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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias
Patología de la mucosa oral.
PATOLOGÍA DE LA MUCOSA ORAL
Ana Otero Rico
Emma Iglesias Candal
Beatriz Patiño Seijas
Jose Luis López-Cedrún Cembranos
INTRODUCCIÓN
Las lesiones de la mucosa oral que un médico de Familia en Atención
Primaria debe tener en consideración, principalmente, son las lesiones
cancerosas y aquellas que pueden llegar a malignizarse (precancerosas).
Las lesiones precancerosas que deben priorizarse son las lesiones rojizas
o mixtas (lesión blanca y roja), ya que acumulan la mayor probabilidad de
malignizarse o pueden ser ya un carcinoma.
Las lesiones ulceradas, independientemente del color, deben considerarse
urgentes ya que es la presentación mayoritaria del carcinoma epidermoide.
LESIONES QUE PRECISAN REMISIÓN PRIORITARIA A CIRUGÍA MAXILOFACIAL (CMF)
A la mayor brevedad posible
Preferente
•
•
Lesiones malignas.
•
Lesiones ulceradas sospechosas de •
malignidad.
•
•
•
Lesiones precancerosas.
Lesiones pigmentadas de reciente
aparición.
Lesiones rojas.
Lesiones ampollosas agudas.
Infecciones agudas (preferente cuando
el diagnóstico no es seguro o la evolución no favorable a pesar del tratamiento correcto).
1. LESIONES PRECANCEROSAS
Una lesión precancerosa es aquel tejido de morfología alterada, que presenta una mayor tendencia a malignizarse que el tejido equivalente de
apariencia normal (OMS).
LEUCOPLASIA
Definición
Cualquier lesión blanquecina que no se desprende al raspado y que no
puede clasificarse como ninguna otra entidad patológica (figura 1).
Etiología
Típicamente se asocian a irritantes físicos/químicos (roce/ tabaco/alcohol).
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Clasificación
Homogéneas (bordes claramente marcados, superficie lisa o rugosa) y no
homogéneas (superficie irregular, sintomáticas en ocasiones, mayor riesgo
de malignización).
Clínica
Habitualmente asintomáticas.
Tratamiento
1. Retirada de irritantes mecánicos/químicos.
2. No debemos olvidar que se considera una lesión premaligna y
tiene una tasa de malignización del 10%, por lo que precisa seguimiento y en ocasiones biopsia. Remitiremos todos los casos a
su médico de Atención Primaria para seguimiento, quien en caso
de persistencia o signos de sospecha de malignización (induración, úlcera persistente, friabilidad, sangrado), remitirá al paciente a la consulta de Cirugía Maxilofacial de forma preferente para
valoración.
Figura 1: Leucoplasia de cara ventral de lengua
ERITROPLASIA
Definición
Lesión mucosa aterciopelada, de color rojo, en forma de placas, de aspecto atrófico, que no se puede caracterizar clínica ni patológicamente, ni
atribuirla a ningún otro estado (Figura 2).
2
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Clínica
Suele ser asintomática. Mácula roja aterciopelada al tacto, de bordes bien
definidos en la mucosa oral. Puede presentarse combinada con zonas de
leucoplasia, denominándose leucoeritroplasia, siendo esta lesión las que
mayor atención requieren por su tendencia a malignizar.
Su riesgo de malignización es mucho mayor que el de la leucoplasia (figura
3). Está considerada como el signo más precoz de cáncer oral (el 75-90%
presenta un grado de displasia severo o incluso incluye zonas de carcinoma).
Tratamiento
1. Remitir de forma preferente a la consulta de Cirugía Maxilofacial,
ya que, por su pronóstico, es recomendable realizar exéresis de
la lesión.
2. Pautar analgesia si fuese necesario (AINES).
Figura 2: Eritroplasia de dorso lingual.
Figura 3: Leucoeritroplasia de suelo de
boca. La biopsia demostró la existencia
de un carcinoma epidermoide.
LIQUEN PLANO
Definición
Enfermedad mucocutánea caracterizada por la aparición en la piel de
pápulas poligonales planas y pruriginosas (las 4P; ver capítulo de Urgencias dermatológicas). En la mucosa oral puede manifestarse como pápulas, atrofia mucosa, erosiones y ampollas.
Etiología
Desconocida.
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Patollogía de la mucosa oral.
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U
Extra
ahospitalarias
Clas
sificación
•
Retic
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f
presenta unas estríías blanquec
cinas (estríías de Wick
kham, figurra 4) en forrma de em
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que pueden es
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Atróffico-erosivo
o.
Trattamiento
1. Rem
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C
Maxilofacial
para
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2. Trata
amiento co
orticoideo tó
ópico: acetónido de trriamcinolon
na.
Figura 4:
4 Liquen plan
no de mucosa
a yugal izquierda. Estrías de Wickham.
EILITIS AC
CTÍNICA
QUE
Defiinición
Alterración prem
maligna de
el bermellón
n del labio inferior (an
náloga a la queratosis actínica
a
en la piel).
Etio
ología
Luz ultravioleta
a. Típica en
e persona
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h
tósica, desc
camativa o leucoplásiica que
4
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ocupa parcial o totalmente la superficie de los labios (Figura 5).
Tratamiento
1. Prevención de la exposición solar.
2. Remitir de forma preferente a la consulta de Cirugía Maxilofacial
para realización de biopsia o exéresis, por su tendencia a malignizar.
Figura 5: Queilitis actínica
2. LESIONES PIGMENTADAS
Focales
1. Tatuaje por amalgama de plata: coloración negruzca o azulada
en la encía o mucosa alveolar que no desaparece con la vitropresión. Procede de la amalgama utilizada en la restauración
dental. No requiere tratamiento.
2. Mucocele: lesión nodular producida por extravasación de contenido tras la ruptura de un conducto salivar. Si se ha producido
una hemorragia en su interior, pueden presentarse como lesiones azuladas o rojizas. Remitir de forma ordinaria a la consulta
de CMF para realizar exéresis.
3. Hemangioma: suele blanquear con la vitropresión, algunos pueden ser nodulares debido a la calcificación o trombosis. Remitir de
forma ordinaria a la consulta de CMF para exéresis o esclerosis.
4. Nevus melanocítico: raros en la mucosa. Puede ser congénito o
adquirido. Pueden presentar tendencia a malignizar. Remitir de
forma ordinaria a la consulta de CMF para exéresis.
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Difusas/multifocales: múltiples causas, siendo la más importante por su
mal pronóstico el melanoma.
Melanoma: peor pronóstico que en la piel. Lesión pigmentada marronáceanegruzca irregular, de apariencia macular o nodular, consistencia firme. En
la mayoría de los casos se localiza en cresta alveolar posterior y paladar
duro. Ante la sospecha, se debe remitir al paciente lo más precozmente que
sea posible a la consulta de Cirugía Maxilofacial para estudio y tratamiento.
3. LESIONES CANCEROSAS
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Se trata del tipo de cáncer más frecuente de la cavidad oral. El hábito
tabáquico y el consumo de alcohol son factores de riesgo. Puede aparecer
de novo o sobre lesiones precancerosas previas.
La persistencia de una úlcera durante más de 3 semanas sin causa aparente debe considerarse sospechosa de malignidad.
Derivar al paciente a la consulta de Cirugía Maxilofacial lo más precozmente
que sea posible, preferiblemente en días, para realización de biopsia (Figura 6).
Figura 6: A) Carcinoma epidermoide de suelo de boca izquierdo. B) Carcinoma epidermoide de paladar duro.
4. LESIONES ULCERADAS
Constituyen una patología de presentación frecuente. Pueden ser localiza
das o ser una manifestación de una enfermedad sistémica.
Características importantes
Persistencia: nos lleva a considerar una causa crónica (neoplasia, trauma, pénfigo, infección
sifilítica, tuberculosa o fúngica).
Número: los tumores malignos habitualmente se presentan como una única lesión.
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Úlceras localizadas
1. Traumáticas: habitualmente existe una causa local, como roce
con prótesis o piezas dentales o mordedura de la mucosa por
parte del paciente. La retirada del agente traumático suele llevar
a una rápida resolución. El paciente debe ser remitido a su
médico de familia para comprobar su desaparición ya que, si no
es así, es preciso realizar un diagnóstico diferencial con el carcinoma epidermoide.
2. Aftas: historia de episodios previos, dolorosas, fondo rojo o blanquecino, no induradas ni bordes sobreelevados. Tratamiento:
®
®
preparados comerciales como Aloclair Plus o Sanodín Gel .
3. Tuberculosis: puede aparecer en cualquier superficie mucosa.
La lesión típica es una úlcera crónica y dolorosa, que no experimenta mejoría a pesar del tratamiento, y se confunde con facilidad con un carcinoma epidermoide. Ha resurgido en los últimos
tiempos debido a la multirresistencia y la inmunosupresión.
4. Chancro primario sifilítico: lesión indurada e indolora con una zona de ulceración central, localizada habitualmente en la punta
lingual o en los labios. Es una ETS; el chancro aparece 3-6 semanas tras el contacto sexual.
5. Carcinoma epidermoide: tener en cuenta la presencia de factores de riesgo (consumo de tabaco, alcohol). La lesión puede
aparecer sobre mucosa sana o en lugares en los que previamente existía leucoplasia o eritroplasia. Suelen ser úlceras con
bordes sobreelevados, con dolor asociado o asintomáticas. Es
importante realizar una exploración cervical para descartar la
existencia de posibles metástasis cervicales.
Datos de sospecha de malignidad
Signos
Lesión o úlcera >3 semanas
Lesion indurada
Bordes elevados
Lesion vegetante
Adenopatía cervical
Síntomas
Úlcera no dolorosa/dolorosa
En estadios avanzados:
-Disfagia
-Cambios en la voz
-Sensación de cuerpo extraño
-Pérdida de peso
Úlceras generalizadas
Estomatitis aftosa recurrente: la característica más destacada en la historia
clínica es un curso de años de evolución con frecuentes recurrencias.
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Patología de la mucosa oral.
Habitualmente presenta pródromos como son sensaciones disestésicas en
la mucosa oral (cosquilleo, ardor,…). A la exploración aparecen úlceras
múltiples y pequeñas en la mucosa oral, labios y borde lateral de la lengua,
muy dolorosas.
Se desconoce su etiología pero existe una tendencia familiar, así como
asociación con estrés y déficit de vitamina B12, ácido fólico o hierro.
Tratamiento preventivo: reponer el déficit, si existiese, uso de esteroides
tópicos o sistémicos en casos graves.
Tratamiento sintomático:
®
®
-Sanodin Gel, Aloclair Plus Gel.
-Enjuagues con clorhexidina/ 8h.
La enfermedad de Behçet produce úlceras muy parecidas a las aftas, pero
asocia síntomas sistémicos con afectación de los ojos (uveítis + hipopion,
muy grave), articulaciones y piel.
Características de las úlceras
Características
Bordes
Fondo
Evolución
Consistencia
Dolor
Etiología
Adenopatía
Benignas
Poco elevados
Limpio
Aguda
Blanda
Sí
Clara relación causal
No
Malignas
Evertidos, sobreelevados
Sucio
Crónica
Dura (muy característico)
Sí/No
No clara relación causal
Sí
5. LESIONES AMPOLLOSAS
a) Pénfigo vulgar: es una enfermedad crónica, de naturaleza autoinmune y etiología desconocida. Es más frecuente en mujeres.
Cursa con ampollas dolorosas, pruriginosas y frágiles, que rompen pronto, por lo que el paciente suele acudir a la consulta con
úlceras o costras. Signo de Nikolsky: formación de ampolla tras
fricción de la mucosa. El tratamiento se hará de forma individualizada, habitualmente con corticoides sistémicos. Puede requerir
valoración conjunta Maxilofacial-Dermatología.
b) Penfigoide benigno de mucosas: enfermedad de naturaleza autoinmune y etiología desconocida. Más frecuente en mujeres en
la 5ª-6ª década. Habitualmente en región ocular y oral. Las ampollas son más resistentes al tacto, aunque acaban por romper.
Tratamiento individualizado, habitualmente con corticoides
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c)
Patología de la mucosa oral.
sistémicos. También puede requerir valoración conjunta Maxilofacial-Dermatología.
Eritema exudativo multiforme: enfermedad mucocutánea potencialmente grave. Precipitado por alérgenos o de aparición espontánea. Aparecen lesiones eritrodérmicas en escarapela o
diana y ampollas en mucosas. Dolor importante, dificultad para
beber y alimentarse. El tratamiento será sintomático y, en casos
graves, corticoides sistémicos.
6. PATOLOGÍA INFECCIOSA
Viral
1.
2.
Herpes simple: la primoinfección herpética suele presentarse en
niños menores de 5 años como una gingivoestomatitis que causa una erupción vesicular de la mucosa oral, y a menudo se
asocia con inflamación y enrojecimiento de las encías, malestar
general, cuadro pseudogripal y adenopatías cervicales. Las lesiones suelen resolverse en 7-10 días y el tratamiento consiste
en prevenir la deshidratación en los más jóvenes, analgesia y en
los casos más graves valaciclovir 1g/8h 7 días. Sin embargo, lo
más frecuente es que la primoinfección sea asintomática. Las lesiones recurrentes o secundarias suelen desarrollarse tras periodos de estrés emocional, fatiga, frío, insolación,… al reactivarse el virus. El tratamiento se basa en la aplicación de aciclovir
tópico 5 veces/día.
Coxsackie A (enfermedad mano-boca-pie): erupción vesiculosa
en la mucosa oral. Las vesículas rompen para dejar zonas ulceradas. Se acompaña de múltiples lesiones máculopapulosas en
las manos y en los pies que ayudan a confirmar el diagnóstico.
El tratamiento es sintomático.
Bacteriana
1. Gingivitis úlcero-necrosante aguda (GUNA): infección rápidamente progresiva causada por anaerobios (espiroquetas + fusobacterias). Se presenta como úlceras necróticas multifocales en
las papilas interdentales. El paciente aqueja de dolor y halitosis.
Requiere tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico 1g/8h o
metronidazol 500mg/6h durante 7 días) e higiene oral meticulosa.
2. Tuberculosis.
3. Sífilis.
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Fúngica
Cándida albicans: forma parte de la flora comensal en un 90% de la población. La aparición de infección puede indicar inmunosupresión, traumatismo crónico, malnutrición, diabetes o neoplasia.
La presentación más frecuente es en forma de placas blanquecinas (pseudomembranas) que se desprenden al raspado, dejando una superficie
eritematosa. Los síntomas que presenta el paciente son variados: quemazón, dolor intenso, sabor metálico.
Los antifúngicos tópicos son efectivos: recomendar enjuages con 5ml de
®
nistatina (Mycostatin ) tres veces al día durante 3 minutos y a continuación
tragarlo. Debe mantenerse el tratamiento durante 7-14 días (como mínimo
hasta 48 horas después de la desaparición de las lesiones).
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS ORALES (por orden de frecuencia)
Lesiones blancas
a)
Queratósicas
1.
Leucoedema.
2.
Línea alba.
3.
Leucoplasia.
4.
Glositis y mucositis migratoria (lengua geográfica).
5.
Cicatrices.
6.
Liquen plano y reacción liquenoide por fármacos.
7.
Reacciones electrogalvánicas (producidas por los metales utilizados en las restauraciones odontológicas).
8.
Papiloma, verruga.
9.
Carcinoma verrucoso.
10.
Candidiasis hiperplásica crónica.
b)
Necróticas, pseudomebranosas, exudativas
1.
Placa (materia alba).
2.
Úlcera traumática.
3.
Granuloma piógeno.
4.
Quemadura química.
5.
GUNA.
6.
Candidiasis.
Úceras solitarias y fisuras
1.
Úlcera traumática.
2.
Afta recurrente y herpes intraoral recurrente.
3.
Úlceras de infecciones odontogénicas.
4.
Úlceras exudativas pseudomembranosas.
5.
Mucositis generalizada y Enf. vesiculoampollosas:
-Behçet.
-Liquen erosivo.
-Eritema multiforme.
ContinúaÆ
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Patología de la mucosa oral.
-Gingivoestomatitis herpética primaria.
-Estomatitis gangrenosa.
-Stevens-Johnson.
-Enfermedades vesiculoampollosas: penfigoide benigno de mucosas, liquen plano bulloso, enfermedad por arañazo de gato, herpes zoster, pénfigo, enfermedad
mano-pie-boca.
6.
Carcinoma epidermoide.
7.
Sífilis.
Lesiones exofíticas
1.
Estructuras anatómicas: tejido amigdalino accesorio, papilas linguales, almohadillas grasas yugales,…
2.
Torus y exóstosis.
3.
Hiperplasia inflamatoria: fibroma, granuloma piógeno, épulis,…
4.
Mucocele y ránula.
5.
Hemangioma, linfangioma, variz.
6.
Papiloma, verruga.
7.
Carcinoma exofítico, verrucoso.
8.
Tumores salivales.
9.
Tumores mesenquimales benignos y malignos.
10.
Nevus y melanoma.
11.
Tumores metastásicos periféricos.
Lesiones pigmentadas intraorales
a)
Circunscritas
1.
Melanoplaquia.
2.
Varices.
3.
Tatuaje de amalgama.
4.
Petequia y equimosis, hematoma tardío.
5.
Hemangioma
6.
Mácula melánica oral.
7.
Mucocele, ránula.
8.
Quiste superficial
9.
Granuloma de células gigantes.
10.
Lengua negra vellosa.
11.
Linfangioma.
12.
Fibroma pigmentado.
13.
Melanoma.
14.
Nevus.
b)
Generalizadas
1.
Cianosis.
2.
Cloasma.
3.
Addison.
4.
Hemocromatosis.
Lesiones rojas solitarias
1.
Mácula y erosión eritematosa postraumática.
2.
Mácula purpúrica (estadio inicial).
3.
Lesión hiperplásica inflamatoria (estadio granulomatoso). .
continúaÆ
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Patología de la mucosa oral.
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Úlceras enrojecidas.
Celulitis.
Mácula eritematosa química o térmica.
Estomatitis nicotínica.
Eritroplasia, carcinoma in situ, carcinoma epidermoide macular rojizo.
Carcinoma epidermoide exofítico rojizo.
Candidiasis atrófica (estomatitis protésica, queilitis angular, candidiasis atrófica
aguda).
11.
Hemangioma macular y telangiectasia.
Lesiones rojas generalizadas y úlceras múltiples
1.
Aftosis recidivante y Behçet.
2.
Gingivoestomatitis herpética primaria.
3.
Liquen plano erosivo.
4.
Eritema multiforme.
5.
Candidiasis atrófica aguda.
6.
Penfigoide benigno de mucosas.
7.
Pénfigo.
8.
Gingivitis descamativa.
9.
Mucositis por radioterapia y quimioterapia.
10.
Xerostomía.
Lesiones rojas en la lengua
1.
Glositis migratoria (lengua geográfica).
2.
Glositis romboidal media
3.
Déficits nutricionales.
4.
Xerostomía.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
BIBLIOGRAFÍA
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