1. Internet

SELLO DE REGISTRO EN EL ICOMZ
ILUSTRE COLEGIO
OFICIAL DE MÉDICOS
DE ZARAGOZA
PARTE DE INCIDENCIAS O RECLAMACIÓN
Con cargo a la póliza de responsabilidad civil.
NORMAS E INSTRUCCIONES
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ENVÍO DOCUMENTACIÓN
Solo serán válidos los formularios cumplimentados por ordenador, usando para ello el modelo existente.
Será cumplimentado única y exclusivamente por el colegiado/a.
Una vez cumplimentado y firmado por el interesado/a, deberá imprimirse y podrá ser entregado en persona o bien remitirse por correo ordinario
o fax a:
Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Zaragoza
Secretaría General del Icomz
Paseo Ruiseñores 2 - 50006 - Zaragoza
Teléfono: 976388011 - Fax: 976383982
En caso de adjuntar documentación, deberá ser remitida también.
La cumplimentación y remisión de este parte implica la aceptación de estas normas e instrucciones. Para ello deberá marcar
el campo de aceptación *
DATOS DEL COLEGIADO
1. NOMBRE Y APELLIDOS.
2. NÚMERO DE COLEGIADO.
3. ESPECIALIDAD.
4. DOMICILIO.
5. CIUDAD.
6. TELÉFONO.
7. MÓVIL.
8. E-MAIL.
DATOS DEL PACIENTE
Especial atención a:
9. FECHA DEL ACTO MÉDICO: Fecha del acto origen de la reclamación
10. FECHA DE RECLAMACIÓN: Fecha cuando el colegiado ha tenido conocimiento de la
reclamación (mediante denuncia, carta abogado….)
11. Aseguradora del Centro Médico
12. Pertenece a Sanidad Pública o Privada: El Centro donde ha se ha producido el acto médico
origen de la reclamación.
Cuando se conozcan
IDENTIFICACIÓN DEL SINIESTRO
Preventivo: en el caso de que se tenga la duda o sospecha de que puede algún paciente presentar reclamación
1. En caso de Denuncia Penal, escribir el número de Juzgado de Instrucción, así como la localidad en el que se encuentre.
2. En caso de Reclamación Civil, escribir el número de Juzgado, así como la localidad en el que se encuentra.
3. En caso de reclamación de abogado contrario escribir el nombre del abogado.
4. Preventivo: En caso de que no se tenga conocimiento de denuncia bien sea penal, civil, reclamación de abogado, familiares,… sólo se tenga
sospecha o duda que algún paciente pueda presentar reclamación.
HECHOS ORIGEN DE LA RECLAMACIÓN
Se cumplimentará en el espacio reservado en la segunda hoja explicando los hechos que han motivado la reclamación.
DOCUMENTACIÓN APORTADA
1. Consentimiento informado
2. Protocolo de tratamiento
3. Historia Clínica
DESIGNACIÓN DEL LETRADO: Información Importante
En los casos de RECLAMACIÓN CIVIL, (o Recurso contencioso-administrativo) según la ley de contrato de seguro, la aseguradora se reserva el derecho
de elegir dirección letrada. En el caso de la póliza de responsabilidad civil del ICOMZ el gabinete de abogados designado por Mapfre es el del Asesor
Jurídico del Colegio (Sr. Lapeña) Lapeña Aguirregomozcorta Abogados SLP, sin costo para el colegiado. Si el colegiado elige otro abogado, los gastos
derivados de la asistencia letrada los asumirá en su totalidad el colegiado, así como los que originen las prácticas de las pruebas, si previamente no han
sido autorizados por la Compañía.
En caso de DENUNCIA PENAL, El Colegiado puede designar libremente al letrado que le defienda. Por su especialización el Colegio recomienda el
Despacho que lleva la Asesoría Jurídica del Colegio (Sr. Lapeña) Lapeña -Aguirregomozcorta Abogados S.L.P.
En cualquier caso los honorarios que cubre la póliza son los ajustados a los Criterios Orientativos del Colegio de Abogados de Zaragoza por lo que los
que pudieran exceder de dicho importe, deberían ser satisfechos por el Colegiado. Así mismo ha de tenerse en cuenta que la cuantía máxima cubierta
para los gastos de defensa (honorarios de letrado, derechos de procurador, honorarios de peritos y de las pruebas en general) es de 60.000 €. Por ello
se aconseja al Colegiado que solicite previamente el correspondiente presupuesto.
FIRMA DEL COLEGIADO
*Declaro haber leído y acepto este documento así como sus normas e instrucciones.
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DATOS DEL COLEGIADO
NOMBRE Y APELLIDOS
NUM.COL
ESPECIALIDAD MÉDICA
N.I.F.
DOMICILIO
CIUDAD
TELÉFONO
EMAIL
MÓVIL
FECHA DEL ACTO MÉDICO
FECHA DE RECLAMACIÓN
CENTRO SANITARIO
ASEGURADORA DEL CENTRO SANITARIO
PERTENECE A:
SANIDAD PRIVADA
SANIDAD PÚBLICA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS
DOMICILIO
C.P.
CIUDAD
PROVINCIA
EDAD
SEXO
TELEFONO
IDENTIFICACIÓN DEL SINIESTRO
Denuncia Penal. Juzgado de Instrucción
Nº
DE
Reclamación Civil. Juzgado.
Nº
DE
Reclamación abogado contrario
D.P.
Nombre
Reclamación paciente/familiares
Preventivo. Comunicación del médico
HECHOS ORIGEN DE LA RECLAMACIÓN
¿EXISTE CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO?
SI
NO
¿EXISTE PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO, OPERACIÓN?
SI
NO
¿EXISTE HISTORIA CLÍNICA?
SI
NO
DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA EL COLEGIADO
Carta de Reclamación
Historial Clínico
Citación Judicial
Consentimiento Informado
Otros (Detallar)
DESIGNACIÓN DE LETRADO (SI PROCEDE)
DÍA Y LUGAR DE LA COMUNICACIÓN
FIRMA DEL COLEGIADO
TELÉFONO
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AMPLIACIÓN POR PARTE DEL COLEGIADO DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA RECLAMACIÓN
FIRMA DEL COLEGIADO
BORRAR DATOS
IMPRIMIR FORMULARIO
Los datos recabados en esta ficha deberán ser actuales y verídicos, siendo responsabilidad del interesado a efectos de la legislación vigente, la falsedad o inexactitud de los mismos. Serán incorporados a los ficheros físicos y/o
automatizados, propiedad del Icomz, siendo empleados con fines de gestión colegial, cumplimiento estatutario y/o legislativo. Conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos De Carácter Personal, las personas
legitimadas podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación. Para ello deberán dirigirse mediante carta a la Secretaría General del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Zaragoza . C/ Paseo Ruiseñores 2 50006 - Zaragoza o por Correo electrónico a [email protected].