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Solicitud Seguro Agrícola
1.- Datos del solicitante
Razón Social de la Empresa
RUT
Denominación Comercial
Giro
Dirección Postal
Telefono
Dirección de Cobro
Celular
Correo Electrónico
Corredor
Datos de contacto técnico en caso de siniestro
Nombre
Apellido
Correo Electrónico
Celular
2.- Datos de los cultivos a asegurar
Cultivo a asegurar:
Variedad
Superficie
Suma a asegurar por ha
Ubicación del riesgo
(se debe indicar como mínimo el departamento)
3.- Cobertura solicitada (marque con una X la/s cobertura/s que correspondan).
Riesgo
Granizo + Incendio + Transporte
Resiembra por granizo
Resiembra por granizo
Resiembra por planchado
Resiembra por granizo + planchado
Resiembra por granizo + planchado
Daño por viento (Lote)
Daño por viento (Area)
Daño por heladas (Lote)
Daño por heladas (Area)
Solicita otra cobertura (indicar)
Observaciones
Seguros Agrícolas
4.- Ubicación del riesgo
Nombre de la chacra
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Firma del solicitante
___________________________
Aclaración de la firma
___________________________
CI:
Has
Latitud
Longitud