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Torneria Pediatrics LLC
206 W. Oak St., Suite A-1
Kissimmee, Fl, 34741
(407) 483-8880
www.torneriapediatrics.com
INFORMACION DEL PACIENTE
PACIENTE
Nombre:
Fecha de Nac.:
Sexo:Hombre
Mujer
Dirección:
Ciudad: Estado:
Area Postal:
Número de Seguro Social:
Número de teléfono casa:
MADRE/GUARDIAN LEGAL
Celular #:
Vive con la mamá? SI
Nombre:
NO
Fecha de Nac.:
Número de Seguro Social:
( ) Marque aquí si la dirección es la misma
Empleo:
Dirección:
Teléfono Casa #:
Celular #:
PADRE/GUARDIAN LEGAL
Vive con el papá? SI
Nombre:
Trabajo #:
NO
Fecha de Nac.:
Número de Seguro Social:
( ) Marque aquí si la dirección es la misma
Empleo:
Dirección:
Teléfono Casa #:
Celular #:
Trabajo #:
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206 W. Oak St., Suite A-1
Kissimmee, Fl, 34741
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INFORMACION DEL PACIENTE (CONT.)
RESPONSABLE FOR SEGURO PRIMARIO: (circule uno) madre
padre
otro
PLAN DE SEGURO (primario)
Nombre de la Compañía de Seguro:
ID#: Grupo #:
Dirección de la Compañía de Seguro:
Ciudad:
Estado:
Area Postal:
Teléfono de Compañía de Seguro #:
Tiene usted un plan de seguro secundario? SI
Si tiene, cuál es el nombre:
NO