DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS
Nombre del titular:
Póliza Nro:
Certificado:
Datos de los beneficiarios
Nombre y apellido
Nro documento
F. Nacimiento
Parentezco
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Firma:……………………………………….
Aclaración:…………………………………
DNI:…………………………………….
Teléfono:………………………………….
Enviar al Fax: (011) 4342-5939