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1201 Mail Service Center
Raleigh, NC 27699-1201
Toll free: 855.408.1212
Fax: 919.807.6865
Formulario de solicitud de asistencia ¿Cómo supo de nosotros?
Programa de extensión social
Periódico
Pariente
Folleto
Nombre:
______________________________________ Teléfono:
Dirección: ______________________________________ Celular:
______________________________________ Fax:
Amigo
Televisión
Aseguradora
Proveedor de asistencia médica
_________________________
_________________________
_________________________
______________________________________ Correo electrónico: ___________________
Sexo:
Masculino
Fecha de nacimiento:
Femenino __________ Grupo étnico: _______________________
____________________________
PROBLEMA: SIN SEGURO O VA A PERDER EL SEGURO DENTRO DE POCO
No tengo seguro o voy perder mi seguro. Necesito ayuda para encontrar opciones de seguro.
Estado familiar:
______________________________________________________
Estado laboral:
______________________________________________________
Nivel de ingreso mensual:
______________________________________________________
Condiciones de salud:
______________________________________________________
Tenía seguro pero la empresa lo eliminó (canceló).
Nombre de la aseguradora: _____________________________________________________
PROBLEMA: TENGO SEGURO PERO TENGO PROBLEMAS CON LA ASEGURADORA
Tengo seguro pero me han denegado tratamiento o servicios médicos.
Estoy solicitando asistencia para el proceso de apelaciones.
_____
Tengo seguro pero tengo problemas con otros asuntos.
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Queja sobre el trámite de la reclamación al seguro.
____
Queja con la reclamación al seguro fuera de red.
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Problema de exclusión por afección preexistente.
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Problema de seguro de dependientes hasta los 26 años de edad.
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Problema por costo compartido de servicios de prevención.
____
Queja sobre el rechazo por afección preexistente.
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Problema de límites de beneficios anuales o de por vida.
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Coordinación de beneficios.
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Problema de reembolso de la tasa de pérdida médica.
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Queja sobre el rechazo a asistencia de urgencia fuera de la red.
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Problema al escoger al proveedor de atención médica primaria o pediatra.
____
Otro:
1|Pagina – v8-8/2014
____
Solicito asistencia para presentar una queja a mi compañía de seguros sobre el
problema estipulado arriba.
PROBLEMA: INFORMACIÓN
Necesito información sobre un problema de seguros que tengo.
Naturaleza del problema:
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¿Con quién más nos podemos comunicar con respecto a este problema?
1) Nombre:
Número de contacto:
Dirección: ______________________________________________________________________
2) Nombre: ___________________________
Número de contacto: _________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
*************************************************************************************
Nombre de su aseguradora como aparece en la tarjeta: _______________________________________
Nombre del titular de la póliza: ___________________________________________________________
Número de identidad en su tarjeta: ____________Número de grupo: ____________________________
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POR FAVOR INCLUYA UNA COPIA DE SU TARJETA DE SEGURO MÉDICO
Nombre del titular de la póliza: ___________________________________________________________
Número de identificación (ID) de la tarjeta de socio del titular: __________________________________
Número del Grupo: ____________________________________________________________________
Nombre del médico que le atiende: _______________________________________________________
Nombre del consultorio: _____________________________________ ___________________________
Número de teléfono: ______________________________________________________ ______
Nombre del médico que le atiende: _______________________________________________________
Nombre del consultorio: __________________________________________________________
Número de teléfono: ___________________________________________________________________
*************************************************************************************
Nombre de su empleador:
______________________________________________________
Empleador de su cónyuge:
______________________________________________________
Aseguradora de su cónyuge:
______________________________________________________
DETALLES DE LA QUEJA:
2|Pagina – v8-8/2014
PROVEA/ANEXE CUALQUIER DOCUMENTACIÓN QUE SEA IMPORTANTE O
RELACIONADA A ESTA QUEJA, TAL COMO EL RECHAZO DE RECLAMACIÓN DE LA
ASEGURADORA, UNA COPIA DE SU TARJETA DE SEGURO O CARTAS DEL DOCTOR
QUE LO ATIENDE.
IMPORTANTE: Formulario de consentimiento para que el Health Insurance Smart NC me ayude con la
apelación o la queja.
El abajo firmante ha solicitado ayuda al Health Insurance Smart NC, una división del Departamento de
Seguros de Carolina del Norte, según la Sec. 2793 de la Parte C del Título XXVII de la Ley de Servicios de
Salud Pública (42 U.S.C. 300gg-91 y sig.) y consiente a la prestación de esta ayuda por parte del NC CAP,
sus agentes o sus empleados. El abajo firmante da su consentimiento para el uso de un servicio de
traducción cuyo costo corre por nuestra cuenta, y quien manejará la información provista de forma
confidencial, al traducir el contenido de este documento que se encuentre en otro idioma que no sea el
ingles. El abajo firmante reconoce que la información y la ayuda que le preste el NC CAP no constituye
representación legal y que el NC CAP no puede ser el representante autorizado del abajo firmante en
ninguna audiencia y en ninguna calidad.
El abajo firmante reconoce que ni el NC CAP ni sus agentes o empleados, ni el Departamento de Seguros
de Carolina del Norte (North Carolina Department of Insurance, NCDOI) ni sus agentes o empleados, ni
el Comisionado ni sus representantes serán de ninguna manera responsables, y que no se interpondrá
ninguna medida legal de ninguna naturaleza contra ellos, por las medidas que tomen de buena fe en el
desempeño de sus capacidades y deberes.
(Nombre en letra de imprenta)
(Firma)
(Fecha)
IMPORTANTE: REVELACIÓN DE DATOS MÉDICOS
El abajo firmante ha solicitado asistencia de parte del Health Insurance Smart NC, una división del
Departamento de Seguros de Carolina del Norte. Para facilitar esta asistencia, el abajo firmante autoriza
al Health Insurance Smart NC, a obtener del seguro de salud, o la aseguradora de salud, involucrada y de
sus subcontratistas, todos los datos que se relacionen con el asunto en cuestión, que pueden ser, entre
otros, los archivos y registros médicos del abajo firmante. Según lo estipulado en NCGS 58-2-105, todos
los registros médicos de pacientes en posesión del NCDOI y del NC CAP serán confidenciales.
Esta autorización se vence automáticamente cuando se le encuentre resolución final al asunto que ha
dado lugar a la solicitud de asistencia del abajo firmante ante el NC CAP. El abajo firmante puede
revocar esta autorización en cualquier momento. El pago de cuotas por obtener este registro, si las hay,
es responsabilidad del abajo firmante. La revocación entra en vigencia cuando se reciba, pero no
afectará las medidas que ya se hayan tomado en función de esta autorización.
(Nombre en letra de imprenta)
(Firma)
¿Lo representa un abogado en este asunto?
(Si sí, por favor entregue el formulario de consentimiento)
Nombre del abogado:
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(Fecha)
Sí
NO