1. Ingeniería

 Trauma de Cráneo …la evidencia por favor !!! Congreso Médico Nacional
Dr. Elder Palma M. No tengo conflicto de intereses….. Obje%vos
• Establecer un manejo inicial del paciente vícBma de trauma de cráneo en el servicio de emergencias. • Abordar al paciente con trauma de cráneo de una manera estructurada y ordenada. • Analizar las pilares de atención del paciente con trauma de cráneo. Introducción
Trauma de Cráneo
•  Mayor causa de todo • Reducción en la mortalidad • Problema de salud pública Guidelines for the management of Severe TraumaBc Brain Injury, Journal of Neurotrauma, 2007 Estadís%cas
• 1.4 millones consultas anuales • 50 mil mueren • 235 mil hospitalizados Leve 80% Moderado 10% Severo 10% • Causas • Lesión más frecuente •  HSD 12-­‐29 % An Evidence-­‐Based Approach to Severe TraumaBc Brain Injury, Emergency Medicine PracBce, 2008 TCE En Costa Rica….
• Estudio del año 2004 • 638 autopsias •  25 % total • Perfil epidemiológico • SubdiagnósBco •  Daño axonal difuso Trauma craneoencefálico como causa de muerte violenta en CR en el año 2004, Revista Medicina Legal de CR, 2006 Conceptos Fisiopatológicos…. Doctrina Monroe-­‐Kellie
EvaluaBon and Management of Elevated Intracraneal Pressure in Adults, Uptodate, 2013 Autorregulación Cerebral
Dinámica Cerebral
PPC = PAM – PIC PPC > 60 mmHg PAM > 70 mmHg PIC < 20 mmHg Management of Acute Intracraneal Hypertension, The Neurologist, 2009 Clasificación
• Lesión Primaria An Evidence-­‐Based Approach to Severe TraumaBc Brain Injury, Emergency Medicine PracBce, 2008 • Lesión Secundaria • Ya dejando de lado la parte fisiopatológica……. Abordaje prehospitalario…..
NO retardar el traslado a un centro hospitalario Pre hospitalario…..
• Evitar hipotensión e hipoxia • Tres pilares de abordaje No diferencia entre soluciones hipertónicas y soluciones cristaloides isotónicas Cooper D, Prehospital Hypertonic Saline ResuscitaBon of PaBent with Hipotension and Severe TraumaBc Brain Injury, JAMA 2004 2005 • Intubación a nivel prehospitalario está asociado a una disminución en la supervivencia de pacientes con TCE moderado y severo • Estudio de 13 625 pacientes En el Servicio de Emergencias… Mecanismos de Trauma •  ¿De alto riesgo para lesión intracraneal? Condición del paciente previo al trauma •  OH? •  Co morbilidades? Glasgow en la escena y progresivo •  Ha deteriorado? •  Convulsiones? Apnea? Manejo Inicial
Prioridad de •  ATLS Manejo Meta •  Reanimación Reducir lesiones secundarias • Hipotensión • Hipoxemia • Acidosis • Hipercapnia Valoración neurológica
• Glasgow •  Sedación / paralizantes •  Posturas • Pupilas •  Herniación • Focalización motora MANEJO EN EMERGENCIAS
VIA AÉREA • Asegurar la vía aérea de forma rápida y temprana • Cerebro NO tolera la anoxia No esperar las condiciones ideales para proteger vía aérea • Evitar aumento de PIC durante la intubación endotraqueal • Etomidato MANEJO EN EMERGENCIAS
VENTILACIÓN • O2 a todo paciente gravemente compromeBdo • Facilitada en forma acBva • Indicaciones de intubación: • ECG < o igual a 8 • Incapaces de mantener sat O2 adecuada a pesar de O2 al 100% • Incapaz de proteger vía aérea Renato, Manejo Neurointensivo, 2008 MANEJO EN EMERGENCIAS
CIRCULACIÓN • Mantener euvolemia • PAS: > 90 mmHg • PAM: > 70 mmHg ( 90-­‐100 mmHg ) • PVC: 8-­‐10 cmH2O • Diuresis 1 cc/Kg/hora • Se debe usar SSN ( 10 cc/Kg de peso ) • NO atribuir hipotensión a lesión cerebral como causa primaria Management of Acute Intracranial Hypertension, The Neurologist, July 2009 MANEJO EN EMERGENCIAS
CIRCULACIÓN • El vasopresor de elección es la NOREPINEFRINA • Favorables efectos hemodinámicos • Estudio SAFE ( Saline vrs Albumina ) • No diferencia entre mortalidad, lesiones y días de estancia en UCI A comparison of albumin and saline for fluid resuscitaBon in the intensive care unit. N. Engl. J. Med.; 350 (22); 2247-­‐56 Reanimación de hasta 18 litros
Evito lesión secundaria 74%
Mortalidad 6%ecundaria evitada hasta en 74% de los casos Mortalidad disminuida a 6% Conclusión: restricción de líquidos no es necesario para lograr buenos resultados en el paciente severamente lesionado con trauma de cráneo
Cuidados Generales
• Prevenir factores que aumenten la PIC • Evitar: • Obstrucción del retorno venoso • Problemas respiratorios • Fiebre • Hipertensión severa ( 220/120 mmHg ) • Hiponatremia • Anemia • Convulsiones • Hipoglicemia / Hiperglicemia ( < 140 mg/dl ) Op%mizar retorno venoso….
• Paso LCR de comparBmento intracraneal a espinal. • Cabeza 30 grados y posición neutra • Disminuye PIC • Aumenta PPC • NO mejora oxigenación Sedación y Analgesia
• Agitación y dolor •  Aumentan PIC • Disminuye metabolismo cerebral, consumo de O2 y FSC • Disminuye asincronía con el venBlador • Disminuye riesgo de convulsiones • Recordar la hipotensión Terapia Osmó%ca
• Manitol • 0.25 – 2 gr/Kg bolo c/6h • Mayor efecto 15-­‐30 min • Efectos secundarios •  Hipotensión •  Trastorno hidroelectrolíBco Terapia Osmó%ca
•  Soluciones Hipertónicas •  NaCl 23.4% bolo •  0.5-­‐1 cc/Kg/dosis •  NaCl 3% mantenimiento •  0.1 – 1 cc/Kg/hra •  Uso en pacientes hipotensos •  Efecto 15 min •  Efectos secundarios •  THE •  Coagulopaxa •  Acidosis hiperclorémica •  Descartar hiponatremia…. Manitol vrs Solución Hipertónica
Solución Hipertónica es más efecBva que el manitol en reducir la PIC Solución Hipertónica 23.4% No diferencia en cuanto a la duración de la reducción de la PIC Journal of Trauma, 2009 Profilaxis An%convulsivante
• 15-­‐20% pacientes con TCE severo • Aumenta metabolismo cerebral y PIC • FR convulsión • Glasgow < 8, Contusión corBcal, HSD, HED, Fx deprimida, herida penetrante, Hematoma intraparenquimatoso • Fenitoína Guidelines for the management of Severe TraumaBc Brain Injury, Journal of Neurotrauma, 2007 Y si tenemos esto? Que hacemos??
Indicaciones Quirúrgicas
• HED agudo • HSD agudo • > 30 cm3 independientemente de glasgow • Glasgow < 8 y cambios pupilares • Espesor > 10 mm o desplazamiento de línea media > 5 mm, independiente de glasgow • Glasgow < igual 8, que deteriora 2 pts • Cambios pupilares Indicaciones Quirúrgicas
• Hematoma Intraparenquimetoso • Heridas penetrantes • Volumen > 50 cm3 • Fracturas deprimidas • Glasgow < 8, desplazamiento línea media > 5 mm y volumen > 20 cm3 •  Espesor > al del hueso craneal ( > 1 cm ) •  Afectación dural Indicaciones Monitoreo PIC
• Glasgow < = 8 • TCE mod con TAC anormal • TCE mod, TAC normal y con factores de riesgo: •  Edad > 40 años •  PAS < 90 mmHg •  Posturas Management of Acute Intracraneal Hypertension, The Neurologist, 2009 Conclusiones
• Mantener una adecuada PPC • No olvidar la dinámica cerebral • Metas: • Evitar hipoxia e hipotensión • Recuerde… el cerebro no tolera anoxia • Esfuerzos enfocados a prevenir lesiones secundarias • En estado de shock busque otras causas Muchas Gracias !!!
Dr. Elder Palma M.