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FICH A C LIN IC O E P ID E M IO L O G IC A P A R A LA V IG IL A N C IA E IN V E S T IG A C IÓ N
DE LA E N F E R M E D A D P O R EL V IR U S DEL E B O LA (EVE)
I.
D A T O S G EN ER A LES
Fecha de investigación j___
Fecha de notificación [
DIRESA/GERESA: ¡
Institución de Salud:
j
i_ _ _ i
|
M IN S A
Establecimiento notificante
[ !_ _ _ _ _ _ i
EsSalud
|
.|
SANtDAD PNP
'
¡
j
SA N ID A D FUERZAS A R M A D A
|
| :
PRIVADO
OTRO
J
El caso fue captado por: Búsqueda activa: (
II.
Red/Mícro Red/Clas:
) Atención en servicio: (
) Otro (Especifique!
D A T O S DEL PA C IEN T E
Historia clínica
Teléfono paciente/famiiiar
l---------------------- 1------------------------- i-------------------------------1 I------------------------------- 1 [______1______ 1________ i
A. Paterno
A. Materno
Lugar de residencia habitual
Nombres
DNi/Pasaporte
i--------------- 1----- ;----
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
________________ J _______________________
L _______________ 1
País
N a c io n a lid a d )
_________
)
Grupo étnico |
,
Si es trabajador de salud, donde trabaja|
|
Ocupación)
¡
Profesión
)
Ubicación del establecimiento de salud:)
______________ [__________~ _______ [ ___________________
Departamento
Provincia_________________Distrito
Si es menor de edad indicar nombre de madre/padre/apoderado |
_____________ _ _ _ ) ________________
llt. D A T O S E P ID E M IO L O G IC O S
(Establecer el lugar probable de infección)
Lugar donde inició los síntomas:
País que visitó en las últimas tres semanas
Fecha de ingreso al Perú
Vía de ingreso:
Aérea
Terrestre
Punto de entrada al País
Departamento
Realizó alguna escala durante el viaje Si (
Provincia
) No (
) Fecha
Contacto con caso sospechoso o confirmado de EVE
Asistió a un funeral de paciente con EVE Si (
) No (
Si (
___ Lugar
) No (
) Fecha____ /_
) Fecha
/
) No (
) Fecha
. /
/
(Especifique)
Contacto con animales muertos: Si (
) No (
) Fecha___ J
/
(Especifique)
IV. D A T O S C U * " '
) No (
L
/
Contacto con animales silvestre: Si (
Contacto con colonias de murciélagos: Si (
Distrito
) Fecha
m
S ign o s y sín to m a s (m arcar con u na X)
Fecha d e inicio d e s ín to m a s
[
Fiebre
Si (
) No (
D olor de ga rgan ta
Si (
) No (
)
Cefalea
Si (
) No (
Tos persistente
Si (
) No (
)
krQ Ministerio
de Salud
Dolor de estómago
Si (
) No (
)
Inyección conjuntiva!
Si (
) N o(
)
Anorexia
Si {
) No (
Dificultad respiratoria
Si (
) No (
)
Vómitos
Si (
) N o{
)
)
Petequias
Si (
) No(
)
Diarrea
Si (
) No (
)
Equimosis
Si (
) No(
)
Dolor muscular
Si (
) No (
)
Epistaxis
Si (
) No(
)
Dolor de articulaciones
Si (
} No (
)
Gingivorragias
Si (
) No(
)
Si (
) No(
)
) No (
\
!
Melena
Si (
) No (
)
Temperatura:
Si (
) No ( )
Otros:,.........
Erupción cutánea
Si (
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Fecha de inicio de la fiebre
j
E X A M E N E S D E L A B O R A T O R IO
Tipo de m uestra: Sangre
{ )
j
Biopsia ( ) Otro:.............
Fecha de toma de muestra
S u e ro (
)
Saliva (
}
Tipo de prueba:
Detección de A n tíg e n o
Pos (
}
N eg{
)
Fecha resultado
ELISA Ig M
Pos (
)
Neg {
)
Fecha resultado I
ELISA IgG
Pos (
Neg (
Pos (
A islam ie n to viral
Pos (
)
Neg (
)
)
)
Fecha resultado i
RT-PCR
)
)
Neg (
1
Fecha resultado
Fecha resultado |
|
VI. E V O LU C IO N
El caso fu e h osp italizado : Si ( ) No ( ) Fecha de hospitalización
N o m b re del H ospital:
j
j
1
\
I____ ___________2Z_______ ______ Z3
Se encuentra en aislam ie n to : Si ( ) No ( )
Condición del caso: Alta
(
)
Fallecido ( } Fecha defunción |
|
|
Vil. C LA SIF IC A C IO N FIN AL DEL C A S O
(
) S o sp e c h o so
P ro b ab le (
)
C o n firm a d o (
)
D e sc artad o (
VIII. O B S E R V A C IO N E S
IX. D A T O S D E LA- P E R S O N A Q U E R E A L IZ A L A IN V E S T IG A C IO T
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Correo
Firma y Sello
)