la fecha en la cual su plan entra en efecto.
Medicare establece las reglas sobre qué pagos cuentan como costos directos de su bolsillo y como
sus costos totales para medicamentos.
30
SolucionesdeMedicare.com
PARTE
Ejemplo: gastos elevados en
medicamentos recetados
Ejemplo: gastos moderados en
medicamentos recetados
Enrico, de 66 años, padece varias condiciones crónicas.
Sin cobertura, gasta más de $950 al mes en
medicamentos. Enrico tiene Medicare Original
(Parte A y Parte B de Medicare), además de un plan
de medicamentos independiente de la Parte D de
Medicare con una prima anual de $330. Dado que los
costos de medicamentos de Enrico son altos, alcanza la
etapa 3, cobertura catastrófica.
Elena, de 65 años, gasta $80 al mes por
dos medicamentos. Elena se inscribe en un
plan Medicare Advantage con cobertura de
medicamentos incorporada. No hay prima adicional
por la cobertura de medicamentos. Debido a que
sus gastos son relativamente bajos, Elena sólo
alcanza la etapa 1, cobertura inicial. Ella incluso
ahorra dinero con el plan.
Costo total anual en medicamentos sin
un plan de medicamentos de la Parte D
de Medicare ($950 por mes
x 12 meses)
Costo total anual en medicamentos sin
un plan de medicamentos de la Parte D
de Medicare ($80 por mes
x 12 meses)
$11,400
Prima anual por el plan de medicamentos
de la Parte D ($27.50 por mes x 12 meses)
$330
Etapa 1: cobertura inicial (parte del costo
de Enrico durante esta etapa)
$720
Etapa 2: etapa sin cobertura
(costo compartido adicional de Enrico
hasta el límite)
Etapa 3: cobertura catastrófica (Parte del
costo de Enrico durante esta etapa)
Total que paga Enrico de costos directos
de su bolsillo durante el año
$236
$5,316
$6,084
Prima anual por la cobertura de
medicamentos con el plan Medicare
Advantage ($80 por mes x 12 meses)
$0
Etapa 1: cobertura inicial (parte del costo
de Elena durante esta etapa)
$250
Etapa 2: etapa sin cobertura
$0
Etapa 3: cobertura catastrófica
$0
Total que paga Elena de costos directos
de su bolsillo durante el año
$250
Ahorro total anual con un plan de la
Parte D de Medicare
$710
Parte D de Medicare
Ahorro total anual con un plan de la Parte
D de Medicare
$4,030
$960
Dato útil
Éste es un ejemplo de ahorros de la Parte D de Medicare. Muchas personas tienen ahorros
adicionales debido a que sus planes obtienen descuentos en los precios. Asegúrese de leer los
detalles para saber lo que pagará.
Guía Educativa
31
Cómo aprovechar al máximo un
plan de la Parte D de Medicare
Puede encontrar el plan de la Parte D de Medicare
más conveniente para usted si busca cuidadosamente.
Es fácil concentrarse sólo en la cantidad de su prima,
pero hay otras cosas que analizar cuando elige un
plan. Por ejemplo, también debería calcular los gastos
directos de su bolsillo. Eso depende de los costos
compartidos (deducibles, copagos y coaseguro) del
plan y de los precios del plan por los medicamentos
que usted toma.
También considere si el plan ofrece una opción de
medicamentos por correo, que puede reducir los
costos de copago y ser más conveniente para obtener
sus medicamentos. Y si el plan ofrece una red de
farmacias preferidas, asegúrese de comparar esos
costos con los de otras farmacias dentro de la red para
determinar si cambiar de farmacia podría ahorrarle
una cantidad considerable de dinero.
También debería examinar el formulario del plan para
ver si cubre los medicamentos que usted toma. ¿Qué es
un formulario? Es una lista de los medicamentos
cubiertos por el plan. Cada plan de la Parte D de
Medicare tiene su propio formulario.
Medicamentos aprobados por la FDA
Todos los medicamentos
aprobados por la
FDA están agrupados
según su uso: combatir
infecciones, bajar la
presión arterial, etc.
Los medicamentos del
mismo grupo tratan las
mismas condiciones.
Los planes eligen
medicamentos de estos
grupos para preparar
sus propios formularios.
Antes de elegir un plan, examine el formulario
del plan para ver si cubre los medicamentos que
usted toma. Si el plan no los cubre, probablemente
le convenga más elegir otro plan que cubra sus
medicamentos.
Formulario A
Parte D de Medicare
No
Si
Formulario B
32
SolucionesdeMedicare.com
PARTE
Formulario clasificado en niveles
Muchos planes de medicamentos tienen lo que
se llama un “formulario clasificado en niveles”.
Esto significa que el plan dividió en grupos los
medicamentos de su formulario. Algunos grupos
le costarán más dinero que otros. Por ejemplo, una
versión genérica de un medicamento puede tener un
copago menor que la misma versión de marca del
mismo medicamento.
Formulario
Formulario
clasificado
en niveles
..........Nivel 5 ($$$$$)
.......... Nivel 4 ($$$$)
.......... Nivel 3 ($$$)
.......... Nivel 2 ($$)
.......... Nivel 1 ($)
Terapia escalonada
Algunos planes con formularios clasificados
en niveles tienen requisitos especiales para
ciertos medicamentos. Uno de estos requisitos
se denomina “terapia escalonada”. Con la
terapia escalonada, usted primero debe probar
un medicamento más económico para ver si le
da resultado. Puede “escalar” a un medicamento más
costoso que trate la misma condición sólo si usted
y su médico pueden demostrar que el medicamento
más económico no le dioresultado.
¿Qué ocurre si mis medicamentos no están en
el formulario?
Algunas veces no puede encontrar un plan que incluya
todos sus medicamentos. O su plan puede cambiar
el formulario y excluir uno de sus medicamentos.
Una plan puede cambiar su formulario después
de avisarle. Sin embargo, un cambio que excluye un
medicamento que ya está tomando, generalmente no
le afectará hasta el año siguiente.
Si sus medicamentos no están en el formulario,
hable con su médico. Es posible que haya otro
medicamento en el formulario que sea similar a su
medicamento actual. O su médico puede solicitarle al
plan que haga una excepción al formulario para usted.
Su médico deberá presentar pruebas de que ningún
otro medicamento del formulario es conveniente
para usted.
Parte D de Medicare
Guía Educativa
33
Descripción general del seguro complementario
de Medicare (Medigap)
Idea importante
Proporcionar cobertura de seguro privado
que ayuda a cubrir los costos que no cubren
las Partes A y B de Medicare
Descripción
Para ayudar a pagar los costos que la Parte A y B
no cubren, muchas personas contratan las pólizas
complementarias de Medicare, o pólizas “Medigap”.
Estas pólizas cubren algunos o todos los gastos que
las Partes A y B de Medicare no cubren. Hay diez
planes estándar disponibles, designados con las letras
“A” a la “N”.
Plan
Plan
Plan
Plan
Plan
Plan
Plan
Plan
Plan
Plan
A
F
B
G
Parte D de Medicare
M N
C
K
D
L
No todos
los planes
están
disponibles
en todos
los estados.
Las pólizas complementarias de Medicare no son
un beneficio del gobierno, como las Partes A y
B. Son pólizas de seguro que venden compañías
privadas. Contratar o no una póliza depende de usted.
Para obtener más información sobre los costos que
cubre cada plan estándar, consulte la página 36 .
Límites de cobertura
Todas las pólizas complementarias de Medicare
proporcionan unos 365 días adicionales de cuidado
hospitalario durante toda su vida, más allá de los días
de reserva una vez en la vida de Medicare. Ninguna
póliza complementaria de Medicare cubre los días en
una instalación de enfermería especializada más allá de
los 100 días que paga la Parte A. Como regla general,
no existen límites geográficos para recibir el cuidado de la
salud cubierto por su póliza complementaria de Medicare,
siempre que el cuidado se reciba en los Estados Unidos.
Algunas pólizas ofrecen cobertura de cierto tipo de
cuidado de emergencia fuera de los Estados Unidos.
¿En qué aspectos no recibiré ayuda?
En general, una póliza complementaria de Medicare
sólo le ayuda con los costos compartidos de las
Partes A y B, como deducibles, copagos y coaseguro.
No cubre el cuidado a largo plazo (como el
cuidado en un asilo de convalecencia), el cuidado
rutinario dental, de la vista o de la audición,
los aparatos auditivos, los anteojos o los servicios
de enfermería de práctica privada.
34
SolucionesdeMedicare.com
¿En qué aspectos recibiré ayuda?
Deducibles de la Parte A
Deducibles de la Parte B
FEDERAL RESERVE NOTE
Coaseguro y cargos excesivos por parte
de proveedores
FEDERAL RESERVE NOTE
Costo de las transfusiones de sangre
El costo de los días adicionales en el
hospital después de que haber agotado
sus beneficios de la Parte A
Hospital e instalación de enfermería
especializada
Algunos beneficios de cuidado preventivo
Beneficios médicos para emergencias
en el extranjero
Algunos medicamentos que el proveedor
debe entregarle
Costos
Prima
Como regla general, cuanto más generosa sea
la cobertura, mayor será la prima. Sin embargo,
las primas de las pólizas complementarias de
Medicare pueden variar ampliamente de una
aseguradora a otra, incluso por una cobertura
exactamente igual.
Es posible que la prima de su póliza complementaria
de Medicare también aumente con el tiempo,
después de que usted haya contratado la póliza.
Costo compartido
Deducible
Algunas compañías ofrecen versiones con deducible
alto del plan F. Con estos planes, usted primero
pagará el deducible del plan, antes de que éste
comience a cubrir sus gastos. Los planes C y F
pagan el deducible de la Parte B de Medicare.
Copagos
El plan N requiere copagos de la Parte B para cubrir
visitas al consultorio y viajes a la sala de emergencias.
Coaseguro
Los planes K y L usan coaseguro para dividir los costos
entre usted y la compañía de seguros hasta que usted
alcance el límite de costos directos de su bolsillo.
Inscripción
¿Pueden las aseguradoras de pólizas
complementarias de Medicare negarse
a cubrirme o demorar mi cobertura?
Después de que finalice su período de
inscripciones abiertas, las aseguradoras pueden
rechazar la cobertura o cobrarle prima más alta según
su salud, o hacerle esperar para obtener cobertura
para una enfermedad que padezca actualmente.
Existen ciertas situaciones limitadas en las cuales
usted tiene derecho a contratar una póliza sin
importar su salud, después de que termine su período
de inscripciones abiertas.
¿Puedo cambiar mi cobertura más adelante?
Usted puede dejar una póliza complementaria de
Medicare y solicitar otra cuando lo desee. No obstante,
usted está contratando una nueva póliza y es posible
que le cobren una prima mayor o que se la nieguen
completamente. Existen ciertas situaciones limitadas
en las que usted tiene derecho a contratar una póliza
sin importar su salud después de que termine su
período de inscripciones abiertas.
¿Cómo funciona la renovación?
Las pólizas complementarias de Medicare deben ser
“renovables garantizadas”. Esto significa que la
póliza debe renovarse automáticamente de un año
a otro, siempre y cuando usted pague la prima
a tiempo.
Guía Educativa
35
Parte D de Medicare
¿Cuándo puedo contratar una póliza
complementaria de Medicare?
Puede solicitar la contratación de una póliza
complementaria de Medicare en cualquier momento
después de cumplir los 65 años y de inscribirse en la
Parte B de Medicare.
Medicare le garantiza el derecho a contratar
cualquier póliza complementaria de Medicare
disponible donde usted viva durante los seis
meses posteriores a la fecha en que cumpla
65 años y se inscriba en Parte B de Medicare.
Este período de seis meses se llama su período
de inscripciones abiertas. Durante este tiempo,
la compañía de seguros no puede considerar su
historial médico ni su salud actual para establecer
la prima. La compañía de seguros puede hacerle
esperar seis meses antes de que comience la
cobertura para una enfermedad que usted tenga
(a la que se llama condición preexistente) cuando
contrate el plan.
¿Cómo me inscribo?
Cada compañía privada que ofrece pólizas
complementarias de Medicare maneja sus
propias inscripciones. Para inscribirse, tendrá que
comunicarse con la compañía y preguntar
cómo hacerlo.
Qué cubren los planes complementarios
de Medicare
El gobierno federal tiene 10 planes complementarios
de Medicare diferentes, designados con letras de la
“A” a la “N”. (Estas letras no tienen relación con las
designaciones de la Parte A, B, C y D de Medicare).
Los diferentes tipos de planes varían en los costos
que cubren. En pocas palabras, todas las pólizas
con la misma letra ofrecen los mismos beneficios.
Esta tabla muestra los beneficios estándar para cada
tipo de plan. No todos los planes están disponibles
en todos los estados. Los planes en Massachusetts,
Minnesota y Wisconsin difieren de los que se indican
a continuación. Llame a su departamento estatal de
seguros para obtener una descripción de estos planes.
Diez planes estándar complementarios de Medicare
Beneficios cubiertos
Coaseguro hospitalario
de la Parte A y 365 días
adicionales en el hospital
Deducibles de la Parte A
Coaseguro o copagos
de la Parte B
Deducible anual de la
Parte B
Plan
A
Plan
B
Plan
C
Plan
F*
Plan
G
Plan
K
Plan
L
Plan
M
Plan
N
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
100% 100% 100% 100% 100% 50%** 75%** 50%
100%
100%
excepto
100% 100% 100% 100% 100% 100% 50%** 75%** 100%
ciertos
copagos***
100%
Cargos excesivos de la
Parte B
Complemento de Medicare
Plan
D
100%
100% 100%
Costo de transfusión de
100% 100% 100% 100% 100% 100% 50%** 75%** 100%
sangre (tres primeras pintas)
100%
Costo de emergencia en viaje
al extranjero (dentro de los
límites del plan)
80%
80%
Costo de coaseguro de
cuidados paliativos
100% 100% 100% 100% 100% 100% 50%** 75%** 100%
100%
Coaseguro por cuidado
preventivo
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
100% 100% 100% 100% 50%** 75%** 100%
100%
Coaseguro por cuidado
en una instalación de
enfermería especializada
Límite anual de gastos
directos de su bolsillo
(2014)
80% 80% 80% 80%
Sin
Sin
Sin
Sin
Sin
Sin
Sin
$4,940 $2,470
Sin límite
límite límite límite límite límite límite
límite
Nota: *El plan F también se ofrece en una versión con deducible alto, con la cual usted debe pagar los costos
cubiertos por Medicare hasta la cantidad deducible de $2,140 en el 2014 antes de que su plan de
Medigap pague algo.
**El 100% después de alcanzar el límite anual de gastos directos de su bolsillo.
***Copago de $20 por visita a un médico y copago de $50 por visita a la sala de emergencias.
36
SolucionesdeMedicare.com
En busca de una póliza complementaria
de Medicare
Vale la pena comparar los precios de pólizas
complementarias de Medicare. A pesar de que el
gobierno federal define los beneficios estándar para los
planes, los precios varían entre las compañías. Es posible
que usted encuentre dos compañías que cobran precios
o primas muy diferentes por la misma cobertura.
Varios factores pueden afectar su prima. Primero,
los precios reflejan las condiciones del mercado.
A medida que aumentan los costos del cuidado de la
salud en su estado, es posible que note aumentos en la
prima de su póliza complementaria de Medicare.
Segundo, las aseguradoras de pólizas complementarias
de Medicare usan varios métodos diferentes para fijar
el precio de sus pólizas. Esto se llama “tarifación”.
Los diferentes métodos de tarifación también pueden
afectar a su prima.
Para averiguar cuáles son los planes disponibles para
usted, visite el sitio de internet de Medicare. O puede
llamar a su Programa de Asistencia Estatal del Seguro
de Salud (SHIP) para obtener una lista de los planes
que se ofrecen en su estado. Este programa también
puede proporcionarle asesoramiento gratuito sobre la
elección de una póliza complementaria de Medicare.
Las pólizas complementarias de Medicare son
seguros privados, y el estado en el que usted vive
regula a las compañías que las ofrecen. Puede llamar
al Departamento Estatal de Seguros de su estado
para averiguar más sobre una compañía que ofrezca
pólizas complementarias de Medicare en su estado.
Cómo funcionan las pólizas complementarias
de Medicare
Los diferentes planes de pólizas complementarias
de Medicare cubren diferentes tipos de costos.
Supongamos que Alan, Carlos y José tienen 66 años
y que cada uno acaba de sufrir un ataque al corazón.
Cada uno de ellos usa la Parte A y la Parte B
de Medicare, además de una póliza complementaria
de Medicare. Todos ya cumplieron con el deducible
de la Parte B para el año. Alan tiene el Plan A,
Carlos tiene el Plan C y José tiene el Plan F.
Costo compartido conforme a la Parte A y la
Parte B de Medicare
Los tres hombres pasan 15 días en el hospital, seguidos
de 22 días en una instalación de enfermería especializada.
Después de irse a casa, cada uno visita al médico en
dos oportunidades. El médico no acepta la asignación.
A continuación encontrará el costo compartido de
cada uno, seguido de ejemplos que muestran lo que cubre
cada plan. Todos estos ejemplos usan cifras del 2014.
Ejemplo: costo compartido con las Partes A y B
Deducible de la Parte A
$1,216
Coaseguro de la Parte A por dos días en
$304
una instalación de enfermería especializada
($152 por día)
Coaseguro de la Parte B por dos visitas
$32
al médico (El 20% de la cantidad aprobada
por Medicare)
Cargo excesivo de la Parte B por las mismas
$24
dos visitas al médico (15% de la cantidad
aprobada por Medicare)
Costo compartido total sin una póliza
$1,576
complementaria de Medicare
Ejemplo: Plan A de Alan
Costo compartido total
$1,576
El Plan A paga:
Coaseguro de la Parte B por dos visitas
–$32
al médico (El 20% de la cantidad
aprobada por Medicare)
Alan paga
$1,544
Ejemplo: Plan C de Carlos
Costo compartido total
$1,576
El Plan C paga:
Deducible de la Parte A
–$1,216
Coaseguro de la Parte A por dos
–$304
días en una instalación de enfermería
especializada ($148 por día)
Coaseguro de la Parte B por dos visitas
–$32
al médico (El 20% de la cantidad
aprobada por Medicare)
Carlos paga
$24
Ejemplo: Plan F de José
Costo compartido total
$1,576
El plan F paga:
Deducible de la Parte A
–$1,216
Coaseguro de la Parte A por dos
–$304
días en una instalación de enfermería
especializada ($148 por día)
Coaseguro de la Parte B por dos visitas al
–$32
médico (El 20% de la cantidad aprobada
por Medicare)
Cargos excesivos de la Parte B por las
–$24
mismas dos visitas al médico (El 15% de
la cantidad aprobada por Medicare)
José paga
$0
Guía Educativa
37
Complemento de Medicare
Cómo funcionan las pólizas de seguro
complementario de Medicare
Ejemplos de elección de un plan
Medicare ofrece muchas opciones. Usted debe comparar sus necesidades con lo que hay disponible. A continuación
encontrará algunos ejemplos y razones por las cuales son adecuados. Recuerde que los costos y beneficios varían
según el plan; su plan podría ser diferente.
Juanita
David
Conozca a David
David acaba de cumplir 65 años y ya se jubiló.
En general goza de buena salud y está en buen
estado físico. Toma un medicamento recetado
diariamente para mantener controlada la presión
arterial alta. El medicamento actualmente le cuesta
alrededor de $90 por mes. David se cuida mucho
y procura no salirse de su presupuesto.
Lista de cosas que David desea
••Acceso a una completa gama de servicios del
cuidado de la salud, incluyendo cuidado preventivo
••La cobertura que le brinda una red de seguridad
en caso de una enfermedad grave
••Acceso a especialistas si los necesita; él está
conforme con mantenerse dentro de las opciones
que ofrece la red de un plan
••Acceso a la cobertura de medicamentos recetados en
caso de que necesite más medicamentos en el futuro
La elección de David
••Plan Medicare Advantage (HMO) con cobertura
de medicamentos recetados incorporada
••Para calificar para este plan, David debe estar
inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare.
Seguirá pagando la prima de la Parte B a Medicare
Características del plan:
••Cuidado preventivo
••Programa de acondicionamiento físico gratuito
••Beneficio de medicamentos recetados incorporado
••Red de médicos y hospitales locales
Costo compartido
Primas: (cifras del 2014)
$104.90 mensuales por la prima de la Parte B
$0 mensuales por la prima del plan
Medicare Advantage (incluye cobertura de
medicamentos recetados)
Total: $104.90 por mes
OOtros costos compartidos: David paga su
costo compartido según lo determinado por el
plan; los gastos totales dependen de los servicios
y medicamentos utilizados.
38
SolucionesdeMedicare.com
Conozca a Juanita
Juanita cumplirá 65 años en tres meses. Planea
jubilarse en ese momento y pasar mucho tiempo
fuera del estado visitando a sus hijos y nietos en
California. Juanita goza de buena salud, aunque toma
un medicamento para mantener los huesos fuertes,
además de otro para mantener bajo el colesterol.
Juanita cuenta con una buena pensión, pero desea
dejarle un legado financiero a su familia.
Lista de cosas que Juanita desea
••Acceso a médicos y hospitales cuando esté fuera
del estado visitando a sus hijos
••Ayuda con el pago de sus medicamentos recetados
••La tranquilidad de saber que tendrá ayuda con el
pago de sus costos en caso de que sean elevados
La elección de Juanita
••Partes A y B de Medicare Original
••Plan de medicamentos recetados independiente
de la Parte D de Medicare
••Plan de seguro complementario de Medicare
(póliza F)
Características del plan:
••Acceso a médicos y hospitales en todo el territorio
de los Estados Unidos
••Descuento en los precios de los medicamentos
que toma
••Ayuda con sus deducibles y coaseguros de las
Partes A y B
Costo compartido
Primas: (cifras del 2014)
$104.90 mensuales por la prima de la Parte B
$27.50 mensuales por la prima del plan de
medicamentos recetados de la Parte D de Medicare
$150 mensuales por la prima de la póliza del plan F
complementario de Medicare
Total: $282.40 por mes
Otros costos compartidos: Las póliza
complementaria de Medicare cubre la mayor
parte de los costos compartidos de las Partes
A y B. Juanita cubre el costo compartido del
plan de medicamentos y los costos que la póliza
complementaria de Medicare no cubre.
Nuria
Manuel
Conozca a Nuria
Nuria cumplirá 65 años el mes que viene. Trabaja a
tiempo parcial desde hace cinco años, cuando su
esposo falleció, pero sus ingresos son limitados.
Nuria padece una enfermedad cardíaca, por la que
visita periódicamente a un especialista y toma un
medicamento anticoagulante todos los días. No puede
costear una póliza complementaria de Medicare.
Conozca a Manuel
Manuel está por cumplir 65 años y ha tenido graves
problemas de salud desde hace años. Padece diabetes
y presión arterial alta, y su médico le dijo que necesita
bajar una cantidad importante de peso. Manuel usa
insulina y toma medicamentos para la presión arterial
todos los días. En el pasado tuvo problemas con la
incompatibilidad de los medicamentos que toma.
Lista de cosas que Nuria desea
••Cuidado de la salud a un precio razonable
••Acceso a sus médicos de confianza
••Precios con descuento en sus medicamentos recetados
La elección de Nuria
••Parte A y Parte B de Medicare
••Plan de medicamentos recetados independiente
de la Parte D de Medicare
Características del plan:
••Acceso a los médicos y hospitales que ella usa
actualmente
••La posibilidad de obtener ayuda con sus primas
y costos compartidos en caso de que califique para
la asistencia para personas con bajos ingresos
Costo compartido
Primas: (cifras del 2014)
$104.90 mensuales por la prima de la Parte B
$20.50 mensuales por la prima del plan de
medicamentos recetados de la Parte D de Medicare
Total: $125.40 por mes
Otros costos compartidos: Nuria paga el
costo compartido de su plan de medicamentos
y todos los costos que no cubren la Parte A
y la Parte B, además de sus deducibles de la
Parte A y la Parte B. Si Nuria califica para recibir
ayuda financiera, su costo compartido podría ser
significativamente menor.
Lista de cosas que Manuel desea
••Ayuda de expertos para controlar sus problemas
de salud
••Ayuda para mejorar su dieta, ejercicio y control
de peso
••Precios con descuento en los medicamentos recetados
La elección de Manuel
••Plan Medicare Advantage para Personas con
Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas
en inglés) para diabéticos, con cobertura
de medicamentos recetados incorporada.
Para calificar para este plan, Manuel debe
estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de
Medicare. Seguirá pagando la prima de la Parte B
a Medicare
Características del plan:
••Acceso a un administrador del cuidado de
la salud, quien creará un plan para coordinar
su cuidado
••Ayuda para averiguar si califica para obtener
asistencia financiera con los costos de Medicare
••Precios con descuento en los medicamentos
que toma
••Ayuda para adoptar un estilo de vida más saludable
Costo compartido
Primas: (cifras del 2014)
$104.90 mensuales por la prima de la Parte B
$24 mensuales por la prima del plan Medicare
Advantage para Personas con Necesidades Especiales
Total: $128.90 por mes
Otros costos compartidos: Manuel paga su
costo compartido según lo determinado por el plan;
los gastos totales dependen de los servicios
y medicamentos utilizados.
Guía Educativa
39
Guía para tomar decisiones
Cosas que debe considerar antes de decidir
1
2
3
Analice lo que está disponible
El cuidado de su salud es algo
en lo que debe participar.
Elegir la cobertura de Medicare
es una decisión importante.
Deberá investigar un poco para
hacerlo bien.
Leer esta guía es un buen punto
de partida, pero probablemente
desee obtener más información.
Existen muchos recursos
disponibles para ayudarle
a realizar esta investigación,
como el sitio oficial de internet
de Medicare, libros de Medicare,
su Programa de Asistencia Estatal
del Seguro de Salud (SHIP)
y mucho más. Página 54
Tome la iniciativa e investigue
qué está disponible en su área.
No espere a recibir folletos
publicitarios por correo.
Puede usar el sitio de internet
de Medicare para encontrar
y comparar planes en su área.
También puede llamar a la
Línea de asistencia de Medicare
o a su programa SHIP local
para averiguar qué planes están
disponibles en su área.
Hable con sus familiares y
amigos acerca de la cobertura
de Medicare que tienen ahora.
Y si actualmente usted tiene una
cobertura de cuidado de la salud
de un empleador, converse sobre
sus opciones con el administrador
de beneficios de su empresa.
Analícese bien
Mientras investigue,
reúna información sobre usted
mismo que pueda ayudarle
a tomar una buena decisión.
Deberá considerar al menos los
siguientes factores.
Busque algo que sea
adecuado… para usted
Medicare definitivamente no es
“una opción adecuada para todos”.
Existen muchas opciones, y existen
diferencias importantes entre ellas.
Decida qué es lo que desea.
¿Quiere tener la Parte A y la
Parte B de Medicare, con o sin un
plan de medicamentos recetados
independiente de la Parte D de
Medicare, o un plan Medicare
Advantage, con o sin cobertura
de medicamentos recetados?
Luego compare sus necesidades
con lo que se encuentra disponible
para encontrar una opción que
se ajuste a ellas.
40
••¿Cómo está su salud?¿Goza
de buena salud general o tiene
condiciones crónicas?
•• ¿Toma regularmente
medicamentos recetados?
¿Cuáles? ¿Cuánto gasta
en ellos?
•• ¿A qué médicos consulta
regularmente? ¿Quién, dónde
y por qué tipo de cuidado?
¿Qué piensa acerca de
consultar a otro médico?
•• ¿Viaja mucho? ¿Adónde?
¿Dentro o fuera de los
Estados Unidos?
•• ¿Reúne los requisitos
de alguna cobertura de
cuidado de la salud además
de Medicare? Es posible
que quiera mantener algo de
esa cobertura.
•• ¿Cuánto gastó en atención
médica el año pasado?
Ese total puede ayudarle a
calcular los costos aproximados
del año que viene
•• ¿Qué parte ocupa el
cuidado de la salud en su
presupuesto?¿Necesitará
ayuda financiera para costear
las primas de Medicare?
¿Cuánto podrá gastar al año
en su parte de los costos?
Aunque no necesite ayuda
con las primas, ¿quiere tener
un plan que cubra la mayor
cantidad de costos posible que
no cubre Medicare?
SolucionesdeMedicare.com
4
Busque ayuda en caso de que
la necesite.
Puede obtener ayuda para comparar
y elegir planes. Página 56
Existe ayuda financiera adicional
con los costos de Medicare para
personas con bajos ingresos.
Si cree que podría calificar,
solicítela cuanto antes. Procesar su
solicitud puede llevar meses,
y usted querrá saber si reúne
los requisitos y para cuánta
ayuda califica. Página 56
5
Actúe con rapidez cuando
se abra el período de
inscripciones y usted reúna
los requisitos de Medicare.
No pierda su período de
inscripción inicial. Página 42
••Asegúrese de que su cobertura
comience cuando usted quiera
••Evite pagar más en primas por
no haberse inscrito antes
Ayuda para personas con bajos ingresos
Contamos con ayuda para personas con bajos
ingresos y pocos bienes. Si usted califica,
puede obtener ayuda con la mayoría de los
costos que Medicare no cubre. Si piensa que
podría calificar, debería solicitarla. Se calcula que
menos de la mitad de las personas que reúnen
los requisitos para recibir ayuda la solicitan.
Comuníquese con su oficina local de la
Administración del Seguro Social o con la oficina
estatal de Asistencia Médica o Medicaid.
Programas
Medicaid: es el programa de asistencia del que más
se habla, pero existen otros.
Medicaid ayuda a pagar los costos que
Medicare no cubre y puede incluir algunos
beneficios adicionales que Medicare no cubre,
como medicamentos recetados, oftalmología o
cuidado a largo plazo.
Programa de Ahorros de Medicare: ayuda a
las personas a pagar las primas, los deducibles
y coaseguros de la Parte A y de la Parte B.
Programas de Cuidado Integral para Personas
Mayores (PACE, por sus siglas en inglés):
combina servicios médicos, sociales y de cuidado a
largo plazo para las personas mayores frágiles que
viven y reciben sus servicios del cuidado de la salud
en la comunidad, no en un asilo de convalecencia.
Este programa conjunto de Medicare y Medicaid
todavía no se encuentra disponible en todos
los estados.
Programas de asistencia para las primas de planes
de medicamentos recetados: ayudan a las personas
a pagar la totalidad o una parte de sus primas y
costos compartidos de la Parte D de Medicare.
Los programas incluyen la ayuda adicional o el
programa de subsidios para personas con bajos
ingresos que ofrece el gobierno federal.
Es posible que haya otros programas disponibles
en su estado.
Próximos pasos
Para conocer los programas disponibles en su
estado y cuáles son los requisitos de elegibilidad,
comuníquese con su oficina local de la Administración
del Seguro Social o con la oficina estatal de Asistencia
Médica o Medicaid.
Para personas
solteras, la ayuda
puede comenzar
cuando los
ingresos sean de
aproximadamente
$13,300.
Para parejas, la
ayuda puede comenzar
cuando los ingresos
combinados sean
de aproximadamente
$26,580.
¿Quién reúne los requisitos?
La elegibilidad depende de sus ingresos (dinero que
recibe de sus beneficios de jubilación u otro dinero
que debe informar en la declaración de impuestos).
El gobierno también considera sus bienes (por ejemplo,
propiedades, excepto su casa). Los estados establecen
sus propios niveles de elegibilidad de ingresos, pero el
promedio ronda los $13,300* por año por una persona
o $26,580* por pareja.
*Cifras del 2013.
Guía Educativa
41
Lapsos y períodos de inscripción
Para inscribirse en Medicare, es importante hacerlo en el momento oportuno. Cuando cumpla 65 años o reúna
los requisitos de Medicare de algún otro modo, se abren los períodos de inscripción. Pero algunos de estos
períodos se cierran rápidamente. Si espera inscribirse más adelante, es posible que tenga menos opciones y tenga
que pagar más. A continuación puede ver cuándo inscribirse.
¿Cuándo me puedo
inscribir inicialmente?
Parte A de Medicare En cualquier momento después de
cumplir 64 años y nueve meses o cuando
reúna los requisitos de Medicare de algún
PARTE
otro modo. La inscripción es automática si
ya recibe los beneficios del Seguro Social.
De lo contrario, deberá inscribirse en su
oficina local del Seguro Social.
Parte B de Medicare Lapso de siete meses
En cualquier momento desde tres
meses antes de reunir los requisitos de
PARTE
Medicare hasta tres meses después de su
mes de elegibilidad.
Parte C de Medicare Lapso de siete meses
(Medicare Advantage) En cualquier momento desde tres
meses antes de su mes de elegibilidad
hasta tres meses después de su mes de
elegibilidad.
PARTE
Part D de Medicare Lapso de siete meses
En cualquier momento desde tres
meses antes de su mes de elegibilidad
PARTE
hasta tres meses después de su mes
de elegibilidad.
Seguro
complementario
de Medicare
(Medigap)
42
Lapso de inscripción de seis meses
para su derecho garantizado
Cuando cumple los 65 años y se inscribe
en la Parte B de Medicare, tiene un
derecho garantizado a contratar una
póliza complementaria de Medicare
durante seis meses. No puede ser
rechazado si se inscribe durante este
período de inscripciones abiertas.
SolucionesdeMedicare.com
¿Qué sucede si me demoro
en hacerlo?
No se aplican multas por inscripción
tardía, a menos que usted sea una de las
personas que pagan una prima mensual por
la Parte A porque ni usted ni su cónyuge
contribuyeron lo suficiente al Seguro Social.
En ese caso usted podría pagar una multa
en su prima por inscripción tardía.
Su mes de elegibilidad
período de inscripción inicial
Si se inscribe después del período
mes de
de inscripciónSu
inicial,
laselegibilidad
primas serán
Su
mes
de
más altas, a menos que elegibilidad
califique para
una excepción.
Comuníquese
con
período de inscripción
inicial
Medicare
para
obtener información
período de
inscripción
inicial
sobre las excepciones.
Página 56
Su
Su mes
mes de
de elegibilidad
elegibilidad
Su mes de elegibilidad
período
período de
de inscripción
inscripción inicial
inicial
período de inscripción inicial
Sulapso
mes de elegibilidad
Si deja pasar el
inscripción,
deberá esperar
de octubre y el
Suentre
mes el
de15
elegibilidad
7
de
diciembre
para
inscribirse,
a menos
período de inscripción inicial
que califique para una excepción.
período de inscripción inicial
Su mes de elegibilidad
período de inscripción inicial
Si deja pasar el lapso de inscripción,
deberá esperar entre el 15 de octubre
y el 7 de diciembre para inscribirse, a
menos que califique para una excepción.
Si se inscribe más adelante, las primas
podrían ser más altas.
Mes en que califica
período de
inscripciones abiertas
Si deja pasar el lapso de inscripción, puede
presentar su solicitud más adelante en
cualquier momento. Sin embargo, se le
puede cobrar una tarifa más alta o rechazar
si su historial médico le hace parecer que
tiene mayores factores de riesgo.
Cambio de planes
Planifique revisar su cobertura de Medicare una
vez al año para ver si aún satisface sus necesidades.
Usted puede cambiar de plan cada año. A continuación
le indicamos cómo hacerlo.
Considerando los beneficios adicionales opcionales,
existen siete combinaciones posibles de cobertura
de Medicare. Como regla general, sólo puede cambiar
de una combinación a otra en ciertos períodos del año.
1
PARTE
PARTE
Partes A y B
2
PARTE
PARTE
+
PARTE
Partes A y B
más el plan de medicamentos independiente de la
Parte D de Medicare
3
PARTE
PARTE
+
PARTE
+
Partes A y B
más el plan de medicamentos independiente
de la Parte D de Medicare más el seguro
complementario de Medicare
4
PARTE
PARTE
+
Partes A y B
más el seguro complementario de Medicare
5
PARTE
PARTE
Parte C Medicare Advantage con plan
de medicamentos incorporado
6
Durante el período de inscripciones abiertas de
Medicare del 15 de octubre al 7 de diciembre,
usted puede agregar, dejar o cambiar su cobertura de
medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
Éste es el único período del año en que puede hacerlo,
a menos que califique para una excepción. En este
período también puede inscribirse o cambiar su plan
Medicare Advantage.
Si se inscribe en un plan Medicare Advantage
durante el período de inscripciones abiertas de
Medicare del 15 de octubre al 7 de diciembre, tendrá
hasta el 14 de febrero del año siguiente para cancelar
su inscripción. Si cancela su inscripción, volverá a
Medicare Original (Partes A y B). Si la cobertura
de medicamentos recetados estaba incluida en su plan
Medicare Advantage, podrá inscribirse en un plan
de la Parte D de Medicare durante este período.
Hacer una excepción
Existen algunas excepciones a la regla general de que sólo
puede cambiar su cobertura en ciertos períodos del año.
En algunos casos, usted tendrá derecho a cambiar
su cobertura sin tener que esperar hasta el próximo
período de inscripciones abiertas de Medicare.
Por ejemplo, si tiene un plan Medicare Advantage y
se muda fuera del área de servicio de su plan, tendrá la
oportunidad de cambiar su cobertura sin tener que
esperar hasta el próximo período de inscripciones
abiertas de Medicare.
Si sus circunstancias cambian, no suponga que debe
esperar hasta el próximo período de inscripciones
abiertas de Medicare. Llame a la Línea de asistencia
de Medicare y pregunte por las excepciones a las reglas
de tiempo que podrían aplicarse a su caso. Página 56
PARTE
Parte C Medicare Advantage
7
PARTE
+
PARTE
Parte C Medicare Advantage
más el plan de medicamentos independiente de la
Parte D de Medicare (sólo si usted elige un plan
PFFS o MSA)
Dato útil
Puede agregar o dejar la cobertura complementaria de Medicare en cualquier momento. Si cambia
de póliza, es mejor esperar hasta que la nueva póliza entre en vigencia antes de dejar la anterior.
Guía Educativa
43
Cómo identificar las
tarjetas
¿Ya tiene Medicare pero no está seguro de qué tipo de cobertura tiene? Piense en qué tipo
de tarjeta de identificación le muestra a su médico u hospital cuando necesita cuidado de
la salud.
Si sólo usa su tarjeta
de Medicare emitida
por el gobierno federal,
probablemente tiene
Medicare Original
(Parte A y Parte B).
Si usa una tarjeta distinta
a su tarjeta de Medicare
para pagar sus servicios
del cuidado de la salud,
probablemente tiene un plan
Medicare Advantage.
Si lleva una tarjeta aparte
emitida por un plan de
medicamentos, es posible
que también tenga un plan
de medicamentos recetados
independiente de la Parte D
de Medicare. También podría
tener una tarjeta de descuentos
para medicamentos, pero eso
no significa que tenga un plan
de la Parte D de Medicare.
Si además usa su tarjeta
de Medicare Advantage
para pagar sus compras
de medicamentos
recetados, probablemente
tiene un plan que incluye la
cobertura de medicamentos
recetados de la Parte D
de Medicare.
Si usa su tarjeta de
Medicare más una segunda
tarjeta que paga los gastos
que no paga Medicare,
probablemente tiene una
póliza complementaria
de Medicare (Medigap)
que usted contrató por su
cuenta o que su empleador
anterior le proporcionó.
Si usa una tarjeta aparte
para pagar las compras de
medicamentos recetados,
probablemente tiene un plan
Medicare Advantage (ya sea
un plan de Honorarios por
Servicios Privados o una
Cuenta de Ahorro para
Gastos Médicos) con un plan
de medicamentos recetados
independiente de la Parte D
de Medicare.
Si contrató beneficios
adicionales opcionales,
es posible que tenga tres
tarjetas:la de Medicare
Original, la de un plan de
medicamentos recetados
independiente de la ParteD
de Medicare, y una póliza
complementaria de Medicare.
Si usa su tarjeta de
Medicare más una segunda
tarjeta que paga los gastos
que no paga Medicare,
probablemente tiene una
póliza complementaria de
Medicare (Medigap) que
usted contrató por su cuenta
o que su empleador anterior
le proporcionó.
Dato útil
Si todavía tiene preguntas sobre el tipo de seguro que tiene, llame al número del Servicio al
Cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación.
44
SolucionesdeMedicare.com
Uso de sus beneficios de Medicare
Consejos útiles
Guarde su tarjeta de Medicare
en un lugar seguro
Generalmente deberá presentar su
tarjeta de Medicare (o su tarjeta del
plan Medicare Advantage, si elige
este plan) cuando reciba servicios.
Llévela cuando vaya al médico.
Para encontrar información sobre
la calidad de los proveedores en
su área, visite Medicare.gov o
llame a la Línea de asistencia de
Medicare. Página 56
Comprenda cómo funciona
la cobertura
En general, para que Medicare
cubra un servicio o suministro:
Ayude a evitar los fraudes
Su tarjeta de Medicare y su
número de Seguro Social
contienen información
personal valiosa. Manténgase al
tanto de su tarjeta. Manéjela de
la misma forma en que manejaría
otra información valiosa,
como una tarjeta de crédito.
Si sospecha que otra persona está
usando su tarjeta de Medicare o su
número de Seguro Social, llame a
la Línea de asistencia de Medicare
de inmediato. Página 56
Elija a sus proveedores
con cuidado
La calidad del cuidado de la
salud puede variar entre médicos,
hospitales y otros proveedores.
••Usted debe haberse inscrito en
la parte (Parte A o Parte B)
que proporciona el servicio
o suministro
••El servicio o suministro
debe ser necesario por
razones médicas para tratar
una condición de salud o
para prevenirla
••Usted debe elegir un proveedor
inscrito en Medicare
••Usted debe cumplir todas las
condiciones que correspondan
(como los límites en la
frecuencia con la que se puede
prestar el servicio)
Si tiene preguntas, hágalas
Usted tiene derecho a recibir
información sobre cómo funcionan
sus beneficios de Medicare,
incluyendo la información sobre
qué servicios están cubiertos y
cuáles son sus costos. También
tiene derecho a una explicación
cuando se le deniega un servicio.
Preste atención a los papeles
Cuando reciba un servicio
de salud que Medicare cubre,
recibirá por correo un Resumen
de Medicare (MSN, por sus
siglas en inglés). El MSN indica
los servicios o suministros que
se facturaron a Medicare por su
cuidado de la salud. Verifique esta
lista para asegurarse de haber
recibido todos los servicios
o suministros enumerados.
Formulario
Conozca sus derechos
Los consumidores inteligentes
conocen sus derechos.
Como beneficiario de Medicare,
usted tiene el derecho formal de
quejarse por su tratamiento en
ciertas situaciones o presentar
una apelación. Por ejemplo,
usted tiene derecho a apelar cuando
su plan de medicamentos recetados
no cubre un medicamento que
usted y su médico consideran que
usted debe tener. También tiene
derecho a cuestionar la cantidad
que Medicare pagó por un servicio
que usted recibió.
El programa SHIP de su estado
puede darle más información sobre
cómo presentar una apelación.
Páginas 54-55
Dato útil
La mayoría de los proveedores de cuidado de la salud son honestos y facturan sólo los servicios
que realmente prestan. Sin embargo, algunos proveedores cometen “fraude de facturación”
con Medicare y facturan servicios que nunca prestaron.
Si sospecha que se están facturando a Medicare servicios que usted no recibió, llame a la Línea
de asistencia de Medicare o a la Línea de Ayuda contra el Fraude del Departamento de Salud
y Servicios Humanos al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477).
Guía Educativa
45
Ayuda con el cuidado al final de la vida
La mayoría de los servicios de Medicare le ayudan
a recibir el cuidado de la salud que necesita para
curar una enfermedad y volver a una vida activa.
Sin embargo, en ocasiones es posible que se enfrente
a una condición que sea tan debilitante que la
probabilidad de una cura sea muy remota. Si su
condición es tan grave que su esperanza de vida es de
seis meses o menos, su médico puede considerar que
un programa de cuidados paliativos certificado por
Medicare podría satisfacer mejor sus necesidades.
Los servicios de cuidados paliativos de Medicare
están diseñados para hacer que los últimos
meses de su vida sean lo más llevaderos posible.
Recibirá cuidados destinados a satisfacer no sólo
sus necesidades físicas sino también sus necesidades
emocionales, sociales y espirituales y las de sus
seres queridos.
Los cuidados paliativos se ofrecen en la Parte A de
Medicarecomo una alternativa a la atención curativa.
Los servicios de cuidados paliativos cubren las
visitas regulares de un equipo de profesionales que
incluyen enfermeras, médicos, auxiliares de enfermería,
trabajadores sociales, capellanes y voluntarios capacitados.
Los cuidados paliativos tambiéncubren los medicamentos
que use, los suministros médicos y equipos médicos
como andadores y sillas de ruedas.
Si elige los cuidados paliativos, Medicare dejará
de cubrir los tratamientos destinados a curar
su condición. En cambio, Medicare pagará el
100% del costo de sus cuidados paliativos. Y lo
más importante, si cambia de parecer acerca de los
cuidados paliativos, puede volver a los servicios de
atención curativa de Medicare en cualquier momento.
Cómo funcionan los cuidados paliativos
Si elige los cuidados paliativos, usted y su familia
deberán seleccionar un programa de cuidados
paliativos aprobado por Medicare en su área.
Su médico y el director médico del programa de
cuidados paliativos luego deben certificar la existencia
de una “enfermedad terminal”, que es una condición
que probablemente dé como resultado una esperanza
de vida de aproximadamente seis meses o menos si la
enfermedad sigue su curso natural.
Su programa de cuidados paliativos luego crea
un equipo especial de profesionales en el cuidado
de la salud que cuidará de usted en cualquier
lugar que considere su hogar, que puede ser un
hogar familiar, asilo de convalecencia o instalación
de residencia asistida. Los servicios de cuidados
paliativos están disponibles las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Página 56
46
SolucionesdeMedicare.com
Su equipo de cuidados paliativos prepara un plan
de cuidado especialmente para usted. Este plan se
diseña para controlar sus síntomas y dolor. Recibirá la
mayor parte del cuidado en su hogar. Sin embargo,
su cuidado también puede incluir estadías breves en
un hospital o asilo de convalecencia, si no es posible
controlar o supervisar razonablemente el cuidado de
la salud en su hogar, o si los cuidadores de su familia
necesitan un relevo o un breve descanso.
Cómo encontrar un programa de
cuidados paliativos
Para obtener más información o encontrar un
programa de cuidados paliativos en su área,
puede llamar a las organizaciones estatales y nacionales
de cuidados paliativos. Página 56
Un equipo de cuidados paliativos puede
incluir profesionales en el cuidado de la salud,
trabajadores sociales, capellanes y voluntarios
capacitados.
Preguntas frecuentes
Recibo muchos folletos por correo sobre planes
Medicare Advantage y pólizas complementarias
de Medicare, pero aún tengo preguntas. ¿Dónde
puedo encontrar más información sobre cómo
funcionan estos planes y pólizas?
Puede obtener más información sobre estos planes
a través de la línea de ayuda telefónica de Medicare
o del sitio de internet de Medicare, que incluye una
herramienta en línea llamada “Find and compare plans”
(Buscar y comparar planes). El programa SHIP de
su estado también puede ayudarle a obtener más
información sobre estos planes. Páginas 54-55
Para encontrar más información sobre un plan o una
póliza en particular, puede llamar al servicio al cliente
de la compañía privada que lo ofrece. Puede encontrar
los números de servicio al cliente de las compañías de su
área en el sitio de internet de Medicare, o puede obtener
los números llamando a la línea de ayuda telefónica de
Medicare o del programa SHIP de su estado.
Cuando llame al servicio al cliente, solicite un
“Summary of Benefits” (Resumen de Beneficios)
de un plan Medicare Advantage, o si está interesado
en una póliza complementaria de Medicare, pida un
“Outline of Coverage” (Resumen de Cobertura).
Este documento le dará un resumen de qué cubre
el plan y cuál es el costo compartido.
En estos momentos tengo cobertura de
cuidado de la salud. ¿Qué ocurrirá con ella
cuando me jubile? Tengo pensado jubilarme
en cuanto cumpla los 65 años.
En primer lugar, averigüe si después de que se
jubile podrá mantener la cobertura que tenga ahora.
Si puede conservar la cobertura, también le
conviene averiguar si puede combinarla con la
cobertura de Medicare y cuáles serían los costos si
decide combinarlas. Si puede mantener parte de la
cobertura que tiene ahora, podría tener más opciones
que las estándar que se describen en esta guía.
Deberá hablar con alguien que esté familiarizado con
los detalles del plan que tiene ahora. Si su cobertura es
un beneficio de un empleador o un sindicato, hable con
el departamento de recursos humanos o administrador
de beneficios. Si tiene un seguro individual que ha
estado contratando por su cuenta, llame al servicio
al cliente de la compañía de seguros que proporciona
el plan. Elija con mucho cuidado. En algunos casos,
si usted mantiene su cobertura actual y se inscribe en
Medicare más adelante, es posible que tenga menos
opciones y pague más. También puede descubrir
que si renuncia a la cobertura que tiene ahora,
posiblemente no pueda volver a tenerla más adelante.
Este año, mi cónyuge cumplirá 65 años,
se jubilará y piensa inscribirse en Medicare.
Yo tengo 61 años, no trabajo y siempre he
usado los beneficios de cuidado de la salud
de mi cónyuge. ¿Qué ocurrirá conmigo
cuando mi cónyuge se inscriba en Medicare?
Medicare no le brindará cobertura hasta que
cumpla los 65 años,aunque su cónyuge ya esté
recibiendo beneficios. Cuando su cónyuge se inscriba
en Medicare, usted deberá buscar otra cobertura
de seguro de salud hasta que cumpla los 65 años.
Averigüe si la cobertura de salud actual de su cónyuge
puede brindarle cobertura después de que su cónyuge
se jubile.Por ejemplo, podría reunir los requisitos
de la cobertura de COBRA durante 36 meses
como máximo. Además, busque los seguros de salud
que ofrecen los grupos a los que pertenece, como una
organización social o profesional o una asociación
de exalumnos. También puede contratar pólizas
de seguro de salud individuales.
Estoy por cumplir los 65 años y he investigado
las opciones de Medicare en mi área.
No puedo costear ninguna de ellas, ni siquiera
las primas de la Parte B. ¿Dónde puedo
obtener ayuda?
Si califica, puede recibir ayuda financiera con las
primas de Medicare y otros costos, como deducibles
y copagos. Comuníquese con su oficina local de la
Administración del Seguro Social o con el programa
de Asistencia Médica (Medicaid) de su estado para
averiguar si califica para recibir ayuda. Página 56
Estoy analizando un plan Medicare Advantage,
pero no sé si mis médicos pertenecen al plan
en el que tengo interés. ¿Cómo lo averiguo?
Llame al número de servicio al cliente del plan
y pregunte si sus médicos participan en el plan.
Puede encontrar los números de servicio al cliente
en el sitio de internet de Medicare o a través de la
línea de ayuda telefónica.También puede llamar al
consultorio de su médico. Pregunte por la persona
que se encarga de la facturación del seguro del
médico y luego pregunte si el médico acepta el plan.
Guía Educativa
47
Preguntas frecuentes (continuación)
¿Qué ocurre si me inscribo en un plan
Medicare Advantage que usa una red de
médicos y hospitales, y mi médico deja la
red? ¿Qué puedo hacer en ese caso?
Su plan Medicare Advantage le notificará si su
médico deja la red del plan. Usted podrá elegir un
nuevo médico. Generalmente, no puede cambiar de
plan en esta situación hasta que comience el próximo
período de inscripciones abiertas de Medicare (a menos
que califique para una excepción). Página 43
En estos momentos tengo Medicare Original
más una póliza complementaria de Medicare.
Si me inscribo en un plan Medicare Advantage,
¿cuáles son mis opciones para manejar mi
póliza complementaria de Medicare? Si la dejo,
¿puedo volver a tenerla?
Puede mantener su póliza complementaria de
Medicare después de inscribirse en un plan Medicare
Advantage, pero es posible que no le sea de
mucho beneficio, y deberá seguir pagando la prima
de la póliza complementaria de Medicare. No podrá
usar la póliza complementaria de Medicare para
pagar ningún costo compartido (como deducibles,
copagos o coaseguro) del plan Medicare Advantage.
Su póliza complementaria de Medicare sólo puede
ayudarle con los deducibles, etc. de las Partes A y B
de Medicare Original.
Si deja su póliza complementaria de Medicare,
puede solicitar otra más adelante cuando lo desee.
No obstante, usted está contratando una nueva póliza
y es posible que se le cobre una prima mayor o que se
le rechace completamente. Existen ciertas situaciones
limitadas en las cuales usted tiene derecho a contratar
una póliza sin importar su salud.
El programa SHIP de su estado puede ayudarle a
decidir qué hacer con su póliza complementaria de
Medicare en esta situación. Dado que las pólizas
complementarias de Medicare son pólizas de seguros
privados regulados por los departamentos estatales
de seguros, las reglas sobre la contratación de pólizas
complementarias de Medicare pueden variar en
su estado. Páginas 54-55
¿Qué clases de medicamentos no cubren los
planes de medicamentos recetados de la Parte
D de Medicare?
Las pautas de Medicare con respecto a los planes de
medicamentos recetados establecen que ciertos tipos
de medicamentos pueden estar excluidos de todos los
planes de medicamentos recetados.
48
SolucionesdeMedicare.com
Están excluidos estos tipos de medicamentos:
••Medicamentos para tratar la anorexia, para subir
o bajar de peso
••Medicamentos que se usan para estimular
la fertilidad
••Medicamentos usados con fines estéticos o para
el crecimiento del cabello
••Medicamentos que se usan para el alivio
sintomático de la tos y los resfríos
••Productos minerales y vitaminas recetadas,
excepto vitaminas prenatales y preparaciones
de flúor
••Medicamentos sin receta
••Medicamentos para pacientes hospitalizados
••Barbitúricos (píldoras para dormir)
••Benzodiazepinas (depresores del sistema
nervioso central)
••Medicamentos para el tratamiento de la
disfunción eréctil
Algunos planes de medicamentos recetados cubren
algunos de estos tipos de medicamentos. Estos planes
se denominan “enhanced” (mejorados).
Además, un medicamento no puede estar cubierto por
un plan de medicamentos recetados si el pago de dicho
medicamento está disponible en la Parte A o la Parte
B de Medicare. Por ejemplo, los medicamentos que
se administran en un hospital o consultorio médico,
como los medicamentos de quimioterapia.
Cada plan de medicamentos recetados puede tener
exclusiones específicas adicionales de su formulario,
o lista de medicamentos cubiertos. Página 32
¿Qué sucede si me inscribo en un plan
Medicare Advantage donde vivo actualmente
y luego decido mudarme? ¿Puedo llevarme el
plan conmigo?
Eso depende del lugar al que se mude. Si se muda
dentro del área en el que funciona su plan actual
(su área de servicio), puede conservar el plan. Si se
muda fuera del área de servicio del plan, deberá
averiguar qué opciones tiene. Éstas pueden incluir
elegir un nuevo plan Medicare Advantage entre los
planes disponibles en el área a la que se mudará,
o volver a la Parte A y Parte B de Medicare
(con un plan de medicamentos recetados independiente
y póliza complementaria de Medicare opcionales).
Para averiguar si su nuevo hogar se encuentra dentro
del área de servicio de su plan actual, llame al servicio
al cliente de su plan actual.
Glosario
aceptación de la asignación
En la Parte B, un médico “acepta la asignación”
cuando acepta considerar el pago de la
cantidad aprobada por Medicare como pago
total por un servicio. Si un médico acepta
la asignación, su parte del costo se limita al pago
de su coaseguro (habitualmente del 20% de la
cantidad aprobada por Medicare). Página 14
Consulte “cantidad aprobada por Medicare”.
área de servicio
En la Parte C, área en la que el plan Medicare
Advantage ofrece servicios. Un área de servicio
es normalmente un condado, estado o región.
Página 16
atención de enfermería especializada
Atención de enfermería que sólo la pueden
proporcionar enfermeras con licencia.
cantidad aprobada por Medicare
Cantidad de dinero aprobada por Medicare como
la cantidad total que se le debe pagar a un médico
u hospital por un servicio en particular. La cantidad
total incluye lo que Medicare paga, más cualquier
costo compartido que usted pague. Página 14
Consulte “aceptación de la asignación”.
Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid (CMS)
Agencia del gobierno federal que dirige el
programa Medicare y trabaja con los estados para
administrar sus programas de Medicaid.
coaseguro
Tipo de costo compartido en el que los costos se
dividen según un porcentaje. Por ejemplo, la Parte
B podría pagarel 80% y usted pagaría el 20%.
Página 6
cobertura catastrófica
En la Parte D de Medicare, nombre para el
paso de un plan de medicamentos en el que
usted sólo paga un coaseguro o copago bajo
por un medicamento cubierto y su plan paga la
diferencia durante el resto del año. Usted alcanza
la cobertura catastrófica una vez que usted, u
otra persona en su nombre, haya gastado $4,550
(2014) en total de costos directos de su bolsillo en
medicamentos cubiertos en un solo año.
cobertura de medicamentos acreditable
Cobertura de medicamentos recetados, de un
plan distinto a un plan independiente de la Parte D
de Medicare o un plan Medicare Advantage con
cobertura de medicamentos, que cumple ciertos
estándares de Medicare. Si actualmente está
inscrito en un plan de medicamentos que le brinda
cobertura de medicamentos recetados, su plan le
indicará si cumple los requisitos de una cobertura
de medicamentos acreditable.
cobertura de salud para jubilados
Cobertura de seguro de salud de grupo
proporcionada por una compañía u otro patrocinador
del plan para los empleados que se han jubilado.
condición preexistente
Nombre de una enfermedad o un problema de
salud que usted tiene actualmente cuando solicita
una póliza de seguro. Página 35
copago
Tipo de costo compartido en el que usted paga
una cantidad fija preestablecida por cada servicio.
Por ejemplo, en un plan de la Parte D de Medicare,
usted podría pagar $7 por cada medicamento
recetado que reciba. Algunas veces se llama
“costo compartido”. Página 6
costo compartido
Término que se refiere a la forma en que Medicare
comparte los costos de su cuidado de la salud
con usted. Los tipos de costos compartidos
más comunes son los deducibles, copagos y
coaseguro. Página 6
costos reales directos de su bolsillo
(TrOOP, por sus siglas en inglés)
Cantidad que usted paga u otros pagan en
su nombre por el costo de sus medicamentos
recetados, incluyendo deducibles, copagos,
coaseguros y pagos realizados en la etapa
sin cobertura. Las primas no cuentan como
costos reales directos de su bolsillo.
cuidado a largo plazo
Cuidado que brinda ayuda con las actividades
de la vida diaria, como comer, vestirse y bañarse,
durante un período prolongado. La mayor parte del
cuidado a largo plazo es cuidado de custodia.
Consulte “cuidado de custodia”.
Guía Educativa
49
Glosario (continuación)
cuidado como paciente ambulatorio
Cuidado que recibe como paciente de un
hospital si no es admitido para una estadía como
paciente hospitalizado, o cuidado que recibe
en un centro quirúrgico independiente como
paciente ambulatorio.
cuidado coordinado
En la Parte C, los planes de cuidado de la salud
que coordinan el cuidado que usted recibe de los
médicos y hospitales que visita. Es posible que
tenga que elegir médicos y hospitales específicos.
También puede escuchar que se refieren a estos
planes como planes de “cuidado administrado”.
Páginas 16 y 21
cuidado de custodia
Cuidado que brinda ayuda con las actividades
de la vida diaria, como comer, bañarse o vestirse.
La mayor parte del cuidado a largo plazo es
cuidado de custodia. Página 8
cuidado de la salud a domicilio
En las Partes A y B, atención de enfermería
especializada y terapia, como terapia del habla
o fisioterapia, para aquellos que están confinados
en su casa y que se brinda a tiempo parcial o en
forma intermitente.
cuidado necesario por razones médicas
Servicios o suministros necesarios para
diagnosticar o tratar un problema de salud,
de acuerdo con los estándares aceptados
del ejercicio de la medicina. Página 8
cuidado para pacientes hospitalizados
Cuidado que recibe en un hospital cuando
es admitido para una estadía como
paciente hospitalizado.
cuidado preventivo
Cuidado que se proporciona a fin de mantenerlo
saludable o para detectar precozmente las
enfermedades, cuando el tratamiento es
más eficaz. Ejemplos de cuidado preventivo son
las vacunas contra la gripe, los mamogramas
y los exámenes de detección de diabetes.
cuidados paliativos
Cuidados para aquellos que tienen una
enfermedad terminal. Los cuidados paliativos se
centran generalmente en controlar los síntomas
y el dolor. En la Parte A, los cuidados paliativos
también incluyen los servicios de apoyo para
pacientes y cuidadores.
50
SolucionesdeMedicare.com
La Parte A cubre tanto los cuidados paliativos
recibidos en el hogar como en un centro de
cuidados paliativos.
deducible
Tipo de costo compartido en el que usted paga
una cantidad fija preestablecida primero, antes
de que Medicare u otro seguro comience a pagar.
Por ejemplo, en la Parte B, en el año 2014 usted
debe pagar un deducible anual de $147. Página
6
días de reserva una vez en la vida
En la Parte A, reserva de 60 días de cuidado que
pagará la Parte A de por vida. Puede elegir usar
los días de reserva una vez en la vida cuando esté
hospitalizado durante más de 90 días. Un día de
reserva una vez en la vida no se puede reemplazar.
Cuando se usan, se acaban. Página 10
elegibilidad doble
Persona que reúne los requisitos tanto de Medicare
como de Medicaid.
etapa sin cobertura
Nombre para el paso en un plan de la Parte D
de Medicare en el que usted paga la mayor
parte del costo con descuento del plan por
sus medicamentos cubiertos. Deberá pagar
el 72% del costo de los medicamentos genéricos
y alrededor del 47.5% del costo de la mayoría de
los medicamentos de marca. El diseño estándar
de beneficios de la Parte D de Medicare estipula
que usted entra en la etapa sin cobertura cuando
entre usted y el plan han pagado $2,850.
Sin embargo, estas cantidades específicas
pueden variar según el plan. Cuando usted haya
gastado un total de $4,550 (2014) en costos
directos de su bolsillo en un solo año (incluyendo
los deducibles, copagos, coaseguro u otros
pagos salvo las primas), habrá pasado la etapa sin
cobertura y entrará en la etapa llamada cobertura
catastrófica. Página 30
facturación del saldo
En la Parte B, pago adicional que usted hace a un
médico que no acepta la asignación. El médico
no le puede facturar más de un 15% adicional
de la cantidad aprobada por Medicare. Algunos
estados limitan la facturación del saldo a un
pequeño porcentaje o la prohíben por completo.
Otra término para la facturación del saldo es
“cargos excesivos”. Página 14
Consulte “aceptación de la asignación”.
formulario
Lista de los medicamentos recetados que están
cubiertos por un plan de la Parte D de Medicare.
Páginas 32-33
formulario clasificado en niveles
En la Parte D de Medicare, formulario del plan
de medicamentos que divide los medicamentos
en grupos. Cada grupo o nivel tiene un nivel
diferente de costos compartidos. Por ejemplo,
una versión genérica de un medicamento puede
tener un copago menor que una versión de marca
del medicamento. Los detalles de los costos
compartidos varían de un plan a otro. Página 33
límite máximo de costos directos de su bolsillo
Límite que los planes Medicare Advantage
establecen en la cantidad de dinero que tendrá
que gastar de su propio bolsillo en un año del plan.
En la Parte D de Medicare, cantidad máxima de
dinero que usted tendrá que pagar de su propio
bolsillo antes de que comience la cobertura
catastrófica durante el resto del año.
Consulte “cobertura catastrófica”.
Medicaid
Programa que paga la asistencia médica para
ciertas personas y familias con bajos ingresos
y pocos recursos. Medicaid es financiada
conjuntamente por los gobiernos estatales y
el gobierno federal, y es administrada por los
estados. Medicaid incluye programas que ayudan
a las personas que reúnen los requisitos a pagar
las primas de Medicare y los costos compartidos.
Consulte “elegibilidad doble y Programa de
Ahorros de Medicare”.
medicamento de marca
Medicamento recetado que se vende con
el nombre de una marca registrada.
Consulte “medicamentos genéricos”.
medicamento genérico
Medicamentos recetados que contienen la
misma fórmula de ingredientes activos que un
medicamento de marca. Los medicamentos
genéricos generalmente cuestan menos que
los medicamentos de marca y son clasificados
por la Administración de Drogas y Alimentos
(FDA, por sus siglas en inglés) como seguros y
eficaces al igual que los medicamentos de marca.
Consulte “medicamento de marca”.
Medicare
Programa de salud del gobierno federal para:
••Personas a partir de los 65 años
••Personas menores de 65 años con ciertas
discapacidades
••Personas de todas las edades con enfermedad renal
en etapa terminal (insuficiencia renal permanente
que requiere diálisis o un trasplante de riñón)
Medicare Advantage
En la Parte C, tipo de plan ofrecido por
una compañía privada. En los planes
Medicare Advantage, un solo plan le brinda
tanto cuidado hospitalario como de médicos.
Varios planes Medicare Advantage también
incluyen cobertura de medicamentos recetados.
Páginas 16-27
Medicare SELECT
Tipo especial de póliza complementaria
de Medicare que exige que usted use
hospitales específicos y, en algunos casos,
médicos específicos, para obtener los beneficios
completos del seguro (excepto en una emergencia).
multa por inscripción tardía (LEP, por sus
siglas en inglés)
Cantidad de dinero agregada a su prima de la
Parte D. Si no tuvo cobertura de medicamentos
acreditable durante 63 días o más y no se inscribió
durante su período de inscripción inicial o en el
período de inscripciones abiertas, pagará una LEP
a menos que califique para una excepción.
Organización de Proveedores Preferidos
(PPO, por sus siglas en inglés)
En la Parte C, tipo de plan Medicare Advantage
en el que puede usar tanto médicos y hospitales
dentro de la red del plan como fuera de ésta. Si se
atiende fuera de la red, por lo general pagará una
parte mayor del costo de su cuidado. Página 21
PACE
Siglas en inglés de Programas de Cuidado Integral
para Personas Mayores. Programa que ayuda
a las personas mayores frágiles a vivir en forma
independiente en la comunidad durante el mayor
tiempo posible al brindarles una combinación de
servicios médicos, sociales y de cuidado a largo
plazo. PACE se encuentra disponible sólo en los
estados que eligieron ofrecerlo como parte de su
programa Medicaid.
Consulte “Medicaid”.
Guía Educativa
51
Glosario (continuación)
Parte A
Parte de Medicare Original que brinda ayuda con
los costos de estadías en el hospital, servicios de
enfermería especializada después de una estadía
en el hospital y otro tipo de atención especializada.
No lo confunda con un plan A de Medigap, que
es un tipo de póliza complementaria de Medicare.
Páginas 8-11
Parte B
Parte de Medicare Original que brinda ayuda
con el costo de las visitas al médico y con otros
servicios médicos que no incluyen pasar la noche
en el hospital. Páginas 12-15
Parte C
Parte de Medicare que permite a las compañías
de seguros privadas ofrecer planes que combinan
ayuda con los costos hospitalarios con ayuda para
las visitas al médico y otros servicios médicos.
Los planes de la Parte C habitualmentese
denominan planes “Medicare Advantage”.
Páginas 16–27
Consulte “Medicare Advantage”.
Parte D
Parte de Medicare que ofrece ayuda con
los costos de los medicamentos recetados.
Puede obtener la cobertura de la Parte D
de Medicare como un plan de medicamentos
independiente o como parte de un plan Medicare
Advantage. Páginas 28-33
período de beneficios
En la Parte A, período que comienza cuando
ingresa a un hospital para pasar la noche allí
y termina cuando ha estado fuera del hospital
durante 60 días consecutivos. Página 10
período de cancelación de la inscripción en
Medicare Advantage
Si se inscribe en un plan Medicare Advantage
durante el período de inscripciones abiertas
de Medicare del 15 de octubre al 7 de diciembre,
tendrá hasta el 14 de febrero del año siguiente
para cancelar su inscripción. Si cancela
su inscripción, volverá a Medicare Original
(Partes A y B). Si la cobertura de medicamentos
recetados estaba incluida en su plan Medicare
Advantage, podrá inscribirse en un plan de la
Parte D de Medicare durante este período.
52
SolucionesdeMedicare.com
período de inscripción inicial
Cuando reúne los requisitos por primera vez,
un período de siete meses que comienza tres
meses antes del mes en que cumple los 65 años
o cuando comienza a reunir los requisitos de
algún otro modo y termina tres meses después
de su fecha de elegibilidad. Durante su período
de inscripción inicial, podrá inscribirse en
planes de Medicare que luego podrían no estar
disponibles o ser más costoso si espera para
inscribirse más adelante. Página 42
período de inscripciones abiertas de Medicare
Período comprendido entre el 15 de octubre y el 7
de diciembre de cada año. Durante el período de
inscripciones abiertas de Medicare, usted puede
inscribirse en planes de medicamentos recetados
y planes Medicare Advantage. Página 42
plan de medicamentos recetados
(PDP, por sus siglas en inglés)
En la Parte D de Medicare, póliza de seguros
independiente que ayuda con el costo de los
medicamentos recetados. Página 28
Plan de una Organización para el
Mantenimiento de la Salud (HMO)
En la Parte C, tipo de plan Medicare Advantage
en el que debe usar los médicos y hospitales en
la red del plan para recibir cuidado de la salud.
Si recibe servicios fuera de la red, pero no se trata
de cuidado de emergencia, atención de urgencia
ni diálisis renal, usted es responsable de pagar su
propio cuidado. Página 21
plan Medicare Advantage con deducible alto
Plan de seguro de salud en el que usted paga
un deducible importante (habitualmente más de
$1,000) antes que el plan comience a ayudarle
con sus costos.
Consulte “planes de Cuenta de Ahorro para
Gastos Médicos (MSA)”.
plan de Punto de Servicio (POS, por sus siglas
en inglés)
En la Parte C, tipo de plan HMO Medicare
Advantage que permite a los miembros la
posibilidad de visitar a médicos y hospitales fuera
de la red para recibir algunos servicios cubiertos,
generalmente por un copago o coaseguro más
alto. Algunos planes POS no requieren referencias
para recibir servicios especializados.
Plan para Personas con Necesidades
Especiales (SNP, por sus siglas en inglés)
Tipo de plan Medicare Advantage que presta
servicios a personas con necesidades de cuidado
de la salud especiales. Páginas 22–23
Plan Privado de Honorarios por Servicio
(PFFS, por sus siglas en inglés)
En la Parte C, tipo de plan Medicare Advantage
en el que generalmente no existe una red de
proveedores y usted puede visitar a cualquier
proveedor que reúna los requisitos de Medicare
y esté dispuesto a aceptar los términos y
condiciones de pago del plan. Páginas 24-25
planes de Cuenta de Ahorro para
Gastos Médicos (MSA)
En la Parte C, tipo de plan Medicare Advantage
que combina una cuenta de ahorro bancaria
especial con un plan Medicare Advantage con
deducible alto. Páginas 26-27
Consulte “planes Medicare Advantage con
deducible alto”.
póliza complementaria de Medicare
También denominada Medigap. Póliza de
seguros que usted contrata a una compañía de
seguros privada y que paga parcial o totalmente
los costos compartidos o costos no cubiertos,
como deducibles, copagos y coaseguros, por la
cobertura de las Partes A y B de Medicare.
Las pólizas complementarias de Medicare están
disponibles en tipos o planes estándar. Cada
plan está designado con una letra del alfabeto.
No confunda los planes A, B, C y D con las
Partes A, B, C y D de Medicare. Páginas 34-37
Programa de Ahorros de Medicare
Programa de Medicaid que ayuda a las personas
que reúnen los requisitos a pagar parcial o
totalmente las primas y los deducibles de Medicare.
proveedor
Persona u organización que presta servicios
y productos médicos, como un médico,
hospital, farmacia, laboratorio o clínica para
pacientes ambulatorios.
red
En las Partes C y D, grupo de proveedores
de cuidado de la salud, como médicos,
hospitales y farmacias, que aceptan atender
a los miembros de un plan Medicare
Advantage de cuidado coordinado o plan de
medicamentos recetados. A estos proveedores
también se los llama proveedores de la red y
farmacias de la red. Página 21
terapia escalonada
En la Parte D de Medicare, procedimiento
especial que usted y su médico deben
seguir antes de usar ciertos medicamentos.
Usted primero debe probar un medicamento
más económico para ver si le da resultado.
Puede “escalar” a un medicamento más costoso
que trate la misma condición sólosi usted y su
médico pueden demostrar que el medicamento
más económico no le dio resultado. Página 33
póliza renovable garantizada
Una característica de las pólizas Medigap. Una póliza
“renovable garantizada” debe ser renovada por la
compañía automáticamente todos los años, mientras
usted pague la prima y no cometa ningún fraude
contra la compañía de seguros.
prima
Cantidad fija que tiene que pagar para participar
en un plan o programa; en un seguro privado,
el precio que usted paga por una póliza,
habitualmente como un pago mensual. Página 6
Guía Educativa
53
Recursos
Oficinas del Programa de Asistencia Estatal del Seguro de Salud (SHIP)
Cada estado tiene una agencia que
ofrece asesoramiento gratuito para
elegir la cobertura de Medicare.
A continuación encontrará los
números de teléfono:
Delaware
1-800-336-9500
Sólo llamadas dentro
del estado
1-302-674-7364
Alabama
1-800-243-5463
1-334-242-5743
1-334-242-0995 (TTY)
Florida
1-800-963-5337
1-850-414-2060
1-850-414-2001 (TTY)
Alaska
1-800-478-6065
In-state calls only
1-907-269-3680
1-907-269-3691 (TTY)
Georgia
1-800-669-8387
1-404-657-5334
Arizona
1-800-432-4040
1-602-542-6366 (TTY)
Arkansas
1-800-224-6330
1-501-371-2782
California
1-800-434-0222
In-state calls only
Colorado
1-888-696-7213
1-303-894-7552
1-303-894-7880 (TTY)
1-866-665-9668 (español)
Connecticut
1-800-994-9422
Sólo llamadas dentro
del estado
1-860-424-5862
1-860-842-5424 (TTY)
54
Guam
1-671-735-7382
Hawaii
1-888-875-9229
1-808-586-7299
Idaho
1-800-247-4422
Sólo llamadas dentro
del estado
Illinois
1-800-548-9034
Sólo llamadas dentro
del estado
1-217-785-9021
Indiana
1-800-452-4800
Iowa
1-800-351-4664
1-515-281-5705
Kansas
1-800-860-5260
1-316-337-7386
SolucionesdeMedicare.com
Kentucky
1-877-293-7447
Louisiana
1-800-259-5301
Sólo llamadas dentro
del estado
1-225-342-5301
1-225-342-5301
Maine
1-877-353-3771
Sólo llamadas dentro
del estado
1-207-621-0087
Maryland
1-800-243-3425
Solo llamadas dentro
del estado
1-410-767-1100
1-410-767-1083 (TTY)
Massachusetts
1-800-243-4636
Michigan
1-800-803-7174
1-517-886-1242
Minnesota
1-800-333-2433
Mississippi
1-800-948-3090
1-601-359-4929
Missouri
1-573-817-8320
1-800-390-3330
Oficinas del Programa de Asistencia Estatal del Seguro de Salud (SHIP)
Montana
1-800-551-3191
Sólo llamadas dentro
del estado
1-406-444-7870
1-406-444-7870
Nebraska
1-800-234-7119
1-402-471-2201
Nevada
1-800-307-4444
1-702-486-3478
New Hampshire
1-866-634-9412
1-603-225-9000
New Jersey
1-800-792-8820
Sólo llamadas dentro
del estado
1-877-222-3737
1-877-222-3737
New Mexico
1-800-432-2080
Sólo llamadas dentro
del estado
1-505-476-4799
New York
1-800-701-0501
North Carolina
1-800-443-9354
Sólo llamadas dentro
del estado
1-919-807-6900
North Dakota
1-888-575-6611
1-701-328-2440
Ohio
1-800-686-1578
1-614-644-3458
1-614-644-3745 (TTY)
Oklahoma
1-800-763-2828
Sólo llamadas dentro
del estado
1-405-521-6628
Oregon
1-800-722-4134
Sólo llamadas dentro
del estado
1-503-378-2014
1-503-947-7280 (TTY)
Pennsylvania
1-800-783-7067
1-717-783-8975
Puerto Rico
1-877-725-4300
1-787-721-6121
Rhode Island
1-401-462-4444
1-401-462-0740 (TTY)
South Carolina
1-800-868-9095
1-803-734-9900
South Dakota
1-800-536-8197
1-605-773-3656
1-605-367-5760 (TTY)
Tennessee
1-877-801-0044
1-615-532-3893 (TTY)
Texas
1-800-252-9240
Utah
1-800-541-7735
Sólo llamadas dentro
del estado
1-801-538-3910
Vermont
1-800-642-5119
Sólo llamadas dentro
del estado
1-802-748-5182
Virgin Islands
1-340-772-7368 (STX)
1-340-714-4354 (STT/STJ)
Virginia
1-800-552-3402
1-804-662-9333
Washington
1-800-562-6900
1-360-586-0241 (TTY)
1-800-562-6900 (español)
Washington D.C.
1-202-739-0668
1-202-973-1079 (TTY)
1-202-739-0668 (español)
West Virginia
1-877-987-4463
1-304-558-3317
Wisconsin
1-800-242-1060
1-888-701-1255 (TTY)
Wyoming
1-800-856-4398
Guía Educativa
55
Reciba respuestas.
Visite SolucionesdeMedicare.com
Medicare
Cuidados paliativos
Medicare y usted
Manual oficial de Medicare para programas de
Medicare que se actualizan cada año. Puede descargar
una copia desde el sitio de internet de Medicare
o llamar a la Línea de asistencia de Medicare para
solicitar un ejemplar.
Planes privados
Buscadores de planes por internet
Para obtener herramientas en línea para encontrar y
comparar planes de medicamentos, planes Medicare
Advantage y pólizas complementarias de Medicare,
visite: Medicare.gov.
AARP
Línea de asistencia de Medicare
Si tiene preguntas sobre Medicare y desea
obtener información detallada sobre los planes
y pólizas disponibles en su área, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. O visite: Medicare.gov.
Seguro Social
Administración del Seguro Social
Para solicitar ayuda con preguntas sobre su elegibilidad
para Medicare o los beneficios de jubilación del Seguro
Social y por discapacidad, y para hacer preguntas sobre
su elegibilidad para recibir ayuda con los costos de la
cobertura de Medicare, llame al: 1-800-772-1213,
TTY 1-800-325-0778, de lunes a viernes de 7 a.m.
a 7 p.m.
Administración de Asuntos sobre
la Vejez (Administration on Aging)
Servicio de localización de cuidado para
personas mayores
Si desea obtener ayuda para encontrar
organizaciones locales, estatales y comunitarias que
presten servicios a adultos mayores y sus cuidadores
en el área donde usted vive, llame al: 1-800-677-1116
de lunes a viernes de 9 a.m. a 8 p.m. hora del este.
O visite: Eldercare.gov.
56
SolucionesdeMedicare.com
Organizaciones estatales de cuidados paliativos
Para obtener información sobre los programas
de cuidados paliativos en su área, llame a la
organización de cuidados paliativos de su estado.
Llame a la Línea de asistencia de Medicare para
obtener el número.
El centro de servicio al cliente de su plan de salud
Si tiene preguntas sobre su cobertura de salud actual,
llame al número de teléfono que se encuentra en su
tarjeta de identificación.
Sitio de internet de la Asociación Americana
de Personas Jubiladas (AARP, por sus siglas
en inglés)
Para obtener información sobre Medicare y otros
programas para adultos de edad avanzada,
visite: www.aarp.org.
El sitio de internet de AARP ofrece material
educativo sobre Medicare en la sección de salud.
Además, puede pedir publicaciones por internet.
American Kidney Fund (AKF)
Para obtener información sobre la asistencia
financiera relacionada con el tratamiento para
pacientes en diálisis, así como información sobre
enfermedades renales crónicas y referencias
a recursos, visite www.KidneyFund.org o llame a la
línea de ayuda gratuita de AKF al 1-866-300-2900.
La misión del American Kidney Fund es luchar
contra las enfermedades renales a través del
apoyo financiero directo a pacientes necesitados,
educación de salud e iniciativas de prevención.
El American Kidney Fund es la principal
organización del país que brinda ayuda benéfica
a pacientes en diálisis que necesitan ayuda con
los costos relacionados con el tratamiento de la
insuficiencia renal.
Recursos estatales
La oficina de Asistencia Médica o Medicaid de
su estado
Para averiguar si reúne los requisitos para recibir
ayuda financiera con los costos de Medicare,
llame a la oficina de Asistencia Médica o Medicaid
de su estado. Allí pueden responder preguntas sobre
programas como PACE (Programas de Cuidado
Integral para Personas Mayores) y el Programa
de Ahorros de Medicare.
También puede llamar a la Línea de asistencia
de Medicare y pedirle a la operadora el número
de teléfono de la oficina de Asistencia Médica
o Medicaid de su estado.
Su Programa Estatal de Asistencia con
el Seguro de Salud (SHIP)
Para solicitar ayuda con preguntas sobre
cómo contratar un seguro, elegir un plan
de salud, contratar un plan de medicamentos
recetados independiente, contratar una póliza
complementaria de Medicare y sus derechos y
protecciones según Medicare, llame a la oficina
del Programa de Asistencia Estatal con el Seguro
de Salud. Los números de teléfono aparecen en
las páginas anteriores.
Este programa ofrece asesoramiento gratuito para las
decisiones sobre la cobertura de Medicare. Su oficina
local también le puede ayudar a obtener información
detallada sobre los planes Medicare Advantage,
los planes de medicamentos y las pólizas
complementarias de Medicare disponibles en su área.
En algunos estados, este programa se denomina
Programa de Asesoramiento y Defensa del Seguro
de Salud (HICAP, por sus siglas en inglés).
Guía Educativa
57
Comparación de planes Llene el cuadro de abajo con la información de las compañías
de seguros privadas.
Planes
Compañía de seguros
Nombre del plan
Tipo de plan
Medicare Original
Costo
Prima mensual de la Parte A
Prima mensual de la Parte B
Costos
Prima mensual
Deducible anual
Copago/coaseguro
Deducible anual
Cargos por emergencias
Deducible anual
Costo de sus medicamentos recetados en
el plan
Deducible anual
Cobertura Coloque una marca de verificación en cada casilla correspondiente a un servicio que el plan cubrirá.
Si no está cubierto, déjelo en blanco.
Médico actual
Medicamentos recetados actuales
Etapa sin cobertura
Línea de enfermería
Cuidado preventivo
Servicios de laboratorio
Servicios de emergencia
Cuidado como paciente ambulatorio
Exámenes de audición
Servicios dentales
Servicios para la vista
58
SolucionesdeMedicare.com
Notas
Guía Educativa
59
Notas
60
SolucionesdeMedicare.com
Notas
Guía Educativa
61
¿Está interesado en obtener más información?
Consulte el sitio de internet SolucionesdeMedicare.com para ver videos, encontrar herramientas y recibir
respuestas a sus preguntas de Medicare.
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Recursos de información adicional:
• Visite Medicare.gov
• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana
• Llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) para ver si califica
para recibir asistencia financiera
SolucionesdeMedicare.com
Respuestas a sus preguntas.
Medicare explicado.
Los planes de la familia de Soluciones de Medicare de UnitedHealthcare® están asegurados o cubiertos por
UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene
un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes
depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare.
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