1. Healthcare

Phoenix Advantage Plus (HMO SNP) es ofrecido por Phoenix
Health Plans
Notificación anual de cambios para el 2015
Usted está actualmente inscrito como miembro de Phoenix Advantage Plus. El próximo año,
habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Esta publicación detalla los cambios.
Recursos adicionales
•
Esta información está a su disposición gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese a
nuestro número de Servicio para miembros, al (602) 824-3900 o al (888) 864-1114 para
obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
(800) 842-4681). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana.
El Departamento de servicios para miembros también ofrece servicios de interpretación
en otros idiomas de manera gratuita para las personas que no hablan inglés.
•
This information is available for free in other languages. Please contact our Member
Services number at (602) 824-3900 or (888) 864-1114 for additional information. (TTY
users should call (800) 842-4681). Hours are 08 a.m. to 8 p.m. seven days a week.
Member Services also has free language interpreter services available for non-English
speakers.
•
Este documento también está disponible en otros formatos (por ej., letra grande, cintas de
audio) o idiomas, según corresponda. Para asistencia, comuníquese con el Servicio para
miembros de Phoenix Advantage Plus, al número de teléfono indicado arriba.
Sobre Phoenix Advantage Plus
•
Phoenix Health Plans es un plan de atención médica coordinada (HMO) y un plan de
atención médica coordinada de necesidades especiales (HMO SNP) con un contrato de
Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de Arizona. La inscripción en
Phoenix Health Plans depende de la renovación del contrato.
•
Cuando esta publicación dice “nosotros”, “nos” o “nuestros”, se refiere a Phoenix Health
Plans. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Phoenix Advantage Plus.
H5985_012-2015SPA Aceptado
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC
(Aprobado 03/2014)
Aprobación 0938-1051 de la OMB
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
1
Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año
Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos de Medicare. Es importante
que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que responderá a sus necesidades durante
el año próximo.
Cosas importantes que hacer:
 Verifique los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan a usted.
¿Está su servicio siendo afectado por los cambios? Es importante evaluar los cambios en
costos y beneficios para tener la seguridad de que le servirán el próximo año. Consulte las
Secciones 2.2 y 2.5 para más información sobre los cambios en los costos y beneficios de
nuestro plan.
 Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le
afectan a usted. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están ahora en un nivel
diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante evaluar los
cambios para tener la seguridad de que nuestra cobertura de medicamentos le servirá el
próximo año. Consulte la Sección 2.6 para más información sobre los cambios a nuestra
cobertura de medicamentos.
 Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en su red el año próximo.
¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Y los hospitales y otros proveedores que usa?
Consulte la Sección 2.3 para más información sobre nuestro Directorio de
proveedores/farmacias.
 Considere sus costos generales de atención de salud. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por
los servicios y medicamentos con receta que usa con regularidad? ¿Cuánto gastará en su
prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de
Medicare?
 Piense si está satisfecho con nuestro plan.
Si decide permanecer en Phoenix Advantage Plus:
Si decide permanecer con nosotros el próximo año, es muy fácil, no tiene que hacer nada. Si no
hace ningún cambio, quedará automáticamente inscrito en nuestro plan.
Si decide cambiar planes:
Si decide que alguna otra cobertura resolverá mejor sus necesidades, puede cambiar en cualquier
momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura empezará el primer día del mes
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
2
después de que usted haya pedido el cambio. Consulte la Sección 4.2 para obtener información
sobre sus opciones.
Resumen de costos importantes para el 2015
La tabla que sigue compara los costos en 2014 y 2015 de Phoenix Advantage Plus en varias
áreas de importancia. Por favor, note que esto es solamente un resumen de los cambios. Es
importante que lea el resto de esta Notificación anual de cambios y que consulte la Evidencia
de cobertura adjunta para ver si otros cambios en los costos o beneficios le afectan.
Costo
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser
mayor o menor que este
monto. Para más detalles,
consulte la Sección 2.1.
$0
$0
Visitas al consultorio del
médico
Visitas de atención primaria:
0% o 20% del costo por cada
visita
Visitas a especialistas: 0% o
20% del costo por cada visita
Visitas de atención
primaria: 0% o 20% del
costo por cada visita
Visitas a especialistas: 0%
o 20% del costo por cada
visita
Hospitalizaciones como
paciente interno
Incluye servicios de
atención de paciente
agudo interno, de
rehabilitación y otros tipos
de servicios para
pacientes hospitalizados.
La atención de paciente
hospitalizado empieza el
día en que ingresa
formalmente al hospital
con una orden del médico.
El día antes de recibir el
alta es su último día como
interno.
Las cantidades para cada
En 2014 las cantidades
período de beneficio son $0 o: para cada período de
beneficio fueron $0 o:
• Deducible de $1,216 por
•
•
los días 1 a 60
•
Copago de $304 por día,
por los días 61 a 90
Deducible de $1,216 por
los días 1 a 60
•
Copago de $608 por día;
por 60 días de reserva
vitalicios
Copago de $304 por
día; por los días 61 a 90
•
Copago de $608 por día;
por 60 días de reserva
vitalicios
Estas cantidades
cambiarán para el 2015.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
Costo
Cobertura de
medicamentos con
receta Parte D
(Para más detalles,
consulte la Sección 2.6).
Monto máximo a pagar
de su bolsillo
Éste es el monto máximo
que pagará de su bolsillo
por sus servicios cubiertos
de la Parte A y la Parte B.
(Para más detalles,
consulte la Sección 2.2).
2014 (este año)
3
2015 (el próximo año)
Deducible: $0
Copagos durante la etapa de
cobertura inicial:
Deducible: $0
Copagos durante la etapa
de cobertura inicial:
•
Nivel de medicamento 1:
Medicamentos genéricos
Copago de $0 o
Copago de $1.20 o
Copago de $2.55
•
Nivel de medicamento 1:
Medicamentos genéricos
Copago de $0 o
Copago de $1.20 o
Copago de $2.65
•
Nivel de medicamento 2:
Todos los demás
medicamentos
Copago de $0 o
Copago de 3.60 o
Copago de $6.35
•
Nivel de medicamento 2:
Todos los demás
medicamentos
Copago de $0 o
Copago de 3.60 o
Copago de $6.60
$6,700
$6,700
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
4
Notificación anual de cambios para el 2015
Tabla de contenido
Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año................................... 1
Resumen de costos importantes para el 2015 ........................................................... 2
Notificación anual de cambios para el 2015 Tabla de contenido .............................. 4
SECCIÓN 1
A menos que usted elija otro plan, quedará automáticamente
inscrito en Phoenix Advantage Plus en 2015 .................................... 5
SECCIÓN 2
Cambios a los beneficios y costos para el próximo año................... 5
Sección 2.1 – Cambios a la prima mensual ................................................................................ 5
Sección 2.2 – Cambios al monto máximo a pagar de su bolsillo ............................................... 6
Sección 2.3 – Cambios a la red de proveedores ......................................................................... 6
Sección 2.4 – Cambios a la red de farmacias ............................................................................. 7
Sección 2.5 – Cambios a los beneficios y costos de servicios médicos ..................................... 7
Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D ..................... 8
SECCIÓN 3
Otros cambios ..................................................................................... 12
SECCIÓN 4
Cómo decidir qué plan elegir ............................................................. 13
Sección 4.1 – Si desea permanecer en Phoenix Advantage Plus .............................................. 13
Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan .................................................................................... 13
SECCIÓN 5
Fecha de vencimiento para cambiar de plan .................................... 14
SECCIÓN 6
Programas que ofrecen orientación gratuita sobre Medicare ........ 14
SECCIÓN 7
Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta ...... 14
SECCIÓN 8
¿Preguntas? ........................................................................................ 15
Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de Phoenix Advantage Plus ............................................. 15
Sección 8.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare...................................................................... 16
Sección 8.3 – Cómo obtener ayuda de AHCCCS (Medicaid) .................................................. 16
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
SECCIÓN 1
5
A menos que usted elija otro plan, quedará
automáticamente inscrito en Phoenix Advantage Plus
en 2015
Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare antes en 2014, lo
inscribiremos automáticamente en nuestro Phoenix Advantage Plus. Esto quiere decir que a
partir del 1 de enero de 2015, recibirá su cobertura médica y de medicamentos con receta a través
de Phoenix Advantage Plus. Usted tiene opciones sobre cómo obtener su cobertura de Medicare.
Si lo desea, puede cambiar a un plan de salud diferente de Medicare. También puede pasarse a
Original Medicare.
La información en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales en
Phoenix Advantage Plus y los beneficios que tendrá el 1 de enero de 2015, como miembro de
Phoenix Advantage Plus.
SECCIÓN 2
Cambios a los beneficios y costos para el próximo año
Sección 2.1 – Cambios a la prima mensual
Costo
Prima mensual
(También deberá seguir
pagando su prima de la
Parte B de Medicare, salvo
que ésta fuera pagada por el
Sistema de Contención de
Costos de Atención Médica
de Arizona (AHCCCS)
(Medicaid).
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
$0
$0
•
Su prima mensual del plan será mayor si usted debe pagar una penalidad por inscripción
tardía.
•
Si en algún momento usted pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda adicional”),
deberá mantener su cobertura de la Parte D dado que de no hacerlo podría ser objeto de
una penalidad por inscripción tardía si deseara inscribirse en la Parte D en el futuro. Si
usted tiene un ingreso más alto conforme a lo declarado en su última declaración de
impuestos ($85,000 o más), es posible que deba pagar una cantidad adicional cada mes,
directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
•
Su prima mensual será menor si usted recibe “Ayuda adicional” para sus costos de
medicamentos con receta.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
6
Sección 2.2 – Cambios al monto máximo a pagar de su bolsillo
Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten cuánto paga usted “de
su bolsillo” durante el año. A este límite se le llama “monto máximo a pagar de su de bolsillo”.
Una vez que usted alcanza el monto máximo de su bolsillo, en general no paga nada por los
servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B durante el resto del año.
Costo
Monto máximo a pagar de su
bolsillo
Debido a que nuestros miembros
también reciben asistencia de
AHCCCS (Medicaid), muy pocos
miembros llegan a este monto
máximo a pagar de su de bolsillo.
Sus costos por los servicios
médicos cubiertos (como copagos)
se cuentan para determinar su
monto máximo a pagar de su
bolsillo. Sus costos de
medicamentos con receta no se
cuentan como parte de su monto
máximo a pagar de su de bolsillo.
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
$6,700
$6,700
Una vez que ha
pagado $6,700 de su
bolsillo por servicios
cubiertos de la Parte A
y la Parte B, no pagará
nada por los servicios
cubiertos de la Parte A
y la Parte B durante el
resto del año
calendario.
Sección 2.3 – Cambios a la red de proveedores
Para el próximo año, hay cambios en nuestra red de médicos y otros proveedores.
Incluimos una copia de nuestro Directorio de proveedores/farmacias en el sobre con esta
publicación. También puede llamar al Servicio para miembros para obtener información
actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos por coreo un Directorio de
proveedores/farmacias. Por favor, consulte el Directorio de proveedores/farmacias 2015 para
ver si sus proveedores son parte de nuestra red.
Es importante que usted sepa que durante el año podremos cambiar los hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Hay una cantidad de razones por las que
su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan usted tiene ciertos
derechos y protecciones que se resumen a continuación:
•
A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare
requiere que le otorguemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
7
•
Cuando sea posible, nosotros le enviaremos una notificación con 30 días de anticipación
de que su proveedor deja nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo
proveedor.
•
Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar
atendiendo sus necesidades de atención de la salud.
•
Si usted está recibiendo tratamiento médico, tiene el derecho de pedir que no se
interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y nosotros
trabajaremos con usted para garantizar que así sea.
•
Si usted cree que no le hemos brindado un proveedor calificado para reemplazar a su
proveedor previo o que su atención no está debidamente gestionada, usted tiene el
derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
•
Si usted se entera de que su médico o especialista deja su plan, por favor comuníquese
con nosotros para que podamos ayudarlo a conseguir un nuevo proveedor y a gestionar su
atención.
Sección 2.4 – Cambios a la red de farmacias
Los montos que usted paga por sus medicamentos con receta podrían depender de la farmacia
que usa. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de
los casos, sus recetas se cubren sólo si adquiere los medicamentos en una de nuestras farmacias
de la red.
Hay cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo.
Incluimos una copia de nuestro Directorio de proveedores/farmacias en el sobre con esta
publicación. También puede llamar al Servicio para miembros para obtener información
actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos por coreo un Directorio de
proveedores/farmacias. Por favor, consulte el Directorio de proveedores/farmacias 2015 para
ver qué farmacias son parte de nuestra red.
Sección 2.5 – Cambios a los beneficios y costos de servicios médicos
Le hacemos notar que la Notificación Anual de Cambios solamente le informa de los cambios a
sus beneficios y costos de Medicare.
Estamos cambiando nuestra cobertura por ciertos servicios médicos para el próximo año. La
información que sigue describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y el costo
de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué paga
usted), en su Evidencia de cobertura 2015. Se ha incluido una copia de la Evidencia de
cobertura en este sobre.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
Costo
Servicios
odontológicos
completos
Servicios de
Rehabilitación para
Paciente Externo
8
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
Usted está cubierto por hasta
$1,500 en servicios
odontológicos completos por
año para:
Usted está cubierto hasta
$925 en servicios
odontológicos completos por
año para:
•
Dentaduras
• Extracciones
•
Extracciones
•
Endodoncia (tratamientos
de conducto)
• Endodoncia (tratamientos
de conducto)
•
Periodoncia (tratamiento
de las encías)
•
Servicios reconstructivos,
incluso amalgamas,
reemplazo de amalgamas
defectuosas, eliminación
de caries, coronas de una
sola pieza, servicios de
anestesia, cuando
corresponda con un
servicio odontológico
cubierto
Usted paga 0% o 20% del
costo de cada sesión de
terapia ocupacional, terapia
física y/o patología del habla
y el lenguaje cubierta por
Medicare.
• Periodoncia (tratamiento
de las encías)
• Servicios reconstructivos,
incluso amalgamas,
reemplazo de amalgamas
defectuosas, eliminación
de caries, coronas de una
sola pieza, servicios de
anestesia, cuando
corresponda con un
servicio odontológico
cubierto
Usted paga 0% o 35% del
costo de cada sesión de
terapia ocupacional, terapia
física y/o patología del habla
y el lenguaje cubierta por
Medicare.
Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de
la Parte D
Cambios a las reglas básicas para obtener la cobertura de medicamentos de la
Parte D del Plan
A partir del 1.° de junio de 2015, antes de que sus medicamentos estén cubiertos bajo el
beneficio de la Parte D, CMS requerirá que sus médicos y otros profesionales que los recetan,
que acepten Medicare o que presenten documentación ante CMS, demostrando que están
calificados para escribir recetas.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
9
Cambios a nuestra Lista de medicamentos
Nuestra Lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de medicamentos”. En
este sobre se incluye una copia de nuestra Lista de medicamentos.
Hemos hecho cambios a nuestra Lista de medicamentos, que incluye cambios a los
medicamentos que cubrimos, y cambios a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de
ciertos medicamentos. Consulte la Lista de medicamentos para tener la seguridad de que sus
medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si existirá alguna restricción.
Si usted es afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, podrá:
•
Consultar a su médico (u otro profesional que escribió la receta) y pedirle al plan
que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los miembros actuales pueden
pedir una excepción antes del próximo año y nosotros le responderemos dentro de las
72 horas después de recibir su pedido (o los documentos de apoyo del profesional que
escribió la receta). Si aprobamos su pedido, podrá obtener su medicamento al comienzo
del nuevo año del plan.
o Para saber qué debe hacer para pedir una excepción, consulte el Capítulo 9 de su
Evidencia de cobertura (qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas]) o llame al Servicio para miembros.
•
Buscar un medicamento diferente que cubrimos. Puede llamar a Servicios para
miembros para solicitar una Lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma
afección médica.
En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal por una sola vez. (Para mayor
información sobre cuándo puede obtener un suministrotemporal y como solicitarlo, consulte el
Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en que recibe un
suministro temporal del medicamento, deberá hablar con su médico para decidir qué hacer
cuando ésta se acabe. Puede cambiarse a otro medicamento cubierto por el plan, o pedirle al plan
que haga una excepción con usted y cubra el medicamento actual.
El plan ofrece un suministro para 30 días del medicamento a un miembro que cambia de un
entorno de tratamiento a otro, por ejemplo:
1) Los miembros que ingresan a una institución de cuidados prolongados (LTC, por sus
siglas en inglés) provenientes de un hospital.
2) Miembros dados de alta de un hospital y van a una casa.
3) Miembros que terminan su estadía de la Parte A de Medicare en una institución de
enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que
necesitan revertir al formulario de la Parte D del plan.
4) Miembros que pierden la condición de cuidados paliativos para enfermos terminales
(hospicio) para revertir a los beneficios estándar de las Partes A y B de Medicare
5) Miembros que finalizan su estadía en una institución de cuidados prolongados y regresan
a la comunidad.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
10
6) Miembros dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos
altamente personalizados.
Un proceso de transición exitoso depende de que le informemos las opciones para cerciorarse de
que sus necesidades médicas sean satisfechas en el Phoenix Advantage Plus. Phoenix Advantage
Plus le enviará un aviso por escrito por correo, dentro de los tres días hábiles de proveerle el
suministro temporal de su medicamento. La carta temporal incluirá información para que usted la
siga. La determinación de la cobertura o formularios de pedido de excepción están disponibles
bajo solicitud para usted y su médico. Adicionalmente, Phoenix Advantage Plus le ofrecerá
información sobre su proceso de transición en los materiales de inscripción en el plan y en el
sitio web.
Las excepciones al formulario que fueron aprobadas en 2014 no serán renovadas
automáticamente para el 2015. La autorización del 2014 vencerá en la fecha indicada en la carta
de aprobación. Se deberá iniciar un pedido de determinación de la cobertura el mes anterior al
vencimiento de una autorización existente.
Cambios a los costos de los medicamentos con receta
Nota: si usted es parte de un programa que ayuda a pagar por sus medicamentos (“Ayuda
adicional”), la información sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no
corresponde a su caso. Se ha incluido un anexo separado denominado “Cláusula adicional de la
Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos
con receta” (también llamada “Cláusula adicional de subsidio por bajo ingreso” o “Cláusula
adicional LIS”), que le informará acerca de su cobertura de medicamentos. Si usted recibe
“Ayuda adicional” y no recibió esta publicación con este paquete, llame al Servicio para
miembros y pida el “Anexo LIS”/”LIS Rider”. Los números de teléfono del Servicio para
miembros aparecen en la Sección 8.1 de esta publicación.
Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. La cantidad a pagar por los medicamentos de la
Parte D dependerá del nivel de pagos de medicamentos en el que se encuentre (para más
información sobre los niveles, consulte el Capítulo 5, Sección 2 de la Evidencia de cobertura).
La información que sigue muestra los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas, la
Etapa del deducible anual y la Etapa de la cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no
llegan a las otras dos etapas: la Etapa de interrupción de cobertura o la Etapa de cobertura
Catastrófica. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte su Resumen
de beneficios o el Capítulo se Secciones 6 y 7 de la Evidencia de cobertura).
Cambios a la Etapa deducible
Costo
Etapa 1: Etapa de
deducible anual
2014 (este año)
Debido a que no hay
deducible, esta etapa de
pago no se aplica a usted
2015 (el próximo año)
Debido a que no hay
deducible, esta etapa de
pago no se aplica a usted
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
11
Cambios a sus copagos en la Etapa de cobertura inicial
Costo
Etapa 2: Etapa de
cobertura inicial
Durante esta etapa, el plan
paga su parte del costo de
los medicamentos y usted
paga su parte del costo
que le corresponde.
Los costos indicados en
esta hilera son para un
suministro de un mes (30
días) cuando usted
obtiene su medicamento
recetado en una farmacia
de la red que ofrece el
costo compartido
estándar. Para obtener
información sobre los
costos de un suministro a
largo plazo o para
medicamentos con receta
de compra por correo,
consulte el Capítulo 6,
Sección 5 de su Evidencia
de cobertura.
Hemos cambiado el nivel
de algunos de los
medicamentos de nuestra
Lista de medicamentos.
Para ver si sus
medicamentos estarán en
un nivel diferente, consulte
la Lista de medicamentos.
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
Su costo por un suministro
de un mes comprado en
una farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Medicamentos genéricos
(incluyendo los
medicamentos de marca
que se tratan como
genéricos):
Por cada receta, usted
paga:
Su costo por un suministro
de un mes comprado en
una farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Medicamentos genéricos
(incluyendo los
medicamentos de marca
que se tratan como
genéricos):
Por cada receta, usted
paga:
•
$0 copago o
•
$0 copago o
•
$1.20 de copago o
•
$1.20 de copago o
• $2.55 de copago
Todos los demás
medicamentos:
Por cada receta, usted
paga:
• $2.65 de copago
Todos los demás
medicamentos:
Por cada receta, usted
paga:
•
$0 copago o
•
$0 copago o
•
3.60 de copago o
•
3.60 de copago o
• $6.35 de copago
______________
Una vez que haya pagado
$4,550 de su bolsillo por
medicamentos de la Parte
D, pasará a la etapa
siguiente (la Etapa de
Cobertura Catastrófica).
• $6.60 de copago
______________
Una vez que haya pagado
$4,700 de su bolsillo por
medicamentos de la Parte
D, pasará a la etapa
siguiente (la Etapa de
Cobertura Catastrófica).
Cambios a las Etapas de interrupción de cobertura y de cobertura catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura: la Etapa de Interrupción de Cobertura y la Etapa de Cobertura
Catastrófica, son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los miembros
no llegan a la Etapa de interrupción de cobertura o a la Etapa de cobertura catastrófica.
Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de Beneficios o
el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de su Evidencia de cobertura.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
SECCIÓN 3
12
Otros cambios
Costo
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
Phoenix Advantage
Plus ha cambiado los
gerentes de beneficios
de farmacia
Phoenix Advantage Plus
utiliza a Express Scripts,
Inc. (ESI) como gerente de
beneficios de farmacia
Phoenix Advantage Plus utiliza
a CVS Caremark como
gerente de beneficios de
farmacia
Pago de la penalidad
por Inscripción tardía
(si corresponde)
Si debe pagar una
penalidad por Inscripción
tardía de la Parte D, podrá
hacerlo de tres maneras
diferentes.
a) Puede pagar la
penalidad por
Inscripción tardía
anualmente en persona
o por correo. El pago
puede ser por cheque
personal, cheque de
cajero, giro o cheque
de viajero, a nombre de
Phoenix Health Plans
b) No se dispone del
débito directo
c) Las tarjetas de crédito
solamente se aceptan
para pagos anuales.
Los pagos anuales
serán facturados el 31
de enero de 2014 y
vencerán el 28 de
febrero de 2014 para el
año de cobertura 2014.
d) Puede pedir que la
penalidad por
inscripción tardía se
deduzca mensualmente
de su cheque de
Seguro Social.
Cuenta con cuatro opciones de
pago para cada penalidad por
Inscripción tardía que deba
pagar o que pudiera deber
cada mes:
a) Puede recibir una factura
mensual y pagar por correo
o en persona mediante un
cheque personal, cheque
de cajero, giro, cheque de
viajero o efectivo (si paga
en persona en nuestra
recepción de 8:00 a.m. a
4:00 p.m. de lunes a
viernes)
b) Débito directo de una
cuenta bancaria: usted
provee el número de
cuenta del banco y la
penalidad por Inscripción
tardía se deduce
automáticamente cada mes
de dicha cuenta.
c) Provee la información de
su tarjeta de crédito (Visa o
MasterCard solamente), y
la penalidad por Inscripción
tardía se cobra a su tarjeta
mensualmente.
d) Puede pedir que la
penalidad por Inscripción
tardía se deduzca
mensualmente de su
cheque de Seguro Social.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
SECCIÓN 4
13
Cómo decidir qué plan elegir
Sección 4.1 – Si desea permanecer en Phoenix Advantage Plus
Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si usted no se inscribe en un plan
diferente o cambia a Original Medicare, quedará automáticamente inscrito como miembro de
nuestro plan para el 2015.
Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos poder contarlo como miembro el próximo año, pero si desea cambiar en el 2015, use
estos pasos:
Paso 1: Obtenga información y compare sus opciones
•
Usted puede inscribirse en un plan de salud de Medicare distinto.
•
— O — Puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, tendrá que
decidir si va a inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y si va a comprar una
póliza suplementaria de Medicare (Medigap).
Para más información sobre Plan Original de Medicare y los diferentes tipos de planes de
Medicare, lea Medicare & You 2015, llame al Programa estatal de asistencia sobre seguros de
salud (consulte la Sección 6) o llame a Medicare (consulte la Sección 8.2).
También puede encontrar información sobre los planes en su zona usando el Buscador de plan de
Medicare o en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find
health & drug plans” (Busque planes de salud y medicamentos). Aquí, puede encontrar
información sobre los costos, la cobertura y la calificación de la calidad de los planes de
Medicare.
Como recordatorio, Phoenix Health Plans ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros
planes pueden diferir en cuanto a la cobertura, las primas mensuales y las cantidades de los
costos compartidos.
Paso 2: Cómo cambiar su cobertura
•
Para cambiar a un plan de salud diferente de Medicare, inscríbase en el nuevo plan.
Se cancelará automáticamente su inscripción en Phoenix Advantage Plus.
•
Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta,
inscríbase en un nuevo plan de medicamentos. Se cancelará automáticamente su
inscripción en Phoenix Advantage Plus.
•
Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, deberá
o bien:
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
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o Enviarnos una solicitud escrita para darse de baja. Contactar al Servicio para
miembros si necesita más información sobre la forma de hacer esto (los números
de teléfono se encuentra en la Sección 8.1 de esta publicación).
o - o – Comunicarse con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana y solicitar que le den de baja. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 5
Fecha de vencimiento para cambiar de plan
Debido a que usted es elegible tanto para Medicare como para AHCCCS (Medicaid), puede
cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiarse a otro plan de salud
de Medicare (ya sea con o sin la cobertura de medicamentos con receta de Medicare) o puede
cambiarse a Original Medicare (ya sea con o sin un plan de medicamentos con receta de
Medicare) en cualquier momento.
SECCIÓN 6
Programas que ofrecen orientación gratuita sobre
Medicare
El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) es un programa del gobierno con
asesores capacitados en cada estado. En Arizona, el SHIP se llama Programa estatal de asistencia
sobre seguros de salud.
El programa estatal de asistencia sobre seguros de salud es independiente (no está conectado con
ninguna compañía de seguros o plan médico). Es un programa del estado que obtiene dinero del
gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a las
personas que tienen Medicare. Los consejeros del Programa estatal de asistencia sobre seguros
de salud pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Pueden ayudarle a
entender sus opciones de planes de Medicare y contestar sus preguntas sobre cambios de planes.
Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud al (602) 542-4446 o al
(800) 432-4040. Para más información sobre el Programa Estatal de Asistencia para seguros de
salud, visite el sitio web del programa (http://www.azdes.gov/daas/ship).
SECCIÓN 7
Programas que ayudan a pagar los medicamentos
con receta
Usted podría cumplir los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos con receta.
•
“Ayuda adicional” de Medicare. Las personas que tienen ingresos limitados podrían
calificar para recibir “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos con receta. Si usted
cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más del costo de sus
medicamentos, incluyendo las primas mensuales de la cobertura de medicamentos con
receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, los que califican no tendrán una
interrupción de cobertura ni penalidad por inscripción tardía. Muchas personas son
elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si cumple los requisitos, llame al:
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
15
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del sistema TTY deben
llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
o La oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a
viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778; o
o La Oficina de AHCCCS (Medicaid) de su Estado (solicitudes).
•
Asistencia en la participación en el costo de recetas para personas con VIH/SIDA. El
Programa de asistencia a medicamentos para el SIDA (ADAP por sus siglas en inglés)
ayuda a asegurar que los individuos que cumplen los requisitos de ADAP y viven con
VIH/SIDA tienen acceso a medicamentos para el VIH que salvan la vida. Los individuos
deben cumplir ciertos criterios, que incluyen prueba de que residen en el estado y su
situación del VIH, bajo ingreso según lo define el estado y que no tienen seguro o tienen
seguro insuficiente. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también
están cubiertos por ADAP cumplen los requisitos para recibir asistencia en la
participación en el costo de recetas a través del Departamento de Servicios de Salud de
Arizona, Programa de asistencia a medicamentos para el SIDA (ADAP). El ADAP
provee acceso a medicamentos que se usan para tratar el VIH y prevenir la aparición de
infecciones oportunistas relacionadas en individuos de bajo ingreso que viven con el VIH
que tienen cobertura limitada o no tienen seguro. Para más información sobre el criterio
de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al
(800) 334-1540 o (602) 364-3610 o visite su sitio web www.azdhs.gov/phs/hiv/adap.
SECCIÓN 8
¿Preguntas?
Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de Phoenix Advantage Plus
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Servicios para miembros al (602) 824-3900 o
al (888) 864-1114. (TTY solamente, llame al (800) 842-4681). Respondemos llamadas
telefónicas de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Las llamadas a estos números
son gratuitas.
Lea su Evidencia de cobertura 2015 (incluye detalles sobre los beneficios y
costos del próximo año)
Esta Notificación anual de cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y
costos para el 2015. Para más detalles, consulte la Evidencia de cobertura 2015 de Phoenix
Advantage Plus. La Evidencia de cobertura es la descripción legal, detallada de los beneficios de
su plan. Explica sus derechos y las reglas que necesita cumplir para obtener los servicios
cubiertos y los medicamentos con receta. Se ha incluido una copia de la Evidencia de cobertura
en este sobre.
Notificación anual de cambios para el 2015 a Phoenix Advantage Select
16
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web, www.phoenixhealthplans.com. Como recordatorio,
nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores
(Directorio de proveedores/farmacias) y nuestra Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario/Lista de medicamentos).
Sección 8.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información sobre
costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de
Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su zona usando el
Buscador de plan de Medicare o en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los
planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health and drug plans” (Buscar
planes de salud y medicamentos).
Lea Medicare & You 2015
Puede leer el Manual Medicare & You 2015. Cada año en el otoño se envía esta publicación a
personas con Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de
Medicare y responde las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de esta
publicación, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 8.3 – Cómo obtener ayuda de AHCCCS (Medicaid)
Para obtener información de AHCCCS (Medicaid), llame a AHCCCS (Medicaid) al
(602) 417-7000 o (800) 962-6690. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al
(602) 417-4191.