1. No category

(marque con una X y complete los campos según corresponda)
Nombre del proyecto:
Persona Física
Persona Jurídica
Municipio
1
DATOS MUNICIPALES: (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)
Nombre del Municipio:
Cargo del Presentante:
Domicilio postal del Municipio:
Teléfono de línea municipal (indique código interurbano):
Teléfono celular (indique código interurbano):
Correo electrónico:
Página web / blog:
1. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
2. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
3. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
4. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
5. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o más de los integrantes del
grupo en caso de tenerlos. (adjunte documentación respaldatoria):
Referencia obligatoria:
Asociación civil
Comunidad originaria
Cooperativa
Fundación
Mutual
FUENTES
Propias
Institucionales
gubernamentales
Empresas
Personas
físicas/jurídicas
Organismos
internacionales
NOMBRE
(cuota societaria, subsidio,
premio, etc.)
PROYECTO (nombre) / AÑO
TIPO DE APOYO Y CANTIDAD
Niños
Adolescentes
Jóvenes
Adultos
Adultos mayores
Estudiantes
(primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)
Docentes
(primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)
Dirigentes sociales
Organizaciones sociales
Trabajadores
Turistas
Poblaciones carcelarias
Personas con capacidades diferentes
Otros
Contexto (Indique el lugar donde se desarrollará el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es, municipio/s, región/es]
y las características socioeconómicas, históricas, culturales y/o turísticas relevantes del ámbito territorial Máximo 10 líneas) :
Actividades
RECURSOS
Materiales
Contratación
Adquisición
APORTES SOLICITADOS al Fondo
Ciudadano 2017
Mes de Ejecución
TOTAL:
RECURSOS
Actividades
Materiales
Contratación
APORTES PROPIOS O DE TERCEROS
Adquisición
MONETARIOS
TOTAL:
NO MONETARIOS