1. No category


Diagnóstico de EPOC (por criterios espirométricos) en un
paciente que se expuso a un agente laboral orgánico o
inorgánico, durante un tiempo prolongado, siendo éste causa
única o concomitante de la enfermedad.

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable,
caracterizada por una obstrucción persistente al flujo de aire,
usualmente progresiva y asociada a una respuesta
inflamatoria pulmonar anómala a partículas o a gases
nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen
a incrementar la severidad de los paciente.
Gold 2014
¿La tenemos en cuenta?
5%?
10%?
15%?
¿Nos ayudan las guías?
Contaminación ambiental y exposición laboral:
La exposición a gases vapores o polvos orgánicos o
inorgánicos derivados de procesos industriales,
combustión de motores o calefacciones
constituyen un factor de riesgo para la
exacerbación de la EPOC. Menos conocido es su
papel en el desarrollo de la enfermedad.
Factores de riesgo:
Diversos estudios de cohortes de trabajadores han identificado
que la exposición ocupacional a diversos polvos, gases y humos
tóxicos se asocia a un mayor riesgo de EPOC, incluso después de
tener en cuenta los factores confusores, como el tabaco. Los
individuos con EPOC que están expuestos en su lugar de trabajo a
polvos minerales o de todo tipo, gases o humos presentan una
mayor gravedad de su EPOC que los que no tienen una exposición
profesional significativa. Estos hallazgos justifican la investigación
de la exposición profesional en todos los pacientes y la adopción
de medidas preventivas en el lugar de trabajo siempre que sea
posible.
Exposición a partículas:
Las exposiciones ocupacionales, incluyendo polvos orgánicos
agentes químicos y gases inorgánicos son un factor de riesgo
subestimado para EPOC.
El estudio sobre la población de Nhanes III, la fracción de EPOC
atribuible al trabajo es del 19,2% en general y el 31,1% entre
los no-fumadores. Estas estimaciones son consistente con un
comunicado publicado por la ATS que llegó a la conclusión que
la exposición laboral representa alrededor del 15 % de
cualquiera de los síntomas o deterioro funcional consistente
con el diagnóstico de EPOC.
Las exposiciones ocupacionales en las zonas menos reguladas
del mundo es probable sean mucho más alta que las
informadas en los estudios de Europa y América del Norte.
¿Hay evidencia?
Risk of COPD by Spirometry (FEV1/FVC <0.70) among 98 cases and 1652 Referents
Risk Group
OR (95% CI)
No smoking up to 10 pack-years and occupational
exposure (-)
1.0 (Referent)
No or minimal smoking. Occupational exposure (+)
2.0 (0.9-4.6)
Smoking >10 pack years. Occupational exposure (-) 3.7 (1.9-7.1)
Smoking and occupational exposure (+)
5.9 (2.9-12.0)
Blanc et al. J Occup Environ Med 2009 51:804-10
Cigarette/VGDF
Exposure
Subject
n (1183)
Probability COPD
Excess Prob.
Adjusted OR
Never/No
530
0.02
0
1.0 (REF)
Never/Yes
302
0.08
0.06
5.6 (2.6-12)
Low/No
248
0.07
0.05
4.0 (1.8-8.9)
Low/Yes
279
0.18
0.16
15.7 (7.6-32)
High/No
186
0.15
0.13
10.4 (4.9-22)
High/Yes
338
0.31
0.29
32 (16-64)
Low = 20 Pack-years or less; High=>20 Pack-years; VGDF=Vapors, Gas, Dust, or Fumes by Job
Exposure Matrix
Darby et al . Thorax 2012
Estimaciones de EPOC ocupacional
Occupational exposures, including organic and inorganic dusts and chemical
agents and fumes, are an underappreciated risk factor for COPD55-57. An
analysis of the large U.S. population-based NHANES III survey of almost 10,000
adults aged 30-75 years estimated the fraction of COPD attributable to work
was 19.2% overall, and 31.1% among never-smokers58. These estimates are
consistent with a statement published by the American Thoracic Society that
concluded that occupational exposures account for 10-20% of either symptoms
or functional impairment consistent with COPD59. The risk from occupational
exposures in less regulated areas of the world is likely to be much higher than
reported in studies from Europe and North America.
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF COPD (UPDATED 2016)

Cerca de 6% de personas con EPOC en Estados
Unidos no han fumado nunca.

IBERPOC estimó en 9,1% de 40 a 70 años. El 23%
eran no fumadores y los autores sugieren que
factores ambientales o profesionales habrían
podido influir en estos resultados.

En España, se estiman 855 casos anuales nuevos
de EPOC ocupacional.

American Thoracic Society (ATS) estima que
aproximadamente un 15% de la EPOC está
relacionada con el trabajo.
 Hay menos neumoconiosis, pero la EPOC
ha emergido como la más prevalente
enfermedad respiratoria ocupacional.
Registro Nacional de Epoc
REGISTRO NACIONAL DE EPOC (CASOS ASISTIDOS POR NEUMONOLOGOS). 2014-2015
Exposición laboral
No.
%
% valido
Total general
960
--
Información ocupacional
828
86,26
--
NO exposición
721
75,1
87,1
SI exposición
107
11,1
12,9
¡¡¡Dificultades en su identificación!!!
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Factores de confusión (gran prevalencia de tabaquismo).
Relación causa efecto no inmediata.
Inespecificidad en la presentación clínica.
La EPOC no tiene una subcategoría clínica que pueda
identificarse como ocupacional.
La dosis/respuesta ocupacional y la correlación temporal en el
desarrollo de la EPOC son complejas y difícil de precisar.
La obstrucción crónica al flujo aéreo, no mejora drásticamente
cuando se suspende la exposición.
Métodos para valorar la exposición poco definidos.

HC con sus signos, síntomas, antecedentes
ocupacionales y de tabaquismo y/o exposición a
humo de biomasa.

La caída del FEV1, mayor a la esperable, es lo que
hace sospechar EPOC en personas laboralmente
expuestas.

En fumadores es difícil distinguir la causa.

En asintomáticos, es importante realizar controles
espirométricos para detectar a tiempo la instalación
de la EPOC.

No son aceptados los métodos de diagnóstico que
se utilizan para el asma ocupacional.

Algunas enfermedades, con obstrucción de las vías
aéreas asociadas al trabajo, no se ajustan
completamente al término de EPOC. (Ej. Bisinosis)
Se puede aplicar a un paciente con diagnóstico de
EPOC por espirometría, con relación VEF1/CVF <
70% post BD, asociada a alguna de las diferentes
actividades laborales demostradas de ser factor de
riesgo de EPOC, sin antecedentes de tabaquismo.
Cuando este antecedente está presente, resulta
más compleja la determinación del origen.
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Diagnóstico de EPOC
Fuma o no fuma?
Genética?
Exposición a otro agente fuera de su trabajo? ¡No parar acá!
Historia ocupacional muy detallada de cada uno de los oficios
en el curso de la vida.
Anotar las sustancias a las cuales ha estado expuesto y la
dosis de contaminación en el oficio o en la empresa.
Investigar la relación con la exposición a las sustancias con la
EPOC.
En algunos casos, en que se desconoce cual fue la exposición
laboral, intentar realizar un estudio del puesto de trabajo.

Inórgánicos

Orgánicos
¡Mucha información sin evidencia!
¿¿¿¿En Argentina????
Principales fuentes de exposición en Argentina:
Fabricación de productos alimentarios excepto bebidas
Fabricación de productos metálicos exceptuando
maquinaria
Fabricación de textiles
Fabricación de otros productos minerales no metálicos
Construcción de material de transporte
Industria de la madera y productos de madera y de
corcho exc Construcción
Otras industrias manufactureras
Revisión sistemática
 Se encontraron 378 artículos
 68 artículos cumplieron los criterios de evidencia
 25 estudios tuvieron datos de espirometría para exposición laboral a agentes
orgánicos y en 22 para inorgánicos.
 15 estudios demostraron relación de EPOC con agentes inorgánicos.
 En 12 se demostró relación con agentes orgánicos.

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
Soldadores. Evidencia demostrada.
Carbón. (National Study of Coal Workers)
Coque. Aumenta con la carga y el tiempo de
exposición.
Trabajadores de asfalto. Muy relacionado (OR 2,8).
Sílice. Disminución del FEV1/CVF (sobre todo en
fumadores).
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
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
Trabajadores en túneles. Clara asociación.
Cadmio. Está muy relacionado con los años de
exposición y no tanto con la dosis.
Polvo de cemento (construcción). No hay asociación.
Trabajadores de cristales de algodón. Baja la
relación de FEV1/ CVF (podrían ser los colorantes
con metales pesados)
Trabajadores con blanqueadores. Relación causal
por los gases que se emanan.
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
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
Algodón (los más estudiados). Varios estudios
comprueban declinación anual del VEF1.
Lino. Relación demostrada con caída de VEF1.
Yute (embalaje de papel). Caída de 57 ml/año del
VEF1.
Agricultores: Trabajadores de ganadería tienen más
riesgo de EPOC que cosechadores. Los expuestos a
polvos orgánicos tienen más posibilidades de EPOC.
Trabajadores de grano. Bajan el VEF1 22.4 ml/a (OR
of 3.09).
Trabajadores de madera. Hay relación y estaría
dada por las partículas residuales que se respiran.
 Trabajadores del papel. Relación muy evidente
con caída de VEF1 significativa.
 Trabajadores del caucho. Estudios contradictorios.
Hay un solo trabajo donde en un análisis de
regresión multiple se demostró relación.

Vapores, como el producido por la combustión
del diesel.
 El uso de biomasa como combustible para la
actividad agrícola
 Sustancias de menos de 5 micras
 El residuo de la fabricación de ladrillos o del
procesamiento de la madera fresca en la
industria maderera.
 La inhalación de polvo de canteras de piedra

 Manejo general de la EPOC
-Seguir guías comunes.
 Manejo laboral
-Suspender la exposición.
-Equipo de protección.
-Modificaciones en los procesos industriales y
-Mejora de la ventilación del área de trabajo.
-Cambio en las prácticas de trabajo.
-Reubicación laboral.
EPOC OCUPACIONAL
Concluyendo…
1- La exposición laboral es una causa relevante de EPOC.
2- Cuando a un paciente se le efectúa el diagnóstico de EPOC,
tener en cuenta el antecedente laboral (aún cuando sea
tabaquista).
3- Es muy importante conocer cuales son los trabajos donde se
puede enfermar de EPOC.
4- El diagnóstico de EPOC laboral se basa en la espirometría con
obstrucción, luego de BD, en personas laboralmente
expuestas a agentes conocidos.
5- En trabajadores expuestos es fundamental hacer controles
espirométricos y, al observar descenso del VEF1 o del
Tifenau, recomendar apartarlo de ese trabajo.
¡MUCHAS GRACIAS!