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INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
SUBGERENCIA DE RECURSOS HUMANOS
DEPTO. DE COMPENSACIONES Y BENEFICIOS - ÁREA DE NÓMINAS
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE TRABAJO
DATOS GENERALES
Fecha de solicitud………………
Número de afiliación (completo)……
(Incluir dígito después del guión)
Fecha de ingreso a la Institución…..:
Número de empleado………………………..…...:
Nombre Completo……………………………….
Documento personal de identificación - DPI……..
Dirección actual de residencia (donde vive)………
Unidad Médica a la que asistirá…………………..
Fecha de asistencia……………
Dependencia donde labora (incluir Unidad)…………
Dirección actual donde trabaja…………………...:
ESPECIFICAR CON UNA "X" EL RIESGO POR EL CUAL SOLICITA EL CERTIFICADO
Enfermedad……………
Maternidad…………..
Accidente………………
_________________________
(Fecha del accidente)
MARCAR CON UNA "X" EL TIPO DE BENEFICIARIO PARA QUIEN SOLICITA CERTIFICADO
Esposa…
Hijo (a)…….
Afiliado (a)……
Nombre completo del beneficiario…...:
IMPORTANTE: Los certificados de trabajo del personal: Renglón 021 y 023, un alto porcentaje será elaborado físicamente, no electrónico. Llenar este
formulario sin omitir ninguna casilla, con letra clara, sin borrones y tachones.