1. Healthcare

Allegian Advantage (HMO) es ofrecido por Allegian Health
Plans
Notificación anual de cambios para el 2015
Usted está actualmente inscrito como miembro de Valley Baptist Advantage. El próximo año,
habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Esta publicación detalla los cambios.
•
Usted tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios a su
cobertura de Medicare para el próximo año.
Recursos adicionales
•
Esta información está a su disposición gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con
nuestro número de Servicio para miembros, al (855) -805-4152 para obtener información
adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m.
a 8 p.m. los siete días de la semana. El Departamento de servicios para miembros también
ofrece servicios de interpretación en otros idiomas de manera gratuita para las personas
que no hablan inglés.
•
This information is available for free in other languages. Please contact our Member
Services number at 855-805-4152 for additional information. (TTY users should call
711). Hours are seven days a week 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Member Services also has free
language interpreter services available for non-English speakers.
•
Este documento también está disponible en otros formatos (por ej., letra grande) o
idiomas. Comuníquese con el Servicio para miembros de Allegian Advantage, al número
de teléfono indicado arriba.
Acerca de Allegian Advantage
Allegian Health Plans es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Allegian
Health Plans depende de la renovación del contrato.
Cuando esta publicación dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Allegian Health Plan,
Inc. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan”, se refiere a Allegian Advantage.
H8554_007-2015SPA Aprobado
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC
(Aprobado 03/2014)
Aprobación 0938-1051 de la OMB
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
1
Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año
Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura de medicamentos y salud de Medicare
durante el período anual de inscripción. Es importante que revea su cobertura ahora para
asegurarse de que satisface sus necesidades para el año próximo.
Cosas importantes que hacer:
 Verifique los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan a usted.
¿Está su servicio siendo afectado por los cambios? Es importante evaluar los cambios en
costos y beneficios para tener la seguridad de que le servirán el próximo año. Consulte las
Secciones 2.2 y 2.5 para más información sobre los cambios en los costos y beneficios de
nuestro plan.
 Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le
afectan a usted. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están ahora en un nivel
diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante evaluar los
cambios para tener la seguridad de que nuestra cobertura de medicamentos le servirá el
próximo año. Consulte la Sección 2.6 para más información sobre los cambios a nuestra
cobertura de medicamentos.
 Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en su red el año próximo.
¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Y los hospitales y otros proveedores que usa?
Consulte la Sección 2.3 para más información sobre nuestro Directorio de
proveedores/farmacias.
 Considere sus costos generales de atención de salud. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por
los servicios y medicamentos con receta que usa con regularidad? ¿Cuánto gastará en su
prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de
Medicare?
 Piense si está satisfecho con nuestro plan.
Si decide permanecer en Allegian Advantage:
Si decide permanecer con nosotros el próximo año, es muy fácil, no tiene que hacer nada. Si no
realiza ningún cambio antes del 7 de diciembre, quedará automáticamente inscrito en nuestro
plan.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
2
Si decide cambiar planes:
Si decide que otra cobertura servirá mejor a sus necesidades, puede cambiar planes entre el 15 de
octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1.°
de enero de 2015. Consulte la Sección 4.2 para obtener información sobre sus opciones.
Resumen de costos importantes para el 2015
La tabla siguiente compara los costos en 2014 y 2015 de Allegian Advantage en varias áreas de
importancia. Por favor, note que esto es solamente un resumen de los cambios. Es
importante que lea el resto de esta Notificación anual de cambios y que consulte la Evidencia
de cobertura adjunta para ver si otros cambios en los costos o beneficios le afectan.
Costo
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
$0
$0
Monto máximo a pagar de
su bolsillo
Éste es el monto máximo
que pagará de su bolsillo
por sus servicios cubiertos
de la Parte A y la Parte B.
(Para más detalles,
consulte la Sección 2.2).
$3,000
$4,000
Visitas al consultorio del
médico
Visitas de atención primaria:
Copago de $0 por visita
Visitas a especialistas:
Copago de $25 por visita
Visitas de atención
primaria: Copago de $0 por
visita
Visitas a especialistas:
Copago de $30 por visita
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser
mayor o menor que este
monto. Para más detalles,
consulte la Sección 2.1.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
Costo
2014 (este año)
3
2015 (el próximo año)
Hospitalizaciones como
paciente interno
Incluye servicios de
atención de paciente
agudo, de rehabilitación y
otros tipos de servicios
para pacientes
hospitalizados. La atención
de paciente hospitalizado
empieza el día en que
ingresa formalmente al
hospital con una orden del
médico. El día antes de
recibir el alta es su último
día como interno.
•
Copago de $75 por día;
por los días 1 a 5
•
Copago de $175 por día;
por los días 1 a 6
•
Copago de $0 por día;
por los días 6 a 90
•
Copago de $0 por día;
por los días 7 a 90
•
Copago de $0 por día;
por 60 días de reserva
vitalicios
•
Copago de $0 por día;
por 60 días de reserva
vitalicios
Cobertura de
medicamentos con receta
Parte D
(Para más detalles,
consulte la Sección 2.6).
Deducible: $0
Copagos durante la etapa
de cobertura inicial:
Deducible: $0
Copagos durante la etapa
de cobertura inicial:
•
Nivel de medicamento 1:
Copago de $4
•
Nivel de medicamento 1:
Copago de $4
•
Nivel de medicamento 2:
Copago de $10
•
Nivel de medicamento 2:
Copago de $10
•
Nivel de medicamento 3:
Copago de $45
•
Nivel de medicamento 3:
Copago de $45
•
Nivel de medicamento 4:
Copago de $95
•
Nivel de medicamento 4:
Copago de $95
•
Nivel de medicamento 5:
Coseguro de 33%
•
Nivel de medicamento 5:
Coseguro de 33%
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
4
Notificación anual de cambios para el 2015
Tabla de Contenido
Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año................................... 1
Resumen de costos importantes para el 2015 ........................................................... 2
Notificación anual de cambios para el 2015 Tabla de Contenido ............................. 4
SECCIÓN 1
Cambiaremos el nombre del plan ........................................................ 5
SECCIÓN 2
Cambios a los beneficios y costos para el próximo año................... 5
Sección 2.1 – Cambios a la prima mensual ................................................................................ 5
Sección 2.2 – Cambios al monto máximo a pagar de su bolsillo ............................................... 6
Sección 2.3 – Cambios a la red de proveedores ......................................................................... 6
Sección 2.4 – Cambios a la red de farmacias ............................................................................. 7
Sección 2.5 – Cambios a los beneficios y costos de servicios médicos ..................................... 7
Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D ..................... 9
SECCIÓN 3
Otros cambios ..................................................................................... 13
SECCIÓN 4
Cómo decidir qué plan elegir ............................................................. 14
Sección 4.1 – Si desea permanecer en Allegian Advantage (HMO) ........................................ 14
Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan .................................................................................... 14
SECCIÓN 5
Fecha de vencimiento para cambiar de plan .................................... 15
SECCIÓN 6
Programas que ofrecen orientación gratuita sobre Medicare ........ 15
SECCIÓN 7
Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta ...... 15
SECCIÓN 8
¿Preguntas? ........................................................................................ 16
Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de Allegian Advantage (HMO)........................................ 16
Sección 8.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare...................................................................... 17
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
SECCIÓN 1
5
Cambiaremos el nombre del plan
El 1 de enero de 2015 el nombre de nuestro plan cambiará de Valley Baptiste Advantage a
Allegian Advantage.
Recibirá una nueva tarjeta de miembro por correo con el nuevo nombre impreso: Allegian
Advantage. Deseche su vieja tarjeta de miembro una vez que reciba la nueva tarjeta. Si tuviera
alguna pregunta, comuníquese con Servicios para miembros. Los números telefónicos del
Servicio para miembros se incluyen en la Sección 8.1.
Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare antes del 7 de diciembre de
2014, lo inscribiremos automáticamente en Allegian Advantage. Esto quiere decir que a partir
del 1 de enero de 2015, recibirá su cobertura médica y de medicamentos con receta a través de
Allegian Advantage. Usted tiene opciones sobre cómo obtener su cobertura de Medicare. Si lo
desea, puede cambiar a un plan de salud diferente de Medicare. También puede pasarse a
Original Medicare.
La información en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales en
Valley Baptist Advantage y los beneficios que tendrá el 1 de enero de 2015, como miembro de
Allegian Advantage.
SECCIÓN 2
Cambios a los beneficios y costos para el próximo año
Sección 2.1 – Cambios a la prima mensual
Costo
Prima mensual
(Usted también debe
continuar pagando su prima
de la Parte B de Medicare).
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
$0
$0
•
Su prima mensual del plan será mayor si usted debe pagar una penalidad por inscripción
tardía.
•
Si usted tiene un ingreso más alto, es posible que deba pagar una cantidad adicional cada
mes directamente al gobierno por su cobertura de Medicare para medicamentos con
receta.
•
Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda adicional” con sus costos de
medicamentos con receta.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
6
Sección 2.2 – Cambios al monto máximo a pagar de su bolsillo
Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten cuánto paga usted “de
su bolsillo” durante el año. A este límite se le llama “monto máximo a pagar de su bolsillo”. Una
vez que usted alcanza el monto máximo de su bolsillo, en general no paga nada por los servicios
cubiertos de la Parte A y la Parte B durante el resto del año.
Costo
Monto máximo a pagar de
su bolsillo
Sus costos por los servicios
médicos cubiertos (como
copagos) se cuentan para
determinar su monto máximo
a pagar de su bolsillo. Sus
costos de medicamentos con
receta no se cuentan como
parte de su monto máximo a
pagar de su bolsillo.
2014 (este año)
$3,000
2015 (el próximo año)
$4,000
Una vez que ha pagado
$4.000 de su bolsillo por
servicios cubiertos de la
Parte A y la Parte B, no
pagará nada por los
servicios cubiertos de la
Parte A y la Parte B
durante el resto del año
calendario.
Sección 2.3 – Cambios a la red de proveedores
Para el próximo año, hay cambios en nuestra red de médicos y otros proveedores.
Incluimos una copia de nuestro Directorio de proveedores/farmacias en el sobre con esta
publicación. También puede llamar al Servicio para miembros para obtener información
actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos por coreo un Directorio de
proveedores/farmacias. Por favor, consulte el Directorio de proveedores/farmacias 2015 para
ver si sus proveedores son parte de nuestra red.
Es importante que usted sepa que podemos hacer cambios durante el año a los hospitales,
médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Hay una cantidad de razones por
las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan usted
tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
•
A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare
requiere que le otorguemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
•
Cuando sea posible, nosotros le enviaremos una notificación con 30 días de anticipación
de que su proveedor deja nuestro plan, para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo
proveedor.
•
Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar
atendiendo sus necesidades de atención de la salud.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
7
•
Si usted está recibiendo tratamiento médico, tiene el derecho de pedir que no se
interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y nosotros
trabajaremos con usted para garantizar que así sea.
•
Si usted cree que no le hemos brindado un proveedor calificado para reemplazar a su
proveedor previo o que su atención no está debidamente gestionada, usted tiene el
derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
•
Si usted se entera de que su médico o especialista deja su plan, por favor comuníquese
con nosotros para que podamos ayudarlo a conseguir un nuevo proveedor y a gestionar su
atención.
Sección 2.4 – Cambios a la red de farmacias
Los montos que usted paga por sus medicamentos con receta podrían depender de la farmacia
que usa. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de
los casos, sus recetas se cubren sólo si adquiere los medicamentos en una de nuestras farmacias
de la red.
Hay cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo.
Incluimos una copia de nuestro Directorio de proveedores/farmacias en el sobre con esta
publicación. También puede llamar al Servicio para miembros para obtener información
actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos por coreo un Directorio de
proveedores/farmacias. Por favor, consulte el Directorio de proveedores/farmacias 2015 para
ver qué farmacias son parte de nuestra red.
Sección 2.5 – Cambios a los beneficios y costos de servicios médicos
Estamos cambiando nuestra cobertura por ciertos servicios médicos para el próximo año. La
información que sigue describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y el costo
de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué
paga usted), en su Evidencia de cobertura 2015.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
Costo
8
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
CENTRO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
Abona un copago de $150
por cada visita cubierta por
Medicare al centro
quirúrgico ambulatorio.
Abona un copago de $225
por cada visita cubierta por
Medicare al centro
quirúrgico ambulatorio..
Hospitalización como
paciente interno
Por estadías en el hospital
cubiertas por Medicare, por
cada período de beneficio
usted paga:
Por estadías en el hospital
cubiertas por Medicare, por
cada período de beneficio
usted paga:
•
Copago de $75 por día
por los días 1 a 5
•
Copago de $175 por día
por los días 1 a 6
•
Copago de $0 por día
por los días 6 a 90
•
Copago de $0 por día
por los días 7 a 90
•
Copago de $0 por día
por 60 días de reserva
vitalicios
•
Copago de $0 por día
por 60 días de reserva
vitalicios
Servicios de diagnóstico
y de radiología
terapéutica para
pacientes ambulatorios
Si el médico le provee otros
servicios además de los
servicios de diagnóstico y
de radiología terapéutica
para pacientes
ambulatorios, no se
aplicarán costos
compartidos separados.
Si el médico le provee otros
servicios además de los
servicios de diagnóstico y
de radiología terapéutica
para pacientes
ambulatorios, podrían
aplicarse costos
compartidos separados de
$0 a $30.
Artículos de venta libre
(OTC por sus siglas en
inglés)
Crédito de $50 OTC
(medicamentos de venta
sin receta) cada tres (3)
meses a partir del 1 de
enero de 2014.
Crédito de $25 OTC
(medicamentos de venta
sin receta) cada tres (3)
meses a partir del 1 de
enero de 2015.
Atención en un Centro de
enfermería especializada
(Skilled nursing facility,
SNF)
•
Copago de $0 por día
por los días 1 a 10
•
Copago de $0 por día
por los días 1 a 10
•
Copago de $25 por día
por los días 11 a 20
•
Copago de $0 por día
por los días 11 a 20
•
Copago de $100 por día
por los días 21 a 100
•
Copago de $100 por día
por los días 21 a 100
Consultas con
especialistas
Usted abona un copago de
$25 por cada consulta con
un especialista.
Usted abona un copago de
$30 por cada consulta con
un especialista.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
9
Sección 2.6 – Cambios a la cobertura de medicamentos con receta de
la Parte D
Cambios a nuestra Lista de medicamentos
A partir del 1.° de junio de 2015, antes de que sus medicamentos estén cubiertos bajo el
beneficio de la Parte D, CMS requerirá que sus médicos y otros profesionales que los recetan,
que acepten Medicare o que presenten documentación ante CMS, demostrando que están
calificados para escribir recetas.
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de medicamentos”. En este
sobre se incluye una copia de nuestra Lista de medicamentos.
Hemos hecho cambios a nuestra Lista de medicamentos, que incluye cambios a los
medicamentos que cubrimos, y cambios a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de
ciertos medicamentos. Consulte la Lista de medicamentos para tener la seguridad de que sus
medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si existirá alguna restricción.
Si usted es afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, podrá:
•
Consultar a su médico (u otro profesional que escribió la receta) y pedirle al plan
que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los miembros actuales pueden
pedir una excepción antes del próximo año y nosotros le responderemos dentro de las
72 horas después de recibir su pedido (o los documentos de apoyo del profesional que
escribió la receta). Si aprobamos su pedido, podrá obtener su medicamento al comienzo
del nuevo año del plan.
o Para saber qué debe hacer para pedir una excepción, consulte el Capítulo 9 de su
Evidencia de cobertura (qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas])) o llame al Servicio para miembros.
•
Buscar un medicamento diferente que cubrimos. Puede llamar a Servicios para
miembros para solicitar una Lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma
afección médica.
En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal por una sola vez. (Para mayor
información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y como solicitarlo, consulte el
Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en que recibe un
suministro temporal del medicamento, deberá hablar con su médico para decidir qué hacer
cuando ésta se acabe. Puede cambiarse a otro medicamento cubierto por el plan, o pedirle al plan
que haga una excepción con usted y cubra el medicamento actual.
El plan ofrece un suministro para 30 días del medicamento a un miembro que cambia de un
entorno de tratamiento a otro, por ejemplo:
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
10
1. Los miembros que ingresan a una institución de cuidados prolongados (LTC, por sus
siglas en inglés) provenientes de un hospital.
2. Miembros dados de alta de un hospital y van a una casa.
3. Miembros que terminan su estadía de la Parte A de Medicare en una institución de
enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que
necesitan revertir al formulario de la Parte D del plan.
4. Miembros que pierden la condición de cuidados paliativos para enfermos terminales
(hospicio) para revertir a los beneficios estándar de las Partes A y B de Medicare.
5. Miembros que finalizan su estadía en una institución de cuidados prolongados y regresan
a la comunidad.
6. Miembros dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos
altamente personalizados.
Un proceso de transición exitoso depende de que le informemos de las opciones para cerciorarse
de que el plan Allegian Advantage satisfaga sus necesidades médicas. Allegian Advantage le
enviará un aviso por escrito, por correo, dentro de los tres días hábiles de proveerle el suministro
temporal de su medicamento. La carta temporal incluirá la información que debe seguir. La
determinación de la cobertura o formularios de pedido de excepción están disponibles bajo
solicitud para usted y su médico. Adicionalmente, Allegian Advantage le ofrecerá información
sobre su proceso de transición, en los materiales de inscripción del plan y en el sitio web.
Cambios a los costos de los medicamentos con receta
Nota: si usted es parte de un programa que ayuda a pagar por sus medicamentos (“Ayuda
adicional”), la información sobre los costos de los medicamentos con receta de la
Parte D podría no aplicarse a su caso. Se ha incluido un anexo separado denominado
“Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda
adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también llamada “Cláusula adicional
de subsidio por bajo ingreso” o “Cláusula adicional LIS”), que le informará acerca de su
cobertura de medicamentos. Si usted recibe “Ayuda adicional” y no recibió esta
publicación con este paquete, llame al Servicio para miembros y pida el “Anexo
LIS”/”LIS Rider”. Los números de teléfono del Servicio para miembros aparecen en la
Sección 8 de esta publicación.
Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. La cantidad a pagar por los medicamentos de la
Parte D dependerá del nivel de pagos de medicamentos en el que se encuentre (para más
información sobre los niveles, consulte el Capítulo 5, Sección 2 de la Evidencia de cobertura).
La información que sigue muestra los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas, la
Etapa del deducible anual y la Etapa de la cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no
llegan a las otras dos etapas: la Etapa de interrupción de cobertura o la Etapa de cobertura
catastrófica. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo
6, Secciones 6 y 7 de la Evidencia de cobertura adjunta).
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
11
Cambios a la Etapa deducible
Costo
Etapa 1: Etapa de
deducible anual
2014 (este año)
Debido a que no tenemos
deducible, esta etapa de
pago no se aplica a su
caso.
2015 (el próximo año)
Debido a que no tenemos
deducible, esta etapa de
pago no se aplica a su
caso.
Cambios a sus copagos en la Etapa de cobertura inicial
Costo
Etapa 2: Etapa de
cobertura inicial
Durante esta etapa, el plan
paga su parte del costo de
los medicamentos y usted
paga su parte del costo
que le corresponde.
Los costos indicados en
esta hilera son para un
suministro de un mes (30
días) cuando usted obtiene
su medicamento con receta
en una farmacia de la red
que ofrece el costo
compartido estándar. Para
obtener información sobre
los costos de un suministro
a largo plazo o para
medicamentos con receta
de compra por correo,
consulte el Capítulo 6,
Sección 5 de su Prueba de
cobertura.
Hemos cambiado el nivel
de algunos de los
medicamentos de nuestra
Lista de medicamentos.
Para ver si sus
medicamentos estarán en
un nivel diferente, consulte
la Lista de medicamentos.
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
Su costo por un suministro
de un mes comprado en
una farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Nivel 1 (Medicamentos
Genéricos Preferidos):
Usted paga $4 por receta
Nivel 2 (Medicamentos
Genéricos No
Preferidos):
Usted paga $10 por receta
Nivel 3 (Marca Preferida):
Usted paga $45 por receta
Nivel 4 (De marca no
preferido):
Usted paga $95 por receta
Nivel 5 (Especialidad):
Usted paga el 33% del
costo total
______________
Cuando sus gastos totales
de medicamentos llegaron
a $2,850 pasará al nivel
siguiente (la Etapa de
interrupción de cobertura).
Su costo por un suministro
de un mes comprado en
una farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Nivel 1 (Medicamentos
Genéricos Preferidos):
Usted paga $4 por receta
Nivel 2 (Medicamentos
Genéricos No
Preferidos):
Usted paga $10 por receta
Nivel 3 (Marca Preferida):
Usted paga $45 por receta
Nivel 4 (De marca no
preferido):
Usted paga $95 por receta
Nivel 5 (Especialidad):
Usted paga el 33% del
costo total
______________
Cuando sus gastos totales
de medicamentos llegaron
a $2,960 pasará al nivel
siguiente (la Etapa de
interrupción de cobertura).
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
12
Cambios a las Etapas de interrupción de cobertura y de cobertura catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura: la Etapa de interrupción de cobertura y la Etapa de cobertura
catastrófica, son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los miembros
no llegan a la Etapa de interrupción de cobertura o a la Etapa de cobertura catastrófica.
Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones
6 y 7 de su Evidencia de cobertura.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
SECCIÓN 3
13
Otros cambios
Costo
2014 (este año)
2015 (el próximo año)
Penalidad por
Inscripción tardía (LEP)
Si debe pagar una
penalidad por Inscripción
tardía de la Parte D, podrá
hacerlo de tres maneras
diferentes:
a) Puede pagar la
penalidad por
Inscripción tardía
anualmente por correo.
El pago puede ser por
cheque personal,
cheque de cajero, giro o
cheque de viajero, a
nombre de Allegian
Advantage
b) No se dispone del
débito directo
c) Las tarjetas de crédito
solamente se aceptan
para pagos anuales.
Los pagos anuales
serán facturados el 31
de enero de 2014 y
vencerán el 28 de
febrero de 2014 para el
año de cobertura 2014.
d) Puede pedir que la
penalidad por
inscripción tardía se
deduzca mensualmente
de su cheque de
Seguro Social.
Cuenta con cuatro opciones
de pago para cada
penalidad por Inscripción
tardía que deba pagar o que
pudiera deber cada mes:
a) Puede recibir una factura
mensual y pagarla por
correo mediante cheque
personal, cheque de
cajero, giro o cheque de
viajero.
b) Débito directo de una
cuenta bancaria: Puede
proveer el número de
cuenta del banco, y la
penalidad por Inscripción
tardía se deduce
automáticamente cada
mes de dicha cuenta.
c) Puede proveer la
información de su tarjeta
de crédito (Visa o
MasterCard solamente),
y la penalidad por
Inscripción tardía se
cobra a su tarjeta
mensualmente.
d) Puede pedir que la
penalidad por inscripción
tardía se deduzca
mensualmente de su
cheque de Seguro
Social.
Pedidos por correo
El servicio de pedidos de
medicamentos por correo
de nuestro plan requiere
que encargue un suministro
de 90 días.
El servicio de pedido por
correo del plan requiere que
usted solicite un suministro
mínimo de 30 días del
medicamento pero no más
de un suministro de 90 días.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
SECCIÓN 4
14
Cómo decidir qué plan elegir
Sección 4.1 – Si desea permanecer en Allegian Advantage (HMO)
Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan
diferente o cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, seguirá automáticamente
inscrito como miembro de nuestro plan durante el 2015.
Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos poder contarlo como miembro el próximo año, pero si desea cambiar en el 2015, use
estos pasos:
Paso 1: Obtenga información y compare sus opciones
•
Usted puede inscribirse en un plan de salud de Medicare distinto.
•
— O — Puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, tendrá que
decidir si va a inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y si va a comprar una
póliza suplementaria de Medicare (Medigap).
Para más información sobre el plan Original Medicare y los diferentes tipos de planes de
Medicare, lea & You 2015, llame al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud
(consulte la Sección 6) o llame a Medicare (consulte la Sección 8.2).
También puede encontrar información sobre los planes en su zona usando el Buscador de plan de
Medicare o en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find
health & drug plans” (Busque planes de salud y medicamentos). Aquí, puede encontrar
información sobre los costos, la cobertura y la calificación de la calidad de los planes de
Medicare.
Paso 2: Cómo cambiar su cobertura
•
Para cambiar a un plan de salud diferente de Medicare, inscríbase en el nuevo plan.
Se cancelará automáticamente su inscripción en Allegian Advantage.
•
Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta,
inscríbase en un nuevo plan de medicamentos. Se cancelará automáticamente su
inscripción en Allegian Advantage.
•
Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, deberá o
bien:
o Enviarnos una solicitud escrita para darse de baja. Contactar al Servicio para
miembros si necesita más información sobre la forma de hacer esto (los números
de teléfono se encuentra en la Sección 8.1 de esta publicación).
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
15
o - o – Comunicarse con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana y solicitar que le den de baja. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 5
Fecha de vencimiento para cambiar de plan
Si desea cambiar a un plan diferente o a Original Medicare para el año próximo, puede hacerlo
desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1.° de enero
de 2015.
¿Hay otros momentos del año para hacer un cambio?
En ciertas situaciones, se permiten cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, personas
con Medicaid, los que reciben “Ayuda adicional” para pagar los medicamentos y los que se
mudan fuera de la zona de servicio tienen permitido realizar el cambio en otros momentos del
año. Para más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.
Si se inscribió en un plan de Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no le gusta el plan
que eligió, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1 de enero y el 14 de Febrero de 2015.
Para más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 6
Programas que ofrecen orientación gratuita sobre
Medicare
El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) es un programa del gobierno con
asesores capacitados en cada estado. En Texas, el SHIP se llama Programa de Consejería,
Defensa e Información sobre la Salud (HICAP).
El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de
salud). Es un programa del estado que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar
asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a las personas que tienen Medicare. Los
consejeros de HICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Pueden
ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y contestar sus preguntas sobre cambios
de planes. Puede llamar al HICAP al 1-800-252-9240. Puede obtener más información sobre
HICAP visitando su sitio web en (http://www.tdi.texas.gov/consumer/hicap/hicaphme.html).
SECCIÓN 7
Programas que ayudan a pagar los medicamentos
con receta
Usted podría cumplir los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos con receta.
Hay dos clases de ayuda básica:
•
“Ayuda adicional” de Medicare. Las personas que tienen ingresos limitados podrían
calificar para recibir “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos con receta. Si usted
cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más del costo de sus
medicamentos, incluyendo las primas mensuales de la cobertura de medicamentos con
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
16
receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, los que califican no tendrán una
interrupción de cobertura ni penalidad por inscripción tardía. Muchas personas son
elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si cumple los requisitos, llame al:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del sistema TTY deben
llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
o La oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a
viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
o La Oficina de Medicaid de su Estado (solicitudes).
•
Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. El Estado de Texas
tiene un programa llamado Programa de Cuidado de Salud del Riñón (KHC) que ayuda a
las personas a pagar los medicamentos con receta en base a sus necesidades financieras,
edad, o problema médico. Para obtener más información sobre el programa, consulte el
Programa de asistencia sobre seguros de salud de su estado (el nombre y los números de
teléfono de esta organización están en la Sección 6 de esta publicación).
Asistencia en la participación en el costo de recetas para personas con VIH/SIDA. El
Programa de asistencia a medicamentos para el SIDA (ADAP por sus siglas en inglés) ayuda a
asegurar que los individuos que cumplen los requisitos de ADAP y viven con VIH/SIDA tienen
acceso a medicamentos para el VIH que salvan la vida. Los individuos deben cumplir ciertos
criterios, que incluyen prueba de que residen en el estado y su situación del VIH, bajo ingreso
según lo define el estado y que no tienen seguro o tienen seguro insuficiente. Los medicamentos
con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP cumplen los
requisitos para recibir asistencia mediante el Programa de asistencia a medicamentos para el VIH
del Departamento de Servicios de Salud de Texas (THMP). Para información sobre los criterios
de idoneidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, comuníquese con
(Programa de medicamentos para VIH y enfermedades venéreas de Texas Oficina para la
Prevención del VIH y Enfermedades Venéreas, Departamento de Salud de Texas)
Texas HIV/STD Medication Program,
Bureau of HIV & STD Prevention, Texas Department of Health
1100 West 49th Street
Austin, TX 78756
1-(800) 255-1090 (teléfono)
SECCIÓN 8
¿Preguntas?
Sección 8.1 – Cómo obtener ayuda de Allegian Advantage (HMO)
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame al Servicio para miembros al (855) 805-4152.
(TTY solamente, llame al 711). Respondemos llamadas telefónicas de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los
siete días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Notificación anual de cambios para 2015 de Allegian Advantage
17
Lea su Evidencia de cobertura 2015 (incluye detalles sobre los beneficios y
costos del próximo año)
Esta Notificación anual de cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y
costos para el 2015. Para más detalles, consulte la Evidencia de cobertura 2015 de Allegian
Advantage. La Evidencia de cobertura es la descripción legal, detallada de los beneficios de su
plan. Explica sus derechos y las reglas que necesita cumplir para obtener los servicios cubiertos y
los medicamentos con receta. Se ha incluido una copia de la Evidencia de cobertura en este
sobre.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web, http://www.allegianadvantage.com. Como recordatorio,
nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores
(Directorio de proveedores/farmacias) y nuestra Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario/Lista de medicamentos).
Sección 8.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información sobre
costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de
Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su zona usando el
Buscador de plan de Medicare o en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los
planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health and drug plans” (Buscar
planes de salud y medicamentos).
Lea Medicare & You 2015
Puede leer el manual Medicare & You 2015. Cada año en el otoño se envía esta publicación a
personas con Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de
Medicare y responde las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de esta
publicación, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.