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DBT - FORMULARIO DE ALTA Y
ACTUALIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO
DATOS DEL BENEFICIARIO:
Apellido y Nombre:
DNI:
Nº beneficiario:
Sexo:
Teléfono:
MASC. /
FEM.
Edad:
Mail:
DIAGNÓSTICO:
Año de diagnóstico (indique el año en que le diagnosticaron la diabetes):
Tipo de Diabetes:
TIPO I
/
TIPO II
/
GESTACIONAL
LABORATORIO (ÚLTIMOS 12 MESES)
HBA1C (en % o en g/dl):
Fecha:
EN %:
/ EN g/dl:
Glucemia (en mg/dl):
HISTORIA CLÍNICA
Peso (en kg):
Talla (en mts.):
INDICAR CON UNA “X” LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA:
RETINOPATÍA
NEUROPATÍA
ANGOR Y/O INFARTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
NEFROPATÍA
PIE DBT
ACV
PATOLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICA
TRATAMIENTO
INDICAR CON UNA “X” Y EN CASO DE INDICAR QUE SI, COMPLETAR LA INFORMACIÓN SOLICITADA
(TILDE TODAS LAS OPCIONES QUE CORESPONDAN)
Insulina:
SI /
Nombre Genérico
NO
Unidades/día
Hipoglucemiante Oral:
SI /
HUMANA
GLARGINA
DEGLUDEC
GLUSILINA
LISPRO
DETEMIR
LISPRO +
LISPRO PROTAMINA
Nombre Genérico
NO
Incretina inyectable:
SI /
ASPARTATO
METFORMINA
GLIBENCLAMIDA
GLIPIZIDA
GLIMEPRIDA
GLICLAZIDA
Nombre Genérico
NO
SITAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA
TENELIGLIPTINA
SAXAGLIPTINA
EXENATIDA
LIRAGLUTIDA
LINAGLIPTINA
Automonitoreo:
SI /
NO
Nº controles (completar el Nº de controles por día o por semana)
POR DÍA
/
POR SEMANA
DATOS DEL PROFESIONAL
Apellido y Nombre:
Matrícula:
NACIONAL Nro.
/
PROVINCIAL Nro:
Email:
Teléfono:
Firma:
Sello:
Provincia: