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 Resumen de beneficios de Medicare
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
Región Western Slope





Rocky Mountain Basic Plan (Costo)
Plan Rocky Mountain Green (Costo)
Plan Rocky Mountain Thrifty (Costo)
Rocky Mountain Standard Plan (Costo)
Rocky Mountain Plus Plan (Costo)
RMHP es un plan de costo aprobado por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la renovación del contrato H0602_MC_SB_MC239_Spanish_10272016 Alternate Format
Plan médico:
$600
Plan médico:
Estos montos
pueden cambiar
en 2017.
En 2016:
 Parte A - $1.288
 Parte B - $166
Beneficios
complementarios
opcionales:
 No cubierto
No hay máximo
de bolsillo en este
plan
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D:
$78,40 por mes
 Visión:
$12 por mes
 Dental:
$20 por mes
Beneficios
complementarios
opcionales:
 No cubierto
$6.700 por
servicios que
reciba de
proveedores de la
red
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D: $350
 Visión:
Sin deducible
 Dental: $50
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Plan médico:
 $24 por mes
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Plan médico:
 $10 por mes
H0602_MC_SB_WS_Spanish_10272016 Alternate Format
Primas mensuales
del Plan
 Deberá seguir
pagando su prima
de la Parte B de
Medicare.
 Para obtener más
información sobre
los beneficios
complementarios
opcionales,
consult4e la
página 14
Deducibles anuales
del plan
 Los deducibles
son por año
calendario
 Para obtener más
información sobre
los servicios
sujetos a
deducible del plan
médico, consulte
la página 14
Costos máximos de
bolsillo (MOOP)
Para obtener más
información sobre
MOOP, consulte la
página 14
Primas y beneficios
$6.700 por servicios que
reciba de proveedores
de la red
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D: $350
 Visión:
Sin deducible
 Dental: $50
$6.700 por servicios que
reciba de proveedores
de la red
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D: $250
 Visión:
Sin deducible
 Dental: $50
Plan médico:
Sin deducible
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D:
$78,20 por mes
 Visión:
$12 por mes
 Dental:
$20 por mes
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D:
$78,30 por mes
 Visión:
$12 por mes
 Dental:
$20 por mes
Plan médico: $450
Plan médico:
 $80 por mes
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
Plan médico:
 $45 por mes
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
1 • rmhpMedicare.org
$4.500 por servicios que
reciba de proveedores
de la red
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D: $100
 Visión:
Sin deducible
 Dental: $50
Plan médico:
Sin deducible
Beneficios
complementarios
opcionales:
 Parte D:
$121,70 por mes
 Visión:
$12 por mes
 Dental:
$20 por mes
Plan médico:
 $175 por mes
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Rocky Mountain Health Plans (RMHP)
Vea las páginas 14 y 15 para la información adicional
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Atención preventiva
 Para obtener más
información sobre
servicios preventivos
cubiertos por
Medicare, consulte
la página 14
 El examen físico de
rutina no se aplica al
MOOP
Visitas al médicoP
No necesita
derivaciones
Atención para
pacientes internados
Para obtener más
información sobre los
Períodos de
beneficios y Días de
reserva de por vida,
consulte la página 14
Primas y beneficios
Cubierto por Medicare:
 No paga nada
Examen físico de rutina:
 No paga nada
Especialistas:
 Copago de $50 por
visita
Cubierto por Medicare:
 No paga nada
Examen físico de rutina:
 No paga nada
Especialistas:
 Copago de $55
por visita
Cubierto por
Medicare:
 No paga nada
Examen físico de
rutina:
 No paga nada
Examen físico de
rutina:
 No cubierto
Especialistas:
 Copago de $45 por
visita
Atención primaria:
 Copago de $20 por
visita
Días de reserva de por
vida:
 No paga nada
Días de reserva de por
Días de reserva
vida:
de por vida:
 $250 por día para los
días 1-7
 $350 por día
para los días 1-7
Atención primaria:
 Copago de $20 por
visita
Usted paga (por
internación):
 $250 por día para los
días 1-5
 Nada para los días 690
Después del deducible,
paga (por internación):
 $250 por día para los
días 1-7
 Nada para los días 890
Atención primaria:
 Copago de $25
por visita
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
2 • rmhpMedicare.org Examen físico de rutina:
 No paga nada
Cubierto por Medicare:
 No paga nada
Especialistas:
 Copago de $40 por
visita
Atención primaria:
 Copago de $15 por
visita
Días de reserva de por
vida:
 No paga nada
Usted paga $500 por
internación.
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Después del
deducible, paga
(por internación):
 $350 por día
para los días 1-7
 Nada para los
días 8-90
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Estos montos
pueden cambiar
en 2017. En 2016,
cada Período de
pago que pague:
 $1.288 de
deducible los
días 1-60
 $322 por día
para los días 6190
Días de reserva
de por vida:
 Usted paga
$644 de copago
por día
Después del
Deducible de la
Parte B, paga:
Atención primaria:
 Paga 20% del
costo
Especialistas:
 Paga 20% del
costo
Cubierto por
Medicare:
 No paga nada
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Servicios de
radiología de
diagnósticoP
Incluye resonancia
magnética,
tomografías PET,
tomografías
computarizadas,
ecografías y medicina
nuclear
Servicios de
urgencia
Atención de
emergencia
Primas y beneficios
Si es admitido en el
hospital dentro de
los 3 días por la
misma afección,
usted no paga
nada por la
atención de
urgencias.
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Si es admitido en el
hospital dentro de
los 3 días por la
misma afección,
usted no paga
nada por la
atención de
emergencias.
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Paga 20% del
costo
Usted paga $55
por visita a nivel
mundial.
Si es admitido en el
hospital dentro de
las 24 horas por la
misma afección,
usted no paga
nada por la
atención de
emergencias.
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Usted paga $75
por visita a nivel
mundial.
Resonancia
magnética/tomografía
PET/medicina nuclear:
 Copago de $200
Tomografía
computarizada/ecografía:
 Copago de $150
Resonancia
magnética/tomografía
PET/medicina nuclear:
 Copago de $150
Tomografía
computarizada/ecografía:
 Copago de $75
Usted paga $45 por
visita a nivel mundial.
3 • rmhpMedicare.org Resonancia
magnética/tomografía
PET/medicina nuclear:
 Copago de $150
Tomografía
computarizada/ecografía:
 Copago de $75
Usted paga $40 por
visita a nivel mundial.
Si es admitido en el
hospital dentro de las 24
horas por la misma
afección, usted no paga
nada por la atención de
emergencias.
Si es admitido en el
hospital dentro de las 24
horas por la misma
afección, usted no paga
nada por la atención de
emergencias.
Si es admitido en el
hospital dentro de las 24
horas por la misma
afección, usted no paga
nada por la atención de
emergencias.
Usted paga $50 por
visita a nivel mundial.
Usted paga $50 por
visita a nivel mundial.
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
Usted paga $65 por
visita a nivel mundial.
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
Usted paga $70 por
visita a nivel mundial.
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Exámenes de la
audición
 Servicios cubiertos
por Medicare
 Un examen de
audición de rutina
por año calendario
suministrado por la
red de audiología de
RMHP (no se aplica
al MOOP)
Audífonos
Dos audífonos por año
calendario
suministrados por la
red TruHearing (no se
aplica al MOOP)
Pruebas de
diagnóstico,
procedimientos,
cirugía o servicios
para pacientes
ambulatorios
Servicios de
laboratorioP
Radiografías
ambulatoriasP
Primas y beneficios
Sin cobertura
Rutina:
 No cubierto
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Cubierto por
Medicare:
 Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
No paga nada
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Sin cobertura
El copago incluye (por
audífono): 3 visitas de
seguimiento al médico,
48 pilas, garantía
extendida, prueba por 45
días
El copago incluye (por
audífono): 3 visitas de
seguimiento al médico,
48 pilas, garantía
extendida, prueba por 45
días
4 • rmhpMedicare.org Flyte 900:
Usted paga $899 por
audífono
Flyte 900:
Usted paga $899 por
audífono
Rutina:
 Copago de $15
Flyte 700:
Usted paga $599 por
audífono
Rutina:
 Copago de $20
Cubierto por Medicare:
 Atención primaria:
Copago de $15
 Especialistas:
Copago de $40
Usted paga $15 por
visita.
No paga nada
Paga $0 a $300 según el
servicio
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
Flyte 700:
Usted paga $599 por
audífono
Rutina:
 Copago de $20
Cubierto por Medicare:
 Atención primaria:
Copago de $20
 Especialistas:
Copago de $50
Cubierto por
Medicare:
 Atención
primaria:
Copago de $25
 Especialistas:
Copago de $55
Sin cobertura
Cubierto por Medicare:
 Atención primaria:
Copago de $20
 Especialistas:
Copago de $45
Usted paga $20 por
visita.
Usted paga $25
por visita.
Rutina:
 Copago de $25
Usted paga $20 por
visita.
No paga nada
No paga nada
Paga $0 a $400 según el
servicio
Paga $0 a $400 según el
servicio
Se pueden aplicar
deducibles
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
Se pueden aplicar
deducibles
No paga nada
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Para $0 al 25%
del costo según el
servicio
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Servicios dentalesP
Servicios cubiertos por
Medicare (no incluye
servicios relacionados
con atención,
tratamiento,
empastes, extracción
o reemplazo de
dientes)
Servicios
oftalmológicos
 Servicios cubiertos
por Medicare para el
diagnóstico y
tratamiento de
enfermedades y
afecciones de la
vista (incluso el
examen de
detección de
glaucoma anual)
 Un examen de la
visión de rutina por
año calendario
suministrado por la
red de RMHP (no se
aplica al MOOP)
Primas y beneficios
Rutina:
No cubierto
Cubierto por
Medicare:
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Examen de
detección de
glaucoma:
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Rutina:
 Copago de $25
Cubierto por
Medicare:
 Atención
primaria:
Copago de $25
 Especialistas:
Copago de $55
Examen de
detección de
glaucoma:
No paga nada
Se pueden aplicar
deducibles
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Usted paga $25 a
$2,450 o el 25%
del costo según el
servicio
Examen de detección de
glaucoma:
No paga nada
Cubierto por Medicare:
 Atención primaria:
Copago de $20
 Especialistas:
Copago de $45
Rutina:
 Copago de $20
Cubierto por Medicare:
 Atención primaria:
Copago de $20
 Especialistas:
Copago de $50
Rutina:
 Copago de $20
Paga $20 a $1,250
según el servicio
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
5 • rmhpMedicare.org Rutina:
 Copago de $15
Cubierto por Medicare:
 Atención primaria:
Copago de $15
 Especialistas:
Copago de $40
Examen de detección de
glaucoma:
No paga nada
Paga $15 a $500 según
el servicio
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
Examen de detección de
glaucoma:
No paga nada
Se pueden aplicar
deducibles
Paga $20 a $1,750
según el servicio
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Servicios de
rehabilitación
Incluye terapia de
fonoaudiología, física
y ocupacional
Atención de salud
mental para
pacientes
ambulatoriosP
Incluye visitas de
terapia
individual/grupal y
hospitalización parcial
Centro de enfermería
especializada (SNF)
RMHP cubre 100 días
en un SNF
Atención de salud
mental para
pacientes
internadosP
Para obtener más
información sobre
Períodos de
beneficios y Días de
reserva de por vida,
consulte la página 14
Primas y beneficios
Estos montos
pueden cambiar
en 2017. En 2016,
no paga nada los
días 1-20 y $161
por día para los
días 21-100
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Estos montos
pueden cambiar
en 2017. En 2016,
cada Período de
pago que pague:
 $1,288 de
deducible para
los días 1-60
 $322 por día
para los días 6190
Días de reserva
de por vida:
 Usted paga
$644 de copago
por día
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Usted paga (por
internación):
 $250 por día para los
días 1-5
 Nada para los días 690
Días de reserva de por
vida:
 No paga nada
 Usted paga $45 por
visita.
 Usted paga $45 por día
para la hospitalización
parcial
Después del deducible,
paga (por internación):
 $250 por día para los
días 1-7
 Nada para los días 890
Días de reserva de por
Días de reserva
vida:
de por vida:
 $250 por día para los
días 1-7
 $350 por día
para los días 1-7
 Usted paga $55
por visita.
 Usted paga $55
por día para la
hospitalización
parcial
Usted paga $20 por
visita.
Usted paga $25
por visita.
Usted paga $20 por
visita.
 No paga nada por los
días 1-20
 Paga $164,50 por día
para los días 21-100
 No paga nada
 No paga nada por los
por los días 1-20
días 1-20
 Paga $164,50
 Paga $164,50 por día
por día para los
para los días 21-100
días 21-100
 Usted paga $50 por
visita.
 Usted paga $50 por día
para la hospitalización
parcial
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
6 • rmhpMedicare.org Usted paga $15 por
visita.
 No paga nada por los
días 1-20
 Paga $95 por día para
los días 21-100
 Usted paga $40 por
visita.
 Usted paga $40 por día
para la hospitalización
parcial
Días de reserva de por
vida:
 No paga nada
Usted paga $500 por
internación.
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Después del
deducible, paga
(por internación):
 $350 por día
para los días 1-7
 Nada para los
días 8-90
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Transporte
Atención de los pies
(Podiatría)
Exámenes y
tratamiento de pies si
tiene daño de un
nervio relacionado con
diabetes o si cumple
ciertas condiciones
Suministros/equipos
médicosP
Incluye el equipo
médico duradero
(DME), oxígeno,
suministros médicos
descartables, prótesis
y suministros para
diabetes (suministros
de control,
calzado/plantillas
terapéuticas para
diabéticos)
Programa de
actividad física
Incluye la membresía
básica anual en un
centro de actividad
física participante o (2)
kits de gimnasia en el
hogar, y herramientas,
boletines informativos,
AmbulanciaP
Primas y beneficios
No cubierto
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Sin cobertura
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Suministros para
diabetes:
 Paga 20% del
costo
No cubierto
DME, oxígeno,
prótesis,
suministros
médicos
descartables:
 Después del
Deducible, paga
el 20% del costo
El deducible se
aplica a transporte
de ambulancia no
de emergencia
Sin cobertura
Usted paga $55
por visita.
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Usted paga $250
por viaje.
No cubierto
Suministros para
diabetes:
 Paga 20% del costo
DME, oxígeno, prótesis,
suministros médicos
descartables:
 Después del
Deducible, paga el
20% del costo
Sin cobertura
Usted paga $50 por
visita.
El deducible se aplica a
transporte de ambulancia
no de emergencia
Usted paga $250 por
viaje.
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Membresía en un centro
de actividad física:
 Paga $75 por año
calendario
7 • rmhpMedicare.org Membresía en un centro
de actividad física:
 Paga $75 por año
calendario
Suministros para
diabetes:
 Paga 20% del costo
Suministros para
diabetes:
 Paga 20% del costo
No paga nada por las
herramientas, boletín
informativo y clases en el
hogar en Internet
DME, oxígeno, prótesis,
suministros médicos
descartables:
 Paga 20% del costo
DME, oxígeno, prótesis,
suministros médicos
descartables:
 Paga 20% del costo
No paga nada por las
herramientas, boletín
informativo y clases en el
hogar en Internet
Sin cobertura
Usted paga $40 por
visita.
Usted paga $100 por
viaje.
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
Sin cobertura
Usted paga $45 por
visita.
Usted paga $200 por
viaje.
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
Medicamentos de la
Parte B de Medicare
Medicamentos de
quimioterapia/otros
medicamentos de la
Parte B
clases en el hogar en
Internet (no se aplica
al MOOP)
Primas y beneficios
Después del
Deducible de la
Parte B, paga el
20% del costo
Rocky Mountain
Basic Plan
(Costo)
Paga 20% del
costo
Rocky Mountain
Green Plan
(Costo)
Paga 20% del costo
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
O
(2) kits de actividad física
en el hogar:
 Paga $10 por año
calendario
Paga 20% del costo
Rocky Mountain
Standard Plan (Costo)
8 • rmhpMedicare.org O
(2) kits de actividad física
en el hogar:
 Paga $10 por año
calendario
Paga 20% del costo
Rocky Mountain Plus
Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
$20 por mes
$50 por año
calendario
Paga 30% del costo
No cubierto
No cubierto
Rocky Mountain
Green Plan (Costo)
No cubierto
Rocky Mountain
Basic Plan (Costo)
Paga 30% del costo
$50 por año
calendario
$20 por mes
Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo)
Paga 30% del costo
$50 por año
calendario
Rocky Mountain
Standard Plan
(Costo)
$20 por mes
Paga 30% del costo
$50 por año
calendario
$20 por mes
Rocky Mountain
Plus Plan (Costo)
January 1, 2017-December 31, 2017
No cubierto
Después del
Después del
Después del
Después del
deducible dental:
deducible dental:
deducible dental:
deducible dental:
 Paga el 50% del
 Paga el 50% del
 Paga el 50% del
 Paga el 50% del
costo por las
costo por las
costo por las
costo por las
extracciones
extracciones
extracciones
extracciones
simples,
simples,
simples,
simples,
radiografías,
radiografías,
radiografías,
radiografías,
tratamiento paliativo
tratamiento paliativo
tratamiento paliativo
tratamiento paliativo
y empastes
y empastes
y empastes
y empastes
 Paga el 70% del
 Paga el 70% del
 Paga el 70% del
 Paga el 70% del
costo por servicios
costo por servicios
costo por servicios
costo por servicios
de endodoncia y
de endodoncia y
de endodoncia y
de endodoncia y
periodontales
periodontales
periodontales
periodontales
1
Debe utilizar proveedores de Delta Dental. Las coronas no tienen cobertura. El costo compartido no se aplica al MOOP.
9 • rmhpMedicare.org Primas mensuales del
Plan dental
Además, debe seguir
pagando su prima del
plan médico de RMHP y
la prima de la Parte B
de Medicare
Deducible del plan
dental
Los deducibles son por
año calendario
Servicios preventivos
Exámenes orales,
profilaxis
 (2 limpiezas/limpiezas
periodontales por año)
 Tratamiento con flúor
(aprobado para
adultos con
condiciones
específicas)
Servicios básicos y
superiores
 Extracciones simples,
radiografías,
tratamiento paliativo,
empastes
 Servicios de
endodoncia y
periodontales
Primas y beneficios
PAQUETE 1: SERVICIOS DENTALES1
BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Rocky Mountain
Basic Plan (Costo) Rocky Mountain
Green Plan (Costo) Rocky Mountain
Thrifty Plan (Costo) $12 por mes
$12 por mes Primas mensuales del No cubierto Plan de la visión
Además, debe seguir
pagando su prima del
plan médico de RMHP y
la prima de la Parte B
de Medicare Sin cobertura Sin deducible
Sin deducible Deducible del plan de
la visión Sin cobertura No paga nada
No paga nada Examen ocular anual Sin cobertura No paga nada
No paga nada Lentes
Un par de lentes
Univisión, bifocales
revestidos o trifocales
revestidos por año No cubierto $130 de asignación
$130 de asignación
Armazones o lentes
por año calendario por año calendario de contacto
Un par de armazones O
lentes de contacto por
año (no ambos) 2
Debe utilizar proveedores de VSP. El costo compartido no se aplica al MOOP.
Primas y beneficios PAQUETE 2: SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS2
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Sin deducible
No paga nada
No paga nada
$130 de asignación
por año calendario Sin deducible
No paga nada
No paga nada
$130 de asignación
por año calendario 10 • rmhpMedicare.org $12 por mes
Rocky Mountain
Standard Plan
(Costo)
$12 por mes
Rocky Mountain
Plus Plan (Costo) January 1, 2017-December 31, 2017
January 1, 2017-December 31, 2017
Rocky Mountain
Basic Plan (Costo)
Sin cobertura
Rocky Mountain
Green Plan+Rx (Costo)
$78,40 por mes
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx (Costo)
$78,30 por mes
Nivel 1 y Nivel 2
Niveles 3, 4 y 5
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin deducible
$350 por año
calendario
Sin deducible
$350 por año
calendario
FASE 1: DEDUCIBLE DEL PLAN DE LA PARTE D
• Usted comienza en la Fase 2 para los niveles 1 & 2
• Usted se queda en la Fase 1 hasta pagar el deducible anual para los niveles 3-5
 Consulte la Fase 2 a continuación para ver las descripciones de los Niveles.
 El costo compartido varía según el nivel, tipo de farmacia y fase en la que se encuentre
INFORMACIÓN SOBRE COSTOS COMPARTIDOS Y NIVELES DE MEDICAMENTOS:
Prima del plan de la
Parte D mensual
Además, debe seguir
pagando su prima del
plan médico de RMHP y
la prima de la Parte B
de Medicare
Primas y beneficios
Sin deducible
$250 por año
calendario
11 • rmhpMedicare.org Sin deducible
$100 por año
calendario
Rocky Mountain
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx (Costo)
Plus Plan+Rx (Costo)
$78,20 por mes
$121,70 por mes
MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (Parte D)
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
January 1, 2017-December 31, 2017
Rocky Mountain
Basic Plan (Costo)
Rocky Mountain
Green Plan+Rx (Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx (Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx (Costo)
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Nivel 1 (genéricos
preferidos)
Nivel 2 (genéricos)
Nivel 3 (de marca
preferidos)
Nivel 4 (de marca no
preferidos)
Nivel 5
(Especializados)
 Suministro de 1
mes:
Copago de $7
 Suministro de 3
meses:
Copago de $21
 Suministro de 1
mes:
Copago de $20
 Suministro de 3
meses:
Copago de $60
 Suministro de 1
mes:
Copago de $45
 Suministro de 3
meses:
Copago de $135
 Suministro de 1
mes:
Copago de $90
 Suministro de 3
meses:
Copago de $270
 Suministro de 1
mes:
26% del costo
 Suministro de 3
meses:
No disponible
 Suministro de 1
mes:
Copago de $3
 Suministro de 3
meses:
Copago de $9
 Suministro de 1
mes:
Copago de $20
 Suministro de 3
meses:
Copago de $60
 Suministro de 1
mes:
Copago de $45
 Suministro de 3
meses:
Copago de $135
 Suministro de 1
mes:
Copago de $90
 Suministro de 3
meses:
Copago de $270
 Suministro de 1
mes:
26% del costo
 Suministro de 3
meses:
No disponible
 Suministro de 1
mes:
Copago de $3
 Suministro de 3
meses:
Copago de $9
 Suministro de 1
mes:
Copago de $20
 Suministro de 3
meses:
Copago de $60
 Suministro de 1
mes:
Copago de $45
 Suministro de 3
meses:
Copago de $135
 Suministro de 1
mes:
Copago de $90
 Suministro de 3
meses:
Copago de $270
 Suministro de 1
mes:
28% del costo
 Suministro de 3
meses:
No disponible
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
12 • rmhpMedicare.org  Suministro de 1
mes:
Copago de $3
 Suministro de 3
meses:
Copago de $9
 Suministro de 1
mes:
Copago de $20
 Suministro de 3
meses:
Copago de $60
 Suministro de 1
mes:
Copago de $40
 Suministro de 3
meses:
Copago de $120
 Suministro de 1
mes:
Copago de $90
 Suministro de 3
meses:
Copago de $270
 Suministro de 1
mes:
31% del costo
 Suministro de 3
meses:
No disponible
FASE 2: COBERTURA INICIAL
 Paga lo siguiente hasta que los costos totales de medicamentos anuales lleguen a $3.700 (total pagado por usted y RMHP)
 Puede surtir sus recetas en farmacias minoristas de la red o en farmacias de RMHP con pedido por correo
 Si vive en un centro de atención médica a largo plazo (LTC) paga lo mismo que en una farmacia minorista
Primas y beneficios
MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (Parte D)
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
January 1, 2017-December 31, 2017
Rocky Mountain
Basic Plan (Costo)
Rocky Mountain
Green Plan+Rx (Costo)
Rocky Mountain
Thrifty Plan+Rx (Costo)
Rocky Mountain
Standard Plan+Rx (Costo)
Rocky Mountain
Plus Plan+Rx (Costo)
No cubierto
Sin cobertura
Nivel 2
Niveles 3, 4 y 5
Después de que
ingresa a la brecha de
cobertura, paga el
40% del costo del
plan por
medicamentos de
marca cubiertos y el
51% del costo del
plan para
medicamentos
genéricos cubiertos
hasta que el total de
los costos llegue a
$4.950
Después de que
ingresa a la brecha de
cobertura, paga el
40% del costo del
plan por
medicamentos de
marca cubiertos y el
51% del costo del
plan para
medicamentos
genéricos cubiertos
hasta que el total de
los costos llegue a
$4.950
Después de que
ingresa a la brecha de
cobertura, paga el
40% del costo del
plan por
medicamentos de
marca cubiertos y el
51% del costo del
plan para
medicamentos
genéricos cubiertos
hasta que el total de
los costos llegue a
$4.950
 Suministro de 1
mes:
Copago de $3
 Suministro de 3
meses:
Copago de $9
 Suministro de 1
mes:
Copago de $20
 Suministro de 3
meses:
Copago de $60
Después de que
ingrese a la brecha de
cobertura, paga el
40% del costo del
plan por
medicamentos de
marca cubiertos hasta
que el costo total
llegue a $4.950
13 • rmhpMedicare.org Fase 4: Catastrófico
• Usted paga el monto máximo entre el 5% del costo o copago de $3,30 por medicamentos genéricos/$8,25 de copago para todos los otros
medicamentos
Sin cobertura
Nivel 1
Fase 3: Brecha de la cobertura
• La Fase 3 comienza después de que el costo total anual del medicamento (total pagado por usted y por RMHP) llegue a $3.700
Primas y beneficios
MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (Parte D)
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
January 1, 2017-December 31, 2017








Examen de aneurisma aórtico abdominal
Asesoría y examen de detección por abuso de
alcohol
Mediciones de la masa ósea (densidad ósea)
Terapia y exámenes de detección de enfermedad
cardiovascular
Examen de detección de cáncer cervical y vaginal
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
Examen para la detección de la depresión
Exámenes de detección de diabetes y capacitación
para autocontrol







Pruebas de glaucoma
Prueba de detección de hepatitis C
Examen del VIH.
Examen de detección de cáncer de
pulmón
Mamografías (de detección)
Servicios de terapia nutricional
Exámenes para la obesidad y
asesoramiento







14 • rmhpMedicare.org Examen para detectar cáncer de próstata
Exámenes de audición, vista y físicos de
rutina
Asesoramiento/examen de detección de
enfermedades de transmisión sexual
Vacunas: Gripe, hepatitis B y neumococo
Asesoramiento para dejar de fumar
tabaco
Visita inicial de “Bienvenida a Medicare”
Visita anual de “Bienestar” Atención preventiva – Original Medicare y RMHP cubren muchos servicios preventivos. Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por
Medicare durante el año de contrato también estarán cubiertos. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener información sobre criterios y limitaciones
específicos sobre servicios preventivos. Los servicios preventivos con cobertura incluyen:
Autorización previa – Aprobación previa para obtener servicios. Los servicios que pueden requerir autorización previa están indicados con una P. Para
obtener más información, contacte a nuestro Servicio al cliente al 888-282-1420 (TTY disque 711).
Proveedores fuera de la red– Puede usar proveedores de Medicare que no pertenecen a la red de RMHP. Excepto en caso de atención de emergencias
o urgencias, o atención con autorización previa, tendrá que pagar el costo compartido de Original Medicare.
Beneficios complementarios opcionales - RMHP ofrece los paquetes de la vista, dental, y de la Parte D opcionales. Debe pagar una prima adicional
por mes para estos beneficios. La inscripción en estos paquetes de beneficios es voluntaria.
Máximo de bolsillo del plan médico (MOOP) – Lo máximo que paga por servicios cubiertos por Medicare durante un año calendario. El costo
compartido pagado para servicios fuera de la red (a menos que tuvieran autorización previa) y los beneficios complementarios (como medicamentos
recetados para pacientes ambulatorios, exámenes físicos anuales, exámenes de audición y vista de rutina y planes de la visión y dentales opcionales) no
cuentan en el MOOP.
Deducible del plan médico – El deducible del plan médico se aplica a ciertos servicios incluidos, entre otros, estadías en hospital/SNF, algunos servicios
hospitalarios para pacientes ambulatorios, DME, prótesis, suministros médicos descartables, oxígeno, terapia de radiación, terapias de rehabilitación
(fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, cardíaca, pulmonar) y lentes de contacto/anteojos cubiertos por Medicare.
Días de reserva de por vida - RMHP cubre 60 “días de reserva de por vida.” Son días “adicionales” que cubrimos si su estadía en el hospital dura más
de 90 días. Una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital para pacientes internados se limitará a 90 días.
Beneficio de ausencia extendida – RMHP ofrece un programa de ausencia extendida complementario, que permite que siga inscrito en nuestro plan
cuando esté fuera de nuestra área de servicios por un período de seis meses como máximo (dentro de Estados Unidos). Si recibe autorización previa de
RMHP para servicios de rutina cubiertos por Medicare mientras está fuera del área, los servicios estarían cubiertos por los beneficios del plan y usted
debería pagar los deducibles/copagos/coseguros definidos por su plan.
Período de beneficios – Un período de beneficios comienza el día en que lo internan como paciente internado y finaliza cuando no reciba atención para
pacientes internados (o atención especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si usted ingresa al hospital (o centro de enfermería especializada)
después de que haya terminado un período de beneficio, comienza un nuevo período. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios.
INFORMACIÓN ADICIONAL 2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
January 1, 2017-December 31, 2017
15 • rmhpMedicare.org El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor llame a la línea de Atención a Clientes, al 888-282-1420 (TTY marque 711).
Horario de 8am - 8pm, 7 días a la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero; y de 8am - 8pm, de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. El
departamento de Servicio al Cliente ofrece servicios de interpretación gratuitos para aquellas personas que no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service at 888-282-1420(TTY dial 711). Hours are 8am - 8pm, 7
days/week, Oct.1–Feb.14, and 8am - 8pm, M-F, Feb.15–Sept.30.Customer Service has free language interpreter services available for non-English
speakers.
Deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.
Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, primas y copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Por favor, comuníquese con el plan para más información.
RMHP es un plan de costo aprobado por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la renovación del contrato
Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más en
nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, puede que pague menos. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de
Original Medicare, consulte su manual “Medicare & You” actual. Visualícelo en línea en http://www.medicare.gov o reciba una copia si llama por teléfono a
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY, favor de llamar al 1-877-486-2048.
Puede acceder a una copia del formulario de RMHP (lista de medicamentos) en línea en www.rmhpMedicare.org o llamando a Servicio al Cliente.
RMHP tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a nuestra red, RMHP tal vez no pague
los servicios. Puede acceder a una copia del directorio de farmacias/proveedores de RMHP en línea en www.rmhpMedicare.org o llamando a Servicio al
Cliente.
Para inscribirse en RMHP, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare (o tener la Parte A y la B de Medicare) y vivir en nuestra área de servicios.
Nuestra área de servicios incluye estos condados en Colorado: Alamosa, Archuleta, Chaffee, Conejos, Costilla, Delta, Dolores, Eagle, Garfield, Grand,
Gunnison, Hinsdale, Jackson, La Plata, Lake, Mesa, Mineral, Moffat, Montezuma, Montrose, Ouray, Pitkin, Rio Blanco, Rio Grande, Routt, Saguache, San
Juan, San Miguel, and Summit.
La información de beneficios suministrada es el resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No indica todos los servicios que cubrimos o las
limitaciones o exclusiones. Para tener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de cobertura en línea, en
www.rmhpMedicare.org o llame a Servicio al Cliente.
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL RESUMEN DE BENEFICIOS DE RMHP
2017 RESUMEN DE BENEFICIOS-REGIÓN WESTERN SLOPE
Aviso de No Discriminación Rocky Mountain Health Plans (RMHP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables
y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. RMHP no
excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad,
edad, discapacidad o sexo.
RMHP toma medidas razonables para asegurar el acceso significativo y se proporciona a tiempo y
de forma gratuita una comunicación eficaz:

Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que
se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
 Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
 Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos).

Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el
inglés, como los siguientes:
 Intérpretes capacitados.
 Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el RMHP Member Concerns Coordinator at
800-346-4643, 970-243-7050, or TTY 970-248-5019, 800-704-6370, Relay 711.
Si considera que RMHP no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos
de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la
siguiente persona: RMHP EEO Officer at 800-346-4643, 970-244-7760, ext. 7883, or TTY 970-2485019, 800-704-6370, Relay 711; or [email protected]. Puede presentar el reclamo en persona o
por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el RMHP EEO Officer
está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles
ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human
Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través
de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,
o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a
continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW.,
Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
RMHP es un Plan de costos aprobada por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la
renovación del contrato.
H0602_MC_1557Notice_Spanish_10072016 Alternate Format
Multi-Idioma Insertar English
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of
charge, are available to you. Call 1-800-346-4643 (TTY: 711).
Spanish
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de
asistencia lingüística. Llame al 1-800-346-4643 (TTY: 711).
Vietnamese
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí
dành cho bạn. Gọi số 1-800-346-4643 (TTY: 711).
Chinese
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電
1-800-346-4643 (TTY: 711)。
Korean
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수
있습니다. 1-800-346-4643 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.
Russian
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны
бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-346-4643 (телетайп: 711).
Amharic
ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡
ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-346-4643 (መስማት ለተሳናቸው: 711).
Arabic
‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اذكر اللغة‬:‫ملحوظة‬
.(711 :‫ )رقم ھاتف الصم والبكم‬-4643-346-800-1
German
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos
sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer:
1-800-346-4643 (TTY: 711).
French
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous
sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-346-4643 (ATS : 711).
Nepali
यान िदनुहोस ्: तपाइर्ंले नेपाली बो नुहु छ भने तपाइर्ंको िनि त भाषा सहायता सेवाह
िनःशु क पमा उपल ध छ । फोन गनुह
र् ोस ् 1-800-346-4643 (िटिटवाइ: 711) ।
Tagalog
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga
serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa
1-800-346-4643 (TTY: 711).
Japanese
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。
1-800-346-4643（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。
Cushite/Oromo
XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii,
kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-346-4643 (TTY: 711).
Persian
‫ با‬.‫ تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد‬،‫ اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد‬:‫توجه‬
.‫ تماس بگيريد‬1-800-346-4643 (TTY: 711)
Ibo/Igbo
Ige nti: O buru na asu Ibo asusu, enyemaka diri gi site na call
1-800-346-4643 (TTY: 711).
Kru-Bassa
Dè ɖɛ nìà kɛ dyéɖé gbo: Ɔ jǔ ké m̀ [Ɓàsɔ́ɔ̀-wùɖù-po-nyɔ̀] jǔ ní, nìí, à wuɖu kà
kò ɖò po-poɔ̀ ɓɛ́ìn m̀ gbo kpáa. Ɖá 1-800-346-4643 (TTY: 711)
Yoruba
AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe
ero ibanisoro yi 1-800-346-4643 (TTY: 711).
H0602_MC_MLIS_Spanish_10072016 Alternate Format
Servicio de Atención al Cliente de RMHP
HOURS���������������������� De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de Mountain, los 7 días de la semana, del 1
de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de
septiembre y
LLAMADAS����������������� 888-282-1420 / 970-244-7912
El servicio de atención al cliente también cuenta con servicios gratuitos de
interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY���������������������������� Marque 711 para acceder a Relay Colorado
Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con
dificultades auditivas o del habla.
EMAIL������������������������ [email protected]
FAX���������������������������� 970-244-7880
SITIO WEB����������������� www.rmhpMedicare.org
CORREO POSTAL�������� Rocky Mountain Health Plans
Attn: Customer Service
PO Box 10600
Grand Junction, CO 81502-5600
H0602_MC_MC191-S_01292016 Alternate Format
MC191-S-R01/29/16þ