1. No category

FORMATO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES - PERSONAS JURÍDICAS
Fecha
Ciudad
DIA
MES
Tipo de Solicitud:
AÑO
Nuevo
Actualización
En el evento en que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente
Tomador
Beneficiario
Proveedor
Otra
Asegurado
Afianzado
Intermediario
Cuál
CLASE DE VINCULACIÓN:
INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO (INDIVIDUALIZACIÓN DEL PRODUCTO).
Familiar
Comercial
Ninguna
Laboral
Otra
Tomador - Asegurado
Tomador - Beneficiario
Asegurado - Beneficiario
1. PERSONA JURÍDICA
NIT.
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
REPRESENTANTE LEGAL:
TIPO DE
DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO
C.E.
C.C.
SEGUNDO APELLIDO
NÚMERO
FECHA DE
EXPEDICIÓN
NOMBRES
DIA
MES
LUGAR DE
EXPEDICIÓN
AÑO
DATOS OFICINA
PRINCIPAL:
DIRECCIÓN
CIUDAD
TEL.
FAX
DATOS SUCURSAL
O AGENCIA:
DIRECCIÓN
CIUDAD
TEL.
FAX
TIPO DE
EMPRESA:
PÚBLICA
ACTIVIDAD
ECONÓMICA:
INDUSTRIAL
SERVICIOS FINANCIEROS
PRIVADA
MIXTA
COMERCIAL
TRANSPORTE
OTRA
CUAL
CONSTRUCCIÓN
AGRÍCOLA
CIVIL
CIIU:
E-MAIL:
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN
(EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN):
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C.
C.E.
T.I.
NIT.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT.
C.C.
C.E.
T.I.
NIT.
NÚMERO
2. INFORMACIÓN FINANCIERA BÁSICA
INGRESOS
MENSUALES
$
OTROS INGRESOS
ACTIVOS
EGRESOS
MENSUALES
$
$
PASIVOS
$
CONCEPTO
OTROS INGRESOS
$
3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
SI
NO
IMPORTACIONES
OTRA
EXPORTACIONES
INVERSIONES
TRANSFERENCIAS
INDIQUE CUAL:
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR:
TIPO DE PRODUCTO
IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DEL PRODUCTO
ENTIDAD
MONTO
CIUDAD
PAIS
MONEDA
4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS:
AÑO
RAMO
COMPAÑÍA
VALOR
RECLAM.
INDEMNIZ.
RIE-GR-FR-001
5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA Y RERPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN
Declaro expresamente que:
Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
Manifiesto que los fondos y bienes que poseo provienen de actividades licitas, las cuales se encuentran detalladas en este formulario. Igualmente declaro que no efectuaré transacciones
destinadas a actividades ilícitas.
Autorizo de manera permanente e irrevocable a SEGUROS ALFA S.A. y SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., o a quien represente sus derechos, para que con fines estadísticos, de control, supervisión,
encuestas, muestreos, pruebas de mercadeo y de información comercial, almacene, procese, reporte, conserve, consulte, suministre, obtenga, transfiera o actualice la información de carácter
financiero y comercial a las centrales de información o bases de datos, debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante el tiempo que las bases de información,
las normas y las autoridades establezcan.
La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos y por lo tanto las entidades del sector financiero o de cualquier otro sector afiliadas a
dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras o cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente.
La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
6. DOCUMENTOS REQUERIDOS
1. Original del certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a 3 (tres) meses, expedido por la cámara de comercio
2. Fotocopia del Registro Único Tributario (RUT).
3. Fotocopia del documento de Identificación del Representante Legal
4. Inventario general de los bienes objeto de seguro, salvo cuando se trate de pólizas flotantes o automáticas.
5. Declaración de renta del último periodo gravable disponible (si declara) o estados financieros.
APODERADO
1. Poder debidamente firmado con constancia de presentación personal ante notario público.
7. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
HUELLA DACTILAR
8. INFORMACIÓN ENTREVISTA
Lugar de la
Entrevista:
9. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Fecha de la
Entrevista: Día ______ Mes ________ Año _________
Fecha de
Verificación: Día _________ Mes ________________ Año _________Hora : ______________
Hora : ____________________
Resultado: APROBADO
RECHAZADO
Nombre y Cargo de Quien Verifica:
Observaciones:
Observaciones:
Nombre del Intermediario
o persona responsable:
Firma del Intermediario o persona responsable
Firma: